Precauciones

Hace unos tres años que el Dr. Joseph D’Orazio y sus colegas del Hospital Universitario Temple de Filadelfia observaron por primera vez algo distinto entre los consumidores de drogas inyectables que acudían al hospital.

Algunos pacientes con sobredosis respondían de forma diferente a la naloxona (Narcan), el tratamiento de rescate, y luego estaban las heridas, heridas graves que requerían un tratamiento exhaustivo y, a veces, la amputación.

No era algo que hubieran visto durante la actual crisis de los opiáceos.

Se enteraron de que cada vez era más frecuente que se añadiera un sedante veterinario llamado xilacina al fentanilo, el opioide predominante en la zona, para potenciar sus efectos y prolongar su efecto.

“Ahí es donde más lo estamos notando, con estas heridas realmente graves”, dijo D’Orazio a MedPage Today. “Hemos estado haciendo muchas más amputaciones en los últimos dos años por heridas necróticas realmente graves y miembros disfuncionales e infecciones que llegan hasta el hueso”.

Filadelfia ha sido señalada como el epicentro de la crisis de la xilacina, que ahora se extiende por todo el noreste y ha empezado a aparecer en ciudades de todo EE UU. El problema está apareciendo en los radares de los organismos reguladores. En los últimos meses, varias agencias federales, como la FDA, la Oficina de Política Nacional de Control de Drogas (Office of National Drug Control Policy -ONDCP) y el Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas (National Institute on Drug Abuse), han hecho declaraciones públicas sobre este creciente problema.

“La xilacina está empeorando la crisis de los opiáceos”, afirmó el doctor Andrew Kolodny, experto en política de opiáceos y medicina de la adicción de la Universidad Brandeis en Waltham (Massachusetts). “Es difícil imaginar que algo pueda empeorar aún más la crisis de los opioides. Pero esto realmente la está empeorando, tanto con un aumento de la mortalidad como del número de personas que se vuelven adictas, tanto a la xilacina como a los opioides.”

¿Qué es la xilacina?
Según la doctora Kelly Ramsey, jefa de los servicios médicos de la Oficina de Servicios y Apoyo a las Adictos del Estado de Nueva York, en Albany, la xilacina nunca se pensó para el consumo humano.

“En realidad, en los años sesenta una empresa farmacéutica lo estudió como posible tratamiento de la hipertensión en humanos, pero debido a la grave sedación del sistema nervioso central, se consideró que no era apropiada para uso humano… pero la FDA la aprobó como medicamento veterinario”, dijo en una entrevista telefónica Ramsey, miembro de la junta directiva de la Sociedad Americana de Medicina de las Adicciones, que hablaba en nombre propio. “Típicamente se utiliza como anestésico y sedante cuando se tiene que hacer algún procedimiento en animales grandes y pequeños”.

La xilacina es un agonista alfa-2 que sería más comparable a la dexmedetomidina (Precedex), un sedante utilizado en la unidad de cuidados intensivos dijo Lewis Nelson, un toxicólogo médico y jefe de medicina de emergencia en la facultad de medicina de Rutgers New Jersey en New Brunswick. Otro medicamento comparable es la clonidina (Catapres).

La xilacina se añade al fentanilo para que sus efectos duren más tiempo, según la doctora Chelsea Shover, de la Universidad de California en Los Ángeles, coautora de un artículo publicado en la revista Drug & Alcohol Dependence [1] sobre la expansión del uso de la xilacina en EE.UU.

“El fentanilo es muy fuerte, pero también es de acción muy corta”, dijo Shover a MedPage Today. “Si alguien tiene un trastorno por consumo de fentanilo, tiene que consumirlo con frecuencia para mantenerse bien. Eso es difícil con las drogas ilegales. Mucha gente en esa situación no tiene mucho dinero… así que, si aparece algo en el mercado que pueda prolongar el viaje, se genera demanda”.

No está claro exactamente cómo llegó la xilacina al mercado callejero de las drogas, pero Shover señala que los estudios etnográficos llamaron por primera vez la atención sobre este problema en Puerto Rico, a mediados de la década de 2000.

“Tenemos una importante población puertorriqueña aquí en Filadelfia”, sobre todo en el barrio de Kensington, donde el consumo de xilacina es frecuente, afirma D’Orazio. “Pero Filadelfia no es el único lugar que tiene personas que emigraron de Puerto Rico”.

Un alto funcionario de la administración Biden dijo a MedPage Today que el primer informe sobre la xilacina se produjo “a principios de la década de 2000″. … El aumento en EE UU, donde se utilizaba como adulterante del fentanilo, comenzó a mediados de la década de los 2010, con un incremento real en 2019”.

