Cuando los médicos y los pacientes toman decisiones sobre medicamentos, puede ser útil saber cuántos pacientes necesitan ser tratados para beneficiar a uno de ellos. Si usted es un paciente y su médico le recomienda una estatina para prevenir ataques cardíacos, es posible que le digan que previene un ataque cardíaco cuando 200 personas con un riesgo similar al suyo la toman durante cinco años.

Esto significa que el número necesario a tratar (NNT) para beneficiar a un paciente es 200. Si le proporcionan esta información, es posible que se niegue a tomar la estatina. Tal vez ya probó una estatina y desarrolló debilidad muscular y dolor muscular [1] que le impidió caminar 18 hoyos de golf, como me dijo una vez un golfista. O tal vez eres tan mayor que crees que esta precaución adicional es innecesaria.

En psiquiatría, el número necesario de personas que hay que tratar con un fármaco psiquiátrico para beneficiar a un paciente es en gran medida una ilusión. Hay varias razones para esto, pero la más importante es que, prácticamente en el caso de todos los medicamentos psiquiátricos y situaciones clínicas, más pacientes se ven perjudicados que los que se benefician.

Los daños y los beneficios rara vez se miden en la misma escala, pero cuando los pacientes en un ensayo controlado con placebo deciden si vale la pena continuar en el ensayo, emiten un juicio sobre si los beneficios que perciben superan los daños. Mi grupo de investigación hizo un análisis de este tipo basado en informes de estudios clínicos que habíamos obtenido de los reguladores de medicamentos. Descubrimos que un 12 % más de pacientes abandonaron una píldora para la depresión que un placebo (P < 0,00001) [2].

Esto significa que no puede haber un NNT para las pastillas para la depresión, solo un número necesario para causar daño (NND). Nuestro metaanálisis mostró que este número es de aproximadamente 25.

Los psiquiatras constantemente le dicen al mundo cuán efectivos son sus medicamentos al referirse a los NNT. Técnicamente, el NNT se calcula como el inverso de la diferencia de beneficios. Si, por ejemplo, el 60 % ha mejorado con el fármaco y el 50 % con el placebo, NNT = 1/(0,6-0,5) = 10. Pero eso es solo matemática. Los datos de los que se derivan tales NNT son muy defectuosos.

Estos son los principales problemas:

1. El NNT prácticamente siempre se deriva de ensayos en los que los pacientes ya estaban en tratamiento antes de ser aleatorizados al fármaco o al placebo. Esto significa que muchos de los que cambiaron de un fármaco anterior a un placebo experimentarán síntomas de abstinencia, que los psiquiatras interpretan erróneamente como síntomas de enfermedad. Por lo tanto, la receta infalible en la industria farmacéutica es que si daña a los pacientes en el grupo placebo, puede concluir que su medicamento funciona.

   Cuando los mejores psiquiatras del Reino Unido en 2014 intentaron convencer a sus lectores de que las pastillas para la depresión son muy eficaces, afirmaron [3] que tienen un efecto impresionante sobre la recurrencia, con un NNT de alrededor de tres para prevenir una recurrencia. Pero estos ensayos no evaluaron la recurrencia sino los síntomas de abstinencia en el grupo de placebo. Como solo se necesitan dos pacientes para obtener uno con síntomas de abstinencia [4] cuando se suspende un medicamento, no puede existir un NNT para prevenir la recurrencia, solo un NND, que es dos.

2. Como los fármacos psiquiátricos tienen efectos adversos notorios, el cegamiento en los ensayos controlados con placebo es inadecuado, lo que tiende a exagerar el beneficio medido, ya que esa valoración es muy subjetiva.
3. Con mucho, la mayoría de los ensayos son patrocinados por la industria, y el fraude y otras manipulaciones [5] de los datos son muy frecuentes. Por lo tanto, no podemos confiar en los informes de ensayos publicados. Esto quedó muy claro después de que uno de mis estudiantes de doctorado y yo en 2010 abriéramos los archivos [6] en la Agencia Europea de Medicamentos después de presentar una queja ante el Defensor del Pueblo Europeo. Utilizando los informes de los estudios clínicos de los reguladores, recientemente demostramos que la fluoxetina en menores es insegura e ineficaz [7], en marcado contraste con las afirmaciones en los informes de ensayos publicados.
4. El NNT solo tiene en cuenta a aquellos pacientes que han mejorado en cierta medida. Si un número similar de pacientes se ha deteriorado, no puede haber NNT, ya que no hay beneficio. Por lo tanto, un fármaco totalmente inútil, que solo hace que la condición después del tratamiento sea más variable, de modo que más pacientes mejoren y más pacientes empeoren que en el grupo placebo, parecerá efectivo según el NNT.
5. El NNT abre la puerta a un sesgo adicional. Si el límite elegido para la mejora no aporta el resultado deseado, se pueden probar otros límites hasta que los datos confiesen bajo tortura. Tales manipulaciones de datos durante el análisis estadístico, donde los resultados preespecificados y los métodos estadísticos se cambian después de que los empleados de la empresa hayan visto los datos, son muy frecuentes.

En psiquiatría, el NNT es tan engañoso que debería abandonarse por completo. En su lugar, podríamos usar NND. Dado que las pastillas para la depresión dañan la vida sexual de aproximadamente la mitad de los pacientes, el NND es solo dos. Así, al no utilizar pastillas para la depresión, conservaremos la vida sexual normal en uno de cada dos pacientes que no tratamos.

Esto lleva a la conclusión de que el NNT en psiquiatría, si es que se usa, no debería significar el número necesario a tratar sino el número a tratar para preservar el bienestar de un paciente.

El razonamiento que he esbozado anteriormente se aplica a todos los medicamentos psiquiátricos.