Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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Se calcula que aproximadamente el 8% de los niños y adolescentes estadounidenses, de entre 2 y 17 años, han sido diagnosticados con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) [1]. De todos esos casos de TDAH, aproximadamente el 30% reciben tratamiento sólo con medicación, el 15% sólo con terapia conductual, el 32% con una combinación de ambos, y el 23% no recibe ningún tratamiento.
El número de opciones de tratamiento para el TDAH puede ser abrumador. Además, una revisión sistemática reciente de más de 300 estudios “encontró pruebas convincentes de sobrediagnóstico y sobretratamiento del TDAH en niños y adolescentes”[2]. En consecuencia, a continuación, resumimos el proceso de diagnóstico del TDAH y evaluamos las opciones terapéuticas disponibles para su manejo.
Un diagnóstico preciso
El TDAH (que no se puede diagnosticar a través de un análisis sanguíneo, una imagen cerebral o una prueba fisiológica [3]) se caracteriza por la persistencia de conductas de falta de atención e hiperactividad o impulsivas que interfieren con la capacidad del niño para funcionar o desarrollarse en múltiples entornos y escenarios [4]. Clínicos autorizados deben hacer el diagnóstico, idealmente deben incluir a un médico con amplia experiencia en el diagnóstico y tratamiento de jóvenes con TDAH.
Los criterios diagnósticos específicos para el TDAH incluyen [5]:
No dude en buscar una segunda opinión de otro especialista con experiencia en TDAH (puede ser un neurólogo infantil, un psiquiatra o un psicólogo).
Terapia conductual y entrenamiento en destrezas
Para tratar a los niños y adolescentes con TDAH se pueden utilizar tanto terapias farmacológicas como no farmacológicas, y el uso de una u otra o de ambas depende de la edad del niño [7].
Según la guía de práctica clínica de la Academia Americana de Pediatría (AAP) para el TDAH de octubre de 2019, las terapias psicosociales eficaces para este trastorno incluyen la terapia conductual y las intervenciones de entrenamiento en destrezas. Las terapias conductuales son aquellas que educan a los padres y maestros para ayudar a los niños a superar algunos de los comportamientos negativos asociados con el TDAH, como la interrupción, la agresión, la incapacidad para completar las tareas y el incumplimiento de las solicitudes [8]. La guía de la AAP afirma además que la mayoría de los estudios que comparan la terapia conductual con la medicación estimulante muestran que, aunque la medicación sea más eficaz a corto plazo, la eficacia de la terapia conductual es más persistente tras la interrupción del tratamiento, y los padres expresan más satisfacción con los efectos de la terapia conductual [9].
El entrenamiento en destrezas se imparte directamente a los niños y adolescentes con TDAH, e implica la práctica repetida y la retroalimentación sobre su rendimiento para ayudarlos a superar los déficits frecuentes relacionados con el TDAH, centrándose en áreas como la organización y la gestión del tiempo (por ejemplo, el uso de un planificador), así como el adestramiento en destrezas sociales. Según la guía de la AAP, la evidencia que se deriva de la investigación sobre la efectividad de estos entrenamientos está menos desarrollada que la existente para las intervenciones conductuales [10].
Tratamiento farmacológico del TDAH
Durante muchos años, los medicamentos más utilizados para tratar el TDAH han sido los estimulantes, y aproximadamente el 70-80% de los niños a los que se les prescriben dichos medicamentos experimentan una reducción de los síntomas [11]. Sin embargo, los estimulantes también tienen muchos efectos adversos, como la supresión del apetito, el dolor abdominal, la reducción del ritmo de crecimiento, los dolores de cabeza y las alteraciones del sueño [12]. Los efectos adversos, más raros pero graves, incluyen alucinaciones, otros síntomas psicóticos y un posible aumento del riesgo de suicidio [13,14,15,16]. Los tratamientos farmacológicos son especialmente inaceptables si el TDAH está mal diagnosticado o si no se han intentado las terapias conductuales.
Los estimulantes aprobados por la FDA para el tratamiento del TDAH incluyen el metilfenidato (Adhansia, Aptensio, Concerta, Cotempla, Daytrana, Jornay, Metadate, Methylin, Quillichew, Quillivant, Ritalin), dexmetilfenidato (Focalin), y diversas anfetaminas como la dextroanfetamina (Dexedrine), el sulfato de anfetamina (Evekeo), las sales de dextroanfetamina-anfetamina (Adderall, Mydayis) y la lisdexanfetamina (Vyvanse). Hemos designado el dexmetilfenidato y la lisdexanfetamina como No Usar y el resto como de Uso Limitado.
Los medicamentos estimulantes para el TDAH son sustancias controladas que tienen restricciones especiales cuando se prescriben porque pueden ser objeto de abuso o producir adicción. Cuando se utilizan estimulantes, los padres deben vigilar a sus hijos (especialmente a los adolescentes) para detectar signos de uso indebido y desviación, incluyendo la necesidad de comprarlos con más frecuencia y cambios negativos de comportamiento.
Los estimulantes aumentan la presión arterial y la frecuencia cardíaca, y pueden tener efectos peligrosos e incluso mortales para los niños y adultos que abusan de ellos, así como para los que los usan tal y como se les ha recetado pero tienen problemas cardíacos subyacentes [17,18,19]. Por ello, la Asociación Americana del Corazón recomienda que todos los niños se sometan a pruebas de detección de problemas cardíacos antes de iniciar el tratamiento con un estimulante y, mientras tomen estos medicamentos, reciban una evaluación de los efectos cardiovasculares adversos durante cada visita al médico [20].
La FDA ha aprobado cuatro medicamentos no estimulantes para tratar el TDAH: los inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina: atomoxetina (Strattera) y viloxazina (Qelbree), y los agonistas alfa-adrenérgicos clonidina (Kapvay) y guanfacina (Intuniv).
La viloxazina fue aprobada en 2021, por lo que la hemos designado como No Usar durante siete años [21]. La atomoxetina (designada como de Uso Limitado), la clonidina (designada como No Usar) y la guanfacina (designada como No Usar) tienen menor potencial de adicción que los estimulantes, pero son menos eficaces, están menos estudiados y tienen sus propios efectos adversos. La atomoxetina provoca somnolencia, náuseas, vómitos, disminución del apetito y elevación de la presión arterial, y lleva una advertencia de recuadro negro sobre pensamientos suicidas [22]. La clonidina y la guanfacina provocan somnolencia, presión arterial baja, disminución del ritmo cardíaco y desmayos, y pueden provocar una subida de la presión arterial peligrosamente alta si se suspende la medicación de forma brusca [23,24].
Terapias alternativas
Las investigaciones sugieren que el ejercicio regular mejora las medidas conductuales y cognitivas en los pacientes con TDAH [25].
Se han sugerido varias otras terapias alternativas para los niños con TDAH, pero ninguna ha demostrado ser segura y eficaz para esta condición. Algunas son menos preocupantes que otras, como el mindfulness (meditación) [26], que podría ser beneficioso o benigno para la mayoría de los niños.
Otros tratamientos alternativos, sin embargo, son más cuestionables. Por ejemplo, los suplementos de ácidos grasos poliinsaturados tienen pocos efectos adversos, pero su eficacia sobre los síntomas del TDAH es incierta [27]. Las megadosis de vitaminas y la quelación (que utiliza sustancias químicas para eliminar metales y minerales de la sangre) tampoco son eficaces y pueden ser perjudiciales [28].
Tratamiento para preescolares
Para los niños de 4 a 6 años, las edades más tempranas en las que se puede diagnosticar el TDAH, el pilar del tratamiento es la terapia conductual, no los fármacos [29]. Cuando la terapia conductual falla, la AAP recomienda el metilfenidato porque este fármaco ha sido mejor estudiado en niños de edad preescolar que otros fármacos para el TDAH [30]. Sin embargo, la evidencia sobre la eficacia de este fármaco en niños tan pequeños sigue siendo limitada, los efectos adversos son preocupantes y la FDA no ha aprobado este fármaco para este grupo de edad [31]. Por lo tanto, no recomendamos que los preescolares reciban medicamentos para tratar el TDAH.
TDAH en adultos jóvenes
Las investigaciones recientes indican que el 90% de los niños con TDAH siguen experimentando algunos síntomas en la edad adulta joven, una cifra notablemente superior a la estimada anteriormente [32]. Recientemente, estudios que combinan los resultados de ensayos clínicos aleatorios han demostrado que el tratamiento con estimulantes aporta beneficios limitados y de baja certeza a los adultos con TDAH y, además, pueden causarles daños [33]. Otros estudios que agrupan resultados de varios estudios mostraron que las intervenciones psicosociales tienen efectos favorables, especialmente la terapia cognitivo-conductual, para los adultos con TDAH [34].
Lo que puede hacer
Antes de iniciar el tratamiento asegúrese de que el diagnóstico de TDAH se ha hecho correctamente. Si está seguro de que su hijo tiene TDAH, trabaje con su médico para desarrollar un plan de tratamiento y siga ese plan, incluyendo primero la terapia conductual y si es necesario la medicación estimulante para los niños mayores. Si el tratamiento no tiene éxito, pida a su médico que reevalúe su diagnóstico y su plan de tratamiento, o trate de consultar con un especialista.
Referencias