Un informe conjunto publicado en diciembre por la Administración para el Control de las Drogas (DEA) y el Departamento de Justicia [2] señaló que, según los hallazgos del sistema de laboratorios de la DEA entre 2020 y 2021, aunque el problema de la xilacina es más prominente en el noreste, “ha aumentado la identificación de casos que involucran a la xilacina en cada una de las cuatro regiones [noreste, sur, medio oeste y oeste]. El Sur registra el mayor aumento, con un incremento del 193% en los casos de xilacina, seguido del Oeste, con un aumento de casi el 112%”.

Lo que está claro es que la xilacina que circula por las calles no es ilícita. Es de calidad farmacéutica y se está desviando a usos ilícitos, según los médicos.

“No se trata de la producción clandestina de una droga”, dijo D’Orazio. “Se trata de un producto farmacéutico. Están encontrando botellas vacías de xilacina de calidad farmacéutica en las zonas de envasado, donde los traficantes están embolsando [las drogas].”

El narcan sigue funcionando
Uno de los problemas de la xilacina es que provoca una sedación profunda que “te deja inconsciente durante mucho tiempo”, explica Shover.

“Si estás en un lugar público, eres vulnerable a una agresión física o sexual o a un robo”, explica. “No eres consciente de lo que ocurre a tu alrededor y no eres capaz de protegerte”.

Estar desmayado durante horas también podría provocar otras afecciones, como trombosis venosa profunda o síndrome compartimental, dijo Ramsey.

La naloxona, el agente de reversión de sobredosis de opiáceos, puede parecer ineficaz en alguien que ha sufrido una sobredosis con fentanilo y xilacina en su organismo, pero en realidad no lo es, dijeron varias fuentes.

Cuando se intenta revertir la situación de estos pacientes con naloxona, “quedan muy somnolientos y muchos se consideran resistentes al Narcan, pero en realidad se trata de una sobredosis de polisustancias, ya que también consumen un sedante”, explica D’Orazio. “La xilacina no revierte con Narcan, por lo que siguen sedados”.

Aunque la xilacina no provoca depresión respiratoria, sí causa depresión del estado mental, lo que puede provocar una respuesta atenuada a la hipoxia que se produce en caso de sobredosis.

“Es como si tuvieras las vías respiratorias ocluidas”, dijo. “Es más o menos el mismo que sucedería con una sobredosis de benzodiacepinas”.

Para los que administran naloxona, eso significa que si la respiración vuelve, pero los pacientes no están despiertos, se deben colocar de lado en posición de recuperación.

En los hospitales, los médicos realizarán algunas maniobras en las vías respiratorias de estos pacientes, como colocarles la cabeza en la cama a 30 grados, mantener las vías respiratorias abiertas y controlar los niveles de oxígeno mediante un pulsioxímetro.

Sólo en raras ocasiones estos casos requieren intubación y ventilación, dijo D’Orazio.

También señaló que el perfil de abstinencia de la xilacina es distinto al de otros sedantes, como el alcohol o las benzodiacepinas. En lugar de efectos primarios como aumento de la frecuencia cardiaca, sudoración, confusión o convulsiones, el síndrome de abstinencia de la xilacina “se asocia principalmente a la ansiedad. La gente está muy inquieta e incómoda. Se sienten disfóricos, y es bastante difícil de manejar”, dijo D’Orazio.

“Reconocer que existe un síndrome de abstinencia a la xilacina es lo primero”, añadió.

Aunque aún no se ha desarrollado una estrategia de tratamiento óptima para la abstinencia de xilacina, para la desintoxicación D’Orazio suele recomendar el uso de benzodiacepinas.

Las heridas son mucho más graves
D’Orazio dijo que las heridas que él y sus colegas están observando con el consumo de xilacina son diferentes de todo lo que han presenciado con el consumo de drogas inyectables en el pasado.

“Siempre ha existido el riesgo de un absceso o celulitis que provoca una herida que tarda algún tiempo en sanar, pero esto es muy diferente”, dijo a MedPage Today. “Con la xilacina, las heridas son mucho más graves, mucho más profundas y mucho más difíciles de tratar”.

Afirmó que el número de amputaciones que se han realizado en su hospital durante los últimos dos años ha aumentado, porque no todas las heridas se pueden tratar con terapia de heridas.

No hay datos sobre el porcentaje de quienes consumen fentanilo adulterado con xilacina que desarrollan estas heridas graves, pero D’Orazio afirmó que “la mayoría de los pacientes tienen al menos algunas heridas en algún grado. Puede que no sean tan graves como para necesitar hospitalización, pero tienen algún grado de heridas”.

Sin embargo, los médicos no ven este tipo de heridas en personas que fuman o utilizan fentanilo por vía intranasal, dijo, por lo que no se sabe exactamente como la xilacina parece causar estas heridas.

“Se especula mucho con que sea citotóxica”, dijo D’Orazio, señalando que se necesita más investigación, ya que sólo existen estudios en animales. De hecho, hay algunos informes que indican que su uso repetido en animales provoca lesiones, “por lo que se solía recomendar que, si había que sedar a ese animal varias veces, no se utilizara xilacina de forma crónica”, dijo.

Nelson señaló, sin embargo, que hay mucha xilacina en el suministro de drogas en Nueva Jersey, pero que en ese estado no se ha observado tanto problema con las heridas graves. Filadelfia puede tener una mayor proporción de consumidores de drogas inyectables, dijo.

Es posible que la xilacina provoque heridas por su actividad vasoconstrictora, que reduce el flujo sanguíneo a la zona, según Nelson.

El miedo a un síndrome de abstinencia incontrolable también podría influir en la aparición de heridas, señaló D’Orazio. Dado que el síndrome de abstinencia es más difícil de tratar, la gente teme enfermar y evita acudir al hospital. Las heridas pueden ser más graves debido a ese retraso, señaló.

Uno de los efectos secundarios de las heridas es que la gente no puede ingresar en programas de rehabilitación, ya que muchos no aceptan casos médicos complejos, explicó D’Orazio. Las heridas también impiden el acceso a centros de desintoxicación por el mismo motivo.

“Realmente ha impedido el acceso a personas que quieren recuperarse”, afirmó.

Se necesita un mejor seguimiento
Es difícil saber con exactitud hasta qué punto se ha extendido el consumo de xilacina en EE UU, ya que no existe un seguimiento nacional del compuesto. El informe de la DEA señala que “actualmente no es posible realizar un recuento exhaustivo de las muertes por sobredosis con resultado positivo a la xilacina en EE UU, ya que no todas las jurisdicciones realizan de forma rutinaria análisis toxicológicos post mortem para detectar la presencia de xilacina. Los procedimientos de análisis pueden variar incluso dentro de un mismo estado. Además, actualmente no se incluye en los informes de los CDC de estadísticas nacionales de sobredosis mortales. Como resultado, es muy probable que la prevalencia de la xilacina esté ampliamente subestimada.”

“No forma parte de las encuestas sobre consumo de drogas”, afirma Shover. “No es una variable que se pueda extraer de los datos disponibles públicamente, como se puede hacer, por ejemplo, con la cocaína o la heroína”.

Los CDC no devolvieron a MedPage Today la solicitud de comentarios sobre el control de la xilacina. Sin embargo, la agencia ha publicado dos estudios sobre xilacina en su revista Morbidity and Mortality Weekly Report en los últimos años.

En 2021, la agencia analizó [3] datos del Sistema Estatal de Notificación de Sobredosis de Drogas No Intencionales en 38 estados y Washington, D.C. De las 45,676 muertes por sobredosis que ocurrieron en 2019, el 1,8% fueron positivas a la xilacina y en el 1,2% estuvo involucrada la xilacina. Los autores concluyeron que es probable que la detección de xilacina en las muertes por sobredosis esté subregistrada.

En abril de 2022, los investigadores informaron que en el condado de Cook, Illinois, hubo un total de 210 muertes asociadas a la xilacina entre enero de 2017 y octubre de 2021 [4], y las cifras fueron aumentando durante todo el período de estudio. Al igual que en el otro estudio, el fentanilo estuvo presente en la gran mayoría de las muertes relacionadas con la xilazina, descubrió el equipo.

Ramsey dijo que en 2021 más del 90% de las muestras de fentanilo de Filadelfia contenían xilacina. Nelson dijo que hace un año la cifra era del 30% en Nueva Jersey, y es probable que haya aumentado desde entonces. La ciudad de Nueva York anunció recientemente que casi el 20% de las muertes por sobredosis relacionadas con opioides también involucraron a la xilacina.

“Es difícil hacerse una idea de lo que está ocurriendo con la xilacina en EE.UU, ni siquiera para los últimos dos meses”, afirmó Shover.

El mes pasado la ONDCP debatió sobre la xilacina en una reunión de su comité sobre amenazas emergentes y en evolución. “Es fundamental evaluar continuamente los cambios en el mercado de drogas ilícitas para guiar nuestra estrategia hacia nuevas amenazas como la xilacina”, dijo el director de la ONDCP, el doctor Rahul Gupta, en un comunicado enviado por correo electrónico a MedPage Today. “Esto incluye la evaluación de los datos existentes sobre las tendencias y los patrones emergentes de uso, escuchar a la gente y a los expertos sobre el terreno, utilizando el proceso de amenazas emergentes esbozado por el Congreso en la ley SUPORT, y asegurar que la respuesta protege a la gente de EE UU.