Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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Sra. Directora:
Las rabdomiólisis por estatinas representan entre 1 y 3 casos por 100.000 pacientes/año [1].
En la práctica clínica es bien conocida la importancia de la insuficiencia hepática o interacciones medicamentosas a la hora de prescribir estatinas. Menos conocido es que la variabilidad interindividual, polimorfismos genéticos a nivel de CYP3A4, CYP2C9 y SLCO1B1 (gen codificador del OATP1B1), puede afectar a la eficacia y seguridad de las mismas [2].
El polimorfismo c.521T > C (rs4149056) ha sido asociado con concentraciones plasmáticas elevadas de estatinas, incrementando el riesgo de miopatía [3].
Presentamos un caso de una paciente de 84 años con independencia funcional (índice de Barthel 100, índice de Lawton 8), sin deterioro cognitivo, hipertensa y hospitalizada por síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST con enfermedad de dos vasos, realizándose una intervención coronaria percutánea con implante de dos stents. Desde el alta sigue tratamiento con clopidogrel 75 mg, ácido acetilsalicílico 100 mg, pantoprazol 20 mg, ramipril 5 mg, bisoprolol 2,5 mg, zolpidem 10 mg y atorvastatina 80 mg. Ingresa a los 25 días por dolor incapacitante en el glúteo derecho con irradiación hacia la pierna homolateral. Recibió tratamiento, desde Atención Primaria, con betametasona intramuscular, gabapentina y oxicodona, a pesar de lo que se intensifica la sintomatología, imposibilitando la deambulación y limitando la bipedestación. En el estudio radiológico se descartaron fracturas agudas. En la analítica al ingreso destaca creatinina 1,32 mg/dl, aspartato-aminotransferasa 991 UI/l, alanina-aminotransferasa 477 UI/l y creatina-cinasa 28.290 UI/l. Se suspende la estatina, se inicia fluidoterapia, analgesia y se solicita una resonancia magnética (no realizada por desenlace). Tras 48 horas, presenta empeoramiento clínico con inestabilidad hemodinámica y dolor abdominal intenso, y se solicita una tomografía computarizada de abdomen, sin hallazgos concluyentes. Se realiza tratamiento intensivo en planta, con evolución desfavorable y fallecimiento.
Se determinó el polimorfismo genético expresando actividad normal para los CYP2C9/3A4 y UGT1A1 e intermedia para SLCO1B1 1A*/5, genotipo [V174A] (rs4149056).
Se evaluó la causalidad entre rabdomiólisis y atorvastatina aplicando el algoritmo de Naranjo, clasificando la reacción adversa como definitiva. Fue notificada al Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano.
Las características de la paciente que incrementan el riesgo de miopatía son: edad avanzada, sexo femenino, dosis elevada de estatina, prescripción de estatina lipófila (atorvastatina) [4] y el fenotipo metabolizador intermedio para SLCO1B1, cuya actividad metabolizadora, estimada en un 35% de la normal, se traduce en obtención de concentraciones plasmáticas superiores de atorvastatina.
De la medicación concomitante, ningún medicamento presenta riesgo de rabdomiólisis. Tras la revisión de las interacciones, existió independencia con respecto a genotipos SLCO1B1 c.521T> C, CYP2C9/3A4 y UGT1A1 para el resto de los medicamentos prescritos.
La eficacia de las estatinas tras un infarto de miocardio en mayores de 80 años ha mostrado resultados dispares. Se recomiendan si la expectativa de vida supera los 3 años, escasa comorbilidad, buena capacidad funcional y ausencia de trastorno cognitivo importante, vigilando la sintomatología de miopatía [5]. Son necesarios nuevos estudios para conocer si la valoración de fragilidad y ajuste de dosis de estatinas pueden reducir la morbimortalidad asociada al tratamiento en población anciana.
El camino a seguir con las estatinas es la individualización posológica, teniendo en cuenta la determinación de polimorfismos genéticos para identificar pacientes con riesgo de miopatía o rabdomiólisis y adecuar la posología de la estatina, seleccionar la estatina a prescribir según su metabolismo o desaconsejar su uso, según el fenotipo obtenido.
Dado el elevado número de pacientes tratados con estatinas a dosis intensivas, subyace estratificar en cuáles resultaría de mayor utilidad su determinación, pudiendo ser apropiado en pacientes con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular o historia de reacciones adversas a estatinas. De este modo, y mediante la colaboración multidisciplinar, podremos conseguir tratamientos más efectivos y seguros para nuestros pacientes.
Se obtuvo el consentimiento informado para la publicación de esta carta.
Referencias