Medicamentos a Evitar

• Para facilitar la elección de una atención de gran calidad y para prevenir que el paciente sufra daños desproporcionados, Prescrire ha publicado su actualización anual de medicamentos a evitar.
• Prescrire evalúa el balance riesgo-beneficio de un medicamento para tratar un problema clínico específico a través de un procedimiento riguroso que se basa en una búsqueda bibliográfica sistemática reproducible y datos sobre resultados relevantes para los pacientes; se prioriza la evidencia de gran calidad, se compara con el tratamiento de referencia (si lo hay) y se evalúan los efectos adversos del medicamento (los conocidos, los que se pueden esperar y los que se sospechan).
• Nuestra revisión de medicamentos a evitar de 2024 incluye a todos los que fueron analizados por Prescrire entre 2010 y 2023 y que están autorizados en la UE o en Francia. Consiste en 105 medicamentos que son más perjudiciales que beneficiosos para todas las indicaciones para las que fueron aprobados.
• En la mayoría de los casos, cuando parece que un tratamiento farmacológico es el mejor tratamiento disponible, existen otros con un balance riesgo-beneficio más favorable. Y, en algunos casos, lo mejor es evitar el uso de un medicamento.
• Incluso cuando se han agotado todas las opciones para tratar a un paciente gravemente enfermo, no se justifica exponerlos a medicamentos con efectos adversos graves cuando no se ha demostrado que mejoren los resultados clínicos. En ocasiones, es aceptable probarlos en ensayos clínicos, siempre que los pacientes entiendan bien que hay incertidumbre sobre su balance riesgo-beneficio y conozcan los objetivos del ensayo clínico; esta información se debe comunicar de forma que el paciente la entienda. Cuando los pacientes deciden no participar en un ensayo clínico, se debe ofrecer un tratamiento sintomático y de apoyo apropiado, para ayudarlos a sobreponerse a la falta de tratamientos farmacológicos eficaces que pudieran mejorar su pronóstico o su calidad de vida.

Esta es la duodécima revisión anual consecutiva de Prescrire de medicamentos a evitar [1,2]. En ella, se identifican medicamentos que son más perjudiciales que beneficiosos y se proporcionan las referencias pertinentes. El objetivo es facilitar la elección de tratamientos de gran calidad y prevenir que se dañe a los pacientes o se los exponga a riesgos desproporcionados. Los medicamentos incluidos en la lista (en algunos casos, solo una de sus formas farmacéuticas o una dosis específica) no se deberían usar para ninguna de las indicaciones para las que fueron autorizadas en Francia o en la UE.

Una metodología confiable, rigurosa e independiente
¿Qué fuentes de datos y qué metodología utilizamos para evaluar el balance riesgo-beneficio de un medicamento?

Nuestra revisión de medicamentos a evitar de 2024 se basa en los medicamentos y las indicaciones que analizamos en nuestra edición en francés entre 2010 y 2023. Algunos fueron analizados por primera vez, mientras que otros fueron reevaluados tras obtener nuevos datos sobre su eficacia o sus efectos adversos.

Uno de los objetivos principales de nuestras publicaciones es proporcionar a los profesionales de la salud (y, por tanto, a sus pacientes) la información clara, independiente, confiable y actualizada que necesitan, libre de conflictos de interés y de presión comercial o empresarial.

La estructura de Prescrire garantiza la calidad de la información que ofrece a sus suscriptores. El equipo editorial cuenta con un conjunto amplio de profesionales de la salud que trabajan en diferentes sectores, sin conflictos de interés. También convocamos a una gran red de revisores externos (especialistas en áreas relevantes y en metodología, y médicos que son representativos de nuestros lectores), y durante cada paso del proceso editorial, los artículos pasan por múltiples controles de calidad y de verificación de la información. Nuestro proceso editorial es colectivo, tal como se representa al firmar los artículos con “©Prescrire”.

Además, Prescrire se empeña en mantener su independencia. Nos financiamos únicamente con nuestros suscriptores: no incluimos publicidad ni recibimos subvenciones o subsidios de ningún tipo; tampoco tenemos accionistas. Ninguna empresa, organización profesional, empresa de seguros médicos, agencia gubernamental o autoridad de salud tiene influencia financiera (o de otro tipo) sobre el contenido de nuestras publicaciones.

Comparación con los tratamientos de referencia. El balance riesgo-beneficio de un medicamento y la elección del tratamiento se deben reevaluar continuamente, a medida que emergen nuevos datos sobre su eficacia o sus efectos adversos.

Algunos medicamentos son beneficiosos para algunos problemas y ofrecen ventajas sobre otros tratamientos disponibles, mientras que otros son más perjudiciales que beneficiosos y no se deberían utilizar bajo ninguna circunstancia [3].

Prescrire evalúa los medicamentos y sus indicaciones basándose en una revisión bibliográfica sistemática y reproducible, y en el análisis colectivo de los datos obtenidos por el equipo editorial usando un procedimiento establecido:

• se priorizan los datos de eficacia para dar más importancia a los estudios que se sustentan en evidencia sólida, es decir, los ensayos clínicos aleatorizados, de doble ciego y controlados;
• el medicamento se compara con el tratamiento de referencia (puede no ser un medicamento), si existe alguno, después de haber determinado cuidadosamente cuál es el mejor comparador;
• se analizan los resultados que utilizan los criterios de valoración clínica más relevantes para los pacientes y no los criterios intermedios o subrogados, como los valores de las pruebas de laboratorio, que no tienen una correlación demostrada con la mejora de la calidad de vida del paciente [4,5].

Análisis cuidadoso de los efectos adversos. Los efectos adversos de un medicamento pueden ser más difíciles de analizar, ya que no se documentan con tanto detalle como la eficacia. Esta discrepancia se debe tomar en cuenta cuando se determina el balance riesgo-beneficio de un medicamento.

El perfil de efectos adversos de cada medicamento se evalúa analizando las señales de seguridad que emergieron durante los ensayos clínicos y los estudios de farmacotoxicología en animales, y considerando su afiliación farmacológica.

Cuando se aprueba un nuevo medicamento, aún existe incertidumbre. Puede ser que, durante los ensayos clínicos, se hayan pasado por alto algunos efectos adversos raros graves, que pueden emerger después de que un número mayor de pacientes lo use durante varios años [3].

Datos empíricos y experiencia personal: mayor riesgo de sesgo. La evaluación empírica del balance riesgo-beneficio de un medicamento, basado en la experiencia personal, puede servir como guía para investigar más, pero está sujeta a mucho sesgo, lo que reduce enormemente la calidad de la evidencia que aportan sus hallazgos [3,4]. Por ejemplo, puede ser difícil atribuir un resultado específico a un medicamento en particular, ya que se deben tomar en cuenta otros factores, incluyendo la evolución habitual de la enfermedad, el efecto placebo, el efecto de otro medicamento que el paciente quizá no haya mencionado, o un cambio en la dieta o el estilo de vida. De la misma manera, un médico que observa una mejoría en algunos pacientes no puede saber cuántos de los que recibieron el mismo tratamiento empeoraron [3].

La mejor manera de minimizar el sesgo subjetivo causado por las evaluaciones no comparativas que se obtienen simplemente observando a un número reducido de pacientes es priorizar los datos experimentales obtenidos de los pacientes que hayan aceptado participar en ensayos clínicos, en especial si son aleatorizados, de doble ciego y usan el tratamiento de referencia como comparador [3,4].

Enfermedades graves para las que no hay un tratamiento eficaz: se debería informar a los pacientes sobre las consecuencias de las intervenciones. Al enfrentarse a una enfermedad grave para la cual no existe un tratamiento eficaz, algunos pacientes prefieren no seguir ningún tratamiento, mientras que otros están dispuestos a probar cualquier medicamento que ofrezca una mínima posibilidad de obtener alivio, aunque sea temporal, a pesar del riesgo de padecer efectos adversos graves.

Pero los pacientes que se encuentran en esta situación no deben ser tratados como conejillos de indias. Los “ensayos” de medicamentos pertenecen al ámbito de la investigación clínica formal y ejecutada apropiadamente, no al cuidado de la salud. Por supuesto, es útil inscribir a pacientes en ensayos clínicos, siempre que estén al tanto de los riesgos conocidos o previsibles, y de que los posibles beneficios son inciertos. Y los resultados de estos ensayos clínicos se deben publicar en detalle (ya sean positivos, negativos o no concluyentes) para avanzar el conocimiento médico.

Sin embargo, siempre se les debe explicar a los pacientes que se pueden negar a participar en ensayos clínicos o a recibir un tratamiento de “última oportunidad” con un balance riesgo-beneficio incierto. Se les debe asegurar que estas opciones son genuinas y que, si las rechazan, continuarán recibiendo el mejor tratamiento disponible. Aunque el cuidado paliativo, la atención y el tratamiento sintomático no pueden curar o detener el progreso de la enfermedad subyacente, son elementos útiles para el cuidado del paciente.

Si bien los medicamentos que están siendo evaluados en ensayos clínicos tienen un balance riesgo-beneficio bastante incierto, los medicamentos que se usan habitualmente deben tener un balance riesgo-beneficio favorable. Por el interés de todos, se deberían otorgar permisos de comercialización a los medicamentos que han demostrado ser efectivos al compararlos con el tratamiento de referencia y que tienen un perfil de efectos adversos aceptable en el contexto correspondiente, ya que, en general, una vez que se ha otorgado un permiso de comercialización se recopila poco o nada de información adicional sobre su eficacia [3].

105 medicamentos autorizados que son más peligrosos que beneficiosos
A comienzos de 2024, 105 de los medicamentos analizados por Prescrire entre 2010 y 2023 —que están autorizados en Francia o en la UE— son más peligrosos que beneficiosos para todas las indicaciones autorizadas (a).

Aparecen en la lista según el área terapéutica en la que se usan, y después en orden alfabético según su denominación común internacional (DCI).

Los 105 medicamentos incluyen:

• principios activos con efectos adversos que, dado el problema que tratan, son desproporcionados con relación a los beneficios que ofrecen;
• medicamentos antiguos que fueron reemplazados por algunos nuevos con mejor balance riesgo-beneficio;
• medicamentos recientes con un balance riesgo-beneficio menos favorable que otras opciones existentes;
• medicamentos que no tienen una eficacia probada más allá de su efecto placebo, pero que conllevan un riesgo de efectos adversos particularmente graves.

Se explican las razones principales por las que se considera que estos medicamentos tienen un balance riesgo-beneficio desfavorable, junto con una o más referencias de Prescrire donde los suscriptores pueden encontrar más detalles, y las referencias externas en las que se basó nuestro análisis. Cuando existen mejores opciones, se mencionan brevemente, así como los problemas (graves o no) para los que no existe un tratamiento adecuado.

Cardiología

• No se ha demostrado que el aliskiren, un antihipertensivo inhibidor de la renina, prevenga los episodios cardiovasculares. Además, un ensayo clínico con pacientes diabéticos demostró que el aliskiren se asoció a un aumento de episodios cardiovasculares e insuficiencia renal (Prescrire Int n° 106, 129, 166, 184; Rev Prescrire n° 349). Es mejor elegir alguno de los muchos antihipertensivos reconocidos, como un diurético tiazídico o un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA).
• El bezafibrato, el ciprofibrato y el fenofibrato son medicamentos que se usan para reducir el colesterol y que no tienen una eficacia probada para prevenir los episodios cardiovasculares. Sin embargo, tienen numerosos efectos adversos, incluyendo trastornos cutáneos, hematológicos y renales (Prescrire Int n° 85, 117, 174). Cuando se justifica el uso de un fibrato, el gemfibrozil es el único que tiene cierta eficacia probada contra las complicaciones de la hipercolesterolemia, siempre que se controlen cuidadosamente la función renal y los niveles de creatinfosfoquinasa sérica.
• La dronedarona, un antiarrítmico relacionado químicamente con la amiodarona, es menos eficaz que la amiodarona para prevenir la recurrencia de la fibrilación auricular. Pero tiene al menos la misma cantidad de efectos adversos graves, en particular hepáticos, pulmonares y cardíacos (Prescrire Int n° 108, 120, 122; Rev Prescrire n° 339). La amiodarona es una opción mejor.
• La ivabradina, un inhibidor de la corriente If cardíaca, puede provocar alteraciones visuales, trastornos cardiovasculares (incluyendo infarto del miocardio), bradicardia posiblemente grave y otras arritmias. No ofrece ninguna ventaja sobre otras opciones disponibles para la angina de pecho o la insuficiencia cardíaca (Prescrire Int n° 88, 110, 111, 118, 155, 165; Rev Prescrire n° 403, 413). Los tratamientos establecidos que han demostrado ser eficaces para la angina de pecho incluyen a los betabloqueantes o, como alternativa, a los bloqueantes de los canales de calcio, como el amlodipino y el verapamilo. También hay opciones mejores para la insuficiencia cardíaca: una es abstenerse de agregar otro medicamento a un tratamiento optimizado; otra es usar un betabloqueante que tenga un efecto demostrado sobre la mortalidad.
• El nicorandil, un vasodilatador que solo tiene una eficacia sintomática para prevenir la angina de esfuerzo, puede provocar úlceras mucocutáneas graves (Prescrire Int n° 81, 95, 110, 131, 132, 163, 175, 241; Rev Prescrire n° 336, 419). Una mejor opción es usar un nitrato para prevenir las crisis anginosas.
• El olmesartán, un bloqueador del receptor de angiotensina II (BRA o sartán) que se comercializa solo o en combinación con hidroclorotiazida o amlodipino, no es más eficaz que otros BRA para tratar las complicaciones de la hipertensión. Sin embargo, puede provocar una enteropatía similar al esprúe que culmine en una diarrea crónica (posiblemente grave), pérdida de peso, hepatitis autoinmune y un posible aumento de la mortalidad cardiovascular (Prescrire Int n° 148, 171, 242; Rev Prescrire n° 324, 374). De todos los BRA disponibles, es mejor elegir losartán o valsartán, que no parecen tener estos efectos adversos.
• La ranolazina, un antianginoso con un mecanismo poco comprendido, provoca efectos adversos que son desproporcionados en relación con su ínfima eficacia para reducir la frecuencia de las crisis anginosas, incluyendo: trastornos gastrointestinales, trastornos neuropsiquiátricos, palpitaciones, bradicardia, hipotensión, prolongación del intervalo QT y edema periférico (Prescrire Int n° 102; Rev Prescrire n° 350; Interactions Médicamenteuses Prescrire).
• La trimetazidina, un medicamento con propiedades inciertas, se usa para tratar la angina de pecho a pesar de que tiene un efecto modesto sobre los síntomas (que se observan principalmente en las pruebas de esfuerzo). Sin embargo, puede causar parkinsonismo, alucinaciones y trombocitopenia (Prescrire Int n° 84, 100, 106; Rev Prescrire n° 342, 357, 404, 457). Es mejor elegir tratamientos para la angina de pecho que tengan un balance riesgo-beneficio mejor establecido, como algunos betabloqueantes o, como alternativa, bloqueantes del canal de calcio como el amlodipino o el verapamilo.
• No se ha demostrado que el vernakalant, un antiarrítmico inyectable que se usa para la fibrilación auricular, reduzca la mortalidad o la incidencia de episodios tromboembólicos o cardiovasculares. Sus efectos adversos incluyen diferentes arritmias (Prescrire Int n° 127). La amiodarona es una elección más prudente para la cardioversión farmacológica.

Dermatología
Alergias

• La finasterida de 1 mg, un inhibidor de la 5 alfa reductasa, tiene una eficacia modesta para tratar la alopecia androgénica: aumenta levemente la densidad capilar en la coronilla de la cabeza (en aproximadamente un 10%), pero solo mientras se continúa el tratamiento. Entre los efectos adversos importantes se encuentran la disfunción sexual (disfunción eréctil, trastornos de la eyaculación, disminución de la libido), depresión, pensamientos suicidas y cáncer de mama (Prescrire Int n° 175, 196, 248; Rev Prescrire n° 335). Cuando se elige un tratamiento farmacológico, el minoxidil tópico es menos riesgoso, aunque se deben tomar algunas precauciones (b).
• La mequitazina, un antihistamínico sedante con actividad antimuscarínica autorizado para tratar alergias tiene una eficacia modesta. Sin embargo, conlleva un riesgo mayor de arritmias que otros antihistamínicos porque prolonga el intervalo QT, sobre todo en pacientes cuya isoenzima CYP2D6 del citocromo P450 metaboliza lentamente el medicamento (una característica que, por lo general, los médicos y los pacientes desconocen), o cuando se administra con otros medicamentos que inhiben a CYP2D6 (Rev Prescrire n° 337). Para este problema, es mejor usar un antihistamínico “no sedante” sin actividad antimuscarínica, como la cetirizina o la loratadina.
• El pimecrolimus y el tacrolimus de uso tópico, dos inmunosupresores que se usan para tratar el eccema atópico, pueden provocar cáncer de piel y linfoma. Estos efectos adversos son desproporcionados ya que su eficacia es apenas diferente de la de los corticoesteroides tópicos de potencia alta (Prescrire Int n° 71, 101, 110, 118, 131, 224; Rev Prescrire n° 311, 331, 343, 367, 428) (c). Para este problema, es mejor tratar los brotes usando corticoesteroides tópicos de manera prudente. Casi no hay datos de evaluaciones comparativas del pimecrolimus o el tacrolimus en los pacientes en los que un corticoesteroide tópico ha fracasado.
• La prometazina inyectable, un antihistamínico que se usa para tratar la urticaria grave, puede causar trombosis, necrosis cutánea y gangrena por la extravasación o la inyección accidental en una arteria (Prescrire Int n° 109). Una mejor opción es la dexclorfeniramina inyectable, que no parece tener estos riesgos.
• El polvo de semillas de cacahuete, que contiene proteína de cacahuete y se toma por vía oral para desensibilizar a los pacientes alérgicos, redujó la incidencia y la intensidad de las reacciones alérgicas provocadas por los cacahuetes en las pruebas que se hicieron en un hospital. Sin embargo, aumenta la incidencia de las reacciones alérgicas en la vida diaria del paciente, incluyendo reacciones que requirieron que se administrara adrenalina (Prescrire Int n° 238). A falta de una alternativa mejor, las medidas principales son seguir una dieta libre de cacahuetes, tener acceso a plumas para inyectar adrenalina, y asegurarse de que tanto los pacientes como los cuidadores sepan usarlas correctamente.

Diabetes
Nutrición
Diabetes. Varios hipoglucemiantes tienen un balance riesgo-beneficio desfavorable. Reducen levemente la glucosa en sangre, