Precauciones

Un estudio epidemiológico realizado en Corea del Sur ha demostrado que el uso reciente de benzodiacepinas se asocia a un riesgo aproximadamente 40% mayor de padecer glaucoma de ángulo cerrado.

El ángulo iridocorneal —localizado en la cámara anterior del ojo— es el lugar de drenaje del humor acuoso. Si se cierra completamente por cualquier motivo (por ejemplo, por el uso de anticolinérgicos o porque el cristalino es demasiado grande, etc.), la presión intraocular aumenta rápidamente, lo que suele provocar dolor ocular agudo, pérdida de la agudeza visual, náuseas y vómitos. Este episodio agudo se denomina “glaucoma agudo de ángulo cerrado” [1].

Es una emergencia médica que se debe tratar bajando la presión intraocular para aliviar el dolor y prevenir la ceguera [1-3]. Los casos de ángulo iridocorneal estrecho propenso a la obstrucción son más frecuentes en mujeres que en hombres, en los de origen asiático más que en los europeos, y en adultos mayores [1].

En 2020, un estudio que utilizó la base de datos de un seguro médico que cubre a toda la población de Corea del Sur investigó el posible vínculo entre la exposición a benzodiacepinas y la aparición del glaucoma agudo de ángulo cerrado [4].

¿Ataques más frecuentes con el uso de benzodiacepinas? Este fue un estudio de casos cruzado, es decir, en el que cada paciente actuó como su propio control. Incluyó a 6.709 adultos, mayores de 20 años, que habían recibido tratamiento por un primer ataque de glaucoma agudo de ángulo cerrado entre el 1 de enero de 2013 y el 31 de diciembre de 2016, y que habían recibido al menos una prescripción de una benzodiacepina algún tiempo antes [4]. El 61% de los pacientes tenían entre 65 y 84 años, y el 80% eran mujeres.

Las benzodiacepinas que se prescribieron con más frecuencia fueron el diazepam (aproximadamente 4.300 veces) y el alprazolam (aproximadamente 2.800 veces). Las prescripciones de benzodiacepinas se registraron durante los 30 días previos al primer ataque de glaucoma agudo de ángulo cerrado y durante los tres períodos de control de 30 días, el último de los cuales habría terminado al menos 30 días antes del período que culminó en un ataque de glaucoma agudo de ángulo cerrado. Casi todos los pacientes estaban tomando otros medicamentos que los ponían en riesgo de padecer glaucoma agudo de ángulo cerrado [2,4,5].

Tras ajustar por varios factores de confusión (en especial los tratamientos concomitantes, la edad y el sexo), se observó un aumento estadísticamente significativo del riesgo de padecer un primer ataque de glaucoma agudo de ángulo cerrado después de la exposición a una benzodiacepina, con un riesgo relativo (RR) estimado a partir de la razón de probabilidades de 1,4 (intervalo de confianza del 95% [IC95]: 1,3 a 1,5). La elección de la benzodiacepina o su semivida de eliminación plasmática no afectaron significativamente los resultados observados [4].

Otro estudio con resultados consistentes. Usando la misma base de datos, este equipo hizo un estudio de casos y controles con una población de pacientes de 60 años o mayores que cubrió el período entre 2002 y 2013. Solo un pequeño número de pacientes estaba tomando anticolinérgicos o simpaticomiméticos, con una frecuencia de exposición similar en ambos grupos [6]. Los resultados apoyan los del estudio anterior.

Nuestra revisión bibliográfica no identificó otros estudios epidemiológicos que analizaran la asociación entre el uso de benzodiacepinas y la aparición de glaucoma agudo de ángulo cerrado [4,6].

Estrechamiento del ángulo iridocorneal debido a la relajación del músculo de la pupila. Las benzodiacepinas son un grupo homogéneo en cuanto a su actividad farmacológica. Tienen propiedades sedantes, amnésicas, hipnóticas, ansiolíticas y relajantes musculares, y conllevan el riesgo de causar debilidad muscular con algunos síntomas que incluyen trastornos de la contracción muscular de la pupila y la micción [7].

Las benzodiacepinas tienen actividad gabaérgica. Los gabapentinoides, gabapentina y pregabalina, pueden provocar la dilatación de la pupila (midriasis) [8]. Se puede proponer que las benzodiacepinas, al actuar como relajantes musculares sobre el esfínter de la pupila, pueden provocar midriasis y así afectar el drenaje del humor acuoso en el ángulo iridocorneal [4].

Otros medicamentos midriáticos tienen el riesgo conocido de causar glaucoma agudo de ángulo cerrado, particularmente en las personas con un ángulo iridocorneal estrecho congénito. Estos medicamentos incluyen especialmente a los anticolinérgicos y los alfa simpaticomiméticos (por ejemplo, los antidepresivos como la venlafaxina, los vasoconstrictores como la pseudoefedrina, los anfetamínicos como el metilfenidato, y la adrenalina) [2]. La levodopa y el topiramato (un antiepiléptico) también pueden causar midriasis [5].

En la práctica, este tipo de estudio no puede demostrar una relación de causa-efecto. Sin embargo, estos datos justifican que se tomen precauciones. El glaucoma agudo de ángulo cerrado es una emergencia médica [2]. Su gravedad justifica evitar el uso de benzodiacepinas para tratar a pacientes con un historial de ataques agudos que no se hayan sometido a un procedimiento preventivo (por ejemplo, láser o quirúrgico) para tratar el ojo afectado. De manera más general, es recomendable evitar combinar medicamentos que tienen efectos midriáticos, sobre todo en los pacientes mayores de 60 años.