Regulación Internacional

Me especializo en estudiar los fármacos antidepresivos para tratar la depresión, y cuando surgen estudios que cuestionan la eficacia de estos medicamentos se suele responder que los medicamentos claramente funcionan de forma significativa y consistente, ya que de lo contrario las agencias reguladoras de medicamentos no los habrían aprobado.

De hecho, con frecuencia, las agencias reguladoras de medicamentos aprueban productos a pesar de que los resultados de los ensayos clínicos son contradictorios [1], y dejan que se comercialicen medicamentos que no aportan beneficios clínicos tangibles a la mayoría de los pacientes.

1. Aprobación a pesar de que los ensayos ofrecen resultados contradictorios
   Las agencias reguladoras suelen aprobar los nuevos medicamentos psiquiátricos en base a los resultados positivos de dos ensayos controlados aleatorios positivos (a veces sólo uno). Un resultado positivo suele significar que el fármaco en investigación fue más eficaz que el placebo.

   Sin embargo, los organismos reguladores de medicamentos no exigen que un fármaco haya demostrado su eficacia en la mayoría de los ensayos. De hecho, un fármaco puede fracasar en la mayoría de los ensayos, pero si fue superior al placebo en al menos dos ensayos (ocasionalmente incluso uno), se le concederá la licencia.

   Es una estrategia controvertida que varios expertos consideran inadecuada y excesivamente permisiva [2]. Suponiendo que todos los ensayos estuvieran bien realizados y tuvieran la potencia adecuada, la tasa de ensayos con éxito transmite información importante sobre la fiabilidad de las estimaciones de eficacia.

   Si en la mayoría o en todos los ensayos el fármaco demostró ser eficaz, podemos estar mucho más seguros de que el efecto del tratamiento es sólido, generalizable y consistente en todas las poblaciones de pacientes, que si solo hubiera demostrado ser eficaz en una minoría de los ensayos.

   Lamentablemente, muchos fármacos antidepresivos no demostraron su eficacia en la mayoría de los ensayos que se entregaron a la FDA como parte de las solicitudes de comercialización.

   Entre otros, esto se aplica al citalopram (sólo 2 de 5 ensayos fueron positivos), la sertralina (1 de 5 ensayos fueron positivos) y la vilazodona (2 de 7 ensayos fueron positivos).

   Si cree que esto no es problemático, imagine el siguiente escenario. Un entrenador de fútbol selecciona a dos jugadores como lanzadores de penaltis porque han marcado un penalti en al menos dos partidos diferentes. Sin embargo, mientras que el jugador uno marcó sólo dos de siete penaltis en total, el jugador dos tuvo éxito en seis de seis intentos. Probablemente no sea necesario preguntarse qué jugador es el lanzador de penaltis más fiable, pero para determinarlo necesitamos conocer el porcentaje de éxito global de cada uno.

2. Aprobación de medicamentos que no aportan beneficios clínicos
   Cuando se dice que un ensayo es positivo significa que la diferencia entre el medicamento en investigación y el placebo fue estadísticamente significativa, pero esto no implica necesariamente que esta diferencia sea clínicamente significativa (prácticamente relevante).

   Los directores de la FDA han dejado claro que basan sus decisiones de aprobación de medicamentos en la importancia estadística de un resultado [3], y no en el tamaño (o la relevancia práctica) del efecto del tratamiento.

   Sin embargo, el efecto del tratamiento puede ser estadísticamente significativo, pero tan pequeño que no tenga ningún impacto perceptible en la salud del paciente.

   Como nos recuerdan constantemente los expertos en estadística [4], “un valor p, o significancia estadística, no mide el tamaño de un efecto o la importancia de un resultado”.

   Si tiene dificultades para entender la diferencia entre significancia estadística y clínica, imagine el siguiente escenario. En un ensayo clínico, una nueva píldora para adelgazar produjo una reducción estadísticamente significativa del peso corporal en comparación con un placebo. Sin embargo, las nuevas píldoras sólo ayudaron a los pacientes a perder 100 gramos de peso. Por lo tanto, aunque este efecto pueda ser estadísticamente significativo, no tiene relevancia práctica para los pacientes.

   Con respecto a los antidepresivos para tratar la depresión, se ha constatado sistemáticamente que el efecto medio del tratamiento (es decir, en todos los ensayos, la diferencia entre el fármaco y el placebo) es pequeño, de sólo unos 2 y 3 puntos, respectivamente, en las dos escalas de calificación de la depresión más utilizadas, la escala de calificación de la depresión de Hamilton (rango: 0 a 52 puntos) y la escala de calificación de la depresión de Montgomery-Asberg (rango: 0 a 60 puntos).

   Por lo tanto, el beneficio clínico es cuestionable y puede no alcanzar un efecto mínimo clínicamente importante para la mayoría de los pacientes con depresión.

   En resumen, la combinación de la aprobación de fármacos basada en una minoría de ensayos exitosos y la no exigencia de que los tratamientos hayan demostrado, además de un resultado estadísticamente significativo, al menos un efecto mínimamente importante desde el punto de vista clínico implica que las agencias reguladoras de medicamentos frecuentemente aprueban fármacos con un valor clínico incierto [5] que pueden no aportar ningún beneficio añadido a la mayoría de los pacientes.

Nota de Salud y Fármacos: Además de que no todos los medicamentos que aprueban las agencias reguladoras aportan beneficios, es muy probable que todos esos medicamentos tengan efectos indeseables e interacciones desconocidas. Los medicamentos se aprueban con pocos datos de seguridad, por lo que Salud y Fármacos respalda la recomendación de Public Citizen de no usar medicamentos que no hayan estado en el mercado durante al menos siete años.