Farmacia y Dispensación

Establecer la profundidad con la que hay que sedar a los pacientes que están en la UCI sigue siendo complicado, pero varios estudios demuestran que los protocolos dirigidos por farmacéuticos pueden mejorar la gestión de estos casos difíciles, según dijeron los farmacéuticos de cuidados intensivos en el Midyear Clinical Meeting & Exhibition de la ASHP 2022.

Durante la última década ha ido surgiendo evidencia para demostrar que la sedación profunda en la UCI se asocia con peores resultados en comparación con la sedación superficial, dijo Jeremy DeGrado, PharmD, gerente de práctica de farmacia clínica en cuidados críticos en Brigham and Women’s Hospital, en Boston. Estos peores resultados incluyen un mayor tiempo hasta la extubación y menor supervivencia intrahospitalaria y a largo plazo (Crit Care 2015;19[1]:197; Am J Respir Crit Care Med 2012;186[8]:724-731; Intensive Care Med 2013;39:910-918; Crit Care Med 2018;46[3]:471-479).

Según un estudio reciente publicado en Critical Care, es frecuente que en la UCI se induzca una sedación profunda temprana, incluso en pacientes diagnosticados con covid-19. Los investigadores también observaron que los resultados favorecían la sedación ligera en lugar de la profunda, con más días sin ventilación, sin UCI y sin hospitalización y menor mortalidad (todos P<0,001). La odds ratio de mortalidad de los pacientes con sedación profunda fue de 3,49 en comparación con los que recibieron sedación ligera (86 frente a 12; 30,4% frente a 11,1%) (Crit Care 2022;26:179).

En base a los datos de los ensayos controlados aleatorizados, la sedación ligera se recomienda en las Guías de Práctica Clínica de 2018 de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos para la Prevención y el Manejo del Dolor, la Agitación/Sedación, el Delirio, la Inmovilidad y la Alteración del Sueño en Pacientes Adultos en la UCI (conocidas como las guías PADIS) (bit.ly/3BH66xX). Sin embargo, la aplicación generalizada de estrategias de sedación más ligeras se ha visto obstaculizada por las dificultades existentes en las UCI que tienen gran actividad y recursos limitados.

“Aunque sabemos que la sedación profunda tiene más probabilidades de producir malos resultados, en la práctica clínica ha sido difícil mantener a las personas en sedación ligera, sobre todo en las primeras fases de su estancia en la UCI”, dijo el Dr. DeGrado. “Se puede tener la percepción de que es más seguro que el paciente esté sedado más profundamente, sobre todo en las primeras fases, mientras dejamos que se asiente el problema que ocasionó su ingreso en la UCI, como sepsis, neumonía o traumatismo”.

Es fácil para los clínicos centrarse en otras tareas y darse cuenta después de varios días de que el paciente todavía está en sedación moderada o profunda, dijo, “cuando en teoría estás tratando de hacer la transición hacia la atención dirigida por objetivos.”

Las guías PADIS de 2018 sugieren que, en adultos intubados críticamente enfermos, se pueden utilizar protocolos de interrupción diaria de sedantes y sedación dirigida protocolizada por enfermería para alcanzar y mantener un nivel ligero de sedación. “Pero incluso si se hacen cosas como interrumpir la sedación y combinarlo con una prueba de respiración espontánea, en muchas instituciones eso [sólo] se hace una vez al día”, dijo el Dr. DeGrado. “Los hospitales titulan los vasopresores hasta el objetivo constantemente, pero con la sedación hacemos titulaciones mucho menos frecuentes y a menudo dejamos que [los pacientes] se queden en el mismo nivel hasta que volvemos a analizarlo oficialmente”.

Reconoció que los pacientes ligeramente sedados pueden ser difíciles de tratar en la UCI. “Los pacientes que están más sedados no intentan quitarse los tubos y las vías”, dijo el Dr. DeGrado. Aunque los cuidadores pueden utilizar estrategias no farmacológicas para ayudar a calmar y orientar a los pacientes, no siempre están disponibles. “Históricamente hemos recurrido a cuidadores para compartir la responsabilidad y minimizar la carga que supone, porque sabemos que es bastante laborioso”, dijo el Dr. DeGrado, “pero no tenemos tanto acceso como nos gustaría”.

Los ponentes describieron varias estrategias para optimizar la gestión de la sedación durante la sesión de la ASHP.

El Dr. DeGrado hizo hincapié en que las prescripciones de medicación deben ser muy claras en cuanto a la titulación de la sedación, y éstas se deben cambiar según sea necesario. “Al hacer las rondas, siempre revisamos una lista de comprobación de seguridad para ver si el paciente es apto para despertarse espontáneamente o para hacer una prueba de respiración espontánea”, dijo. “Si el paciente está sometido a un modo de ventilación realmente invasivo con grandes necesidades de ventilación, quizá no sea el candidato adecuado. Por otro lado, si un paciente está hipotenso e inestable, puede ser porque está muy sedado”.

Combinar el fármaco adecuado con el paciente adecuado
Según Benjamin Hohlfelder, PharmD, especialista clínico en farmacia de cuidados críticos de la Clínica Cleveland, es esencial seleccionar los sedantes adecuados para cada paciente en estado crítico. Entre los sedantes de uso habitual en la UCI se encuentran la dexmedetomidina, el lorazepam, el midazolam y el propofol. Las guías PADIS recomiendan el uso de propofol o dexmedetomidina en los pacientes críticos con ventilación mecánica. Múltiples estudios indican que el uso de benzodiacepinas para sedar a este grupo puede aumentar la probabilidad de coma, la duración de la ventilación mecánica y la prevalencia de delirio en momentos concretos, aunque no se ha demostrado que aumenten la duración global de la estancia en la UCI ni la incidencia de delirio, dijo el Dr. Hohlfelder (JAMA 2007;298[22]:2644-2653; 2009;301[5]:489-499; 2012;307[11]:1151-1160).

Además, alcanzar el nivel objetivo de sedación puede ser más difícil con las benzodiacepinas en comparación con otros agentes. “No se ha demostrado que el uso de un agente sedante específico tenga un impacto consistente en los resultados clínicos en comparación con otros sedantes”, dijo el Dr. Hohlfelder. “Los resultados clínicos están más ligados a la capacidad de lograr una sedación ligera, siempre que sea posible”.

Los protocolos de UCI dirigidos por farmacéuticos pueden mejorar la optimización de la sedación, señaló. Un estudio de 2018 encontró que un paquete de mejoras a la calidad que contenía preguntas sobre si la sedación podría detenerse o adaptarse, aplicado por farmacéuticos de cuidados críticos, redujo la duración de la ventilación mecánica (1,2 días), la duración de la estadía en la UCI (1,4 días) y la estadía hospitalaria (3,7 días) (Crit Care Med 2018;46[2]:199-207). Otro estudio publicado en 2020 mostró que las rondas de sedación dirigidas por farmacéuticos fomentaron el uso de bolos intermitentes y evitaron el uso de infusiones continuas para la sedación. Esto condujo finalmente a una reducción del tiempo de ventilación mecánica (93 frente a 117 horas; P=0,044) y de la estancia en la UCI (6,4 frente a 8,6 días; P=0,047) (Crit Care Med 2020;48[1]:460).

“Tenemos que hacer todo lo posible por optimizar las farmacoterapias específicas para cada paciente y, al mismo tiempo, siempre que podamos, rodearlas de una infraestructura de mejores prácticas: menos infusiones continuas, más ensayos sobre el despertar espontáneo, más rotación de opioides y agentes adyuvantes, como antipsicóticos”, dijo el Dr. DeGrado.

El Dr. DeGrado es asesor de Pfizer. El Dr. Hohlfelder no comunicó ninguna información financiera relevante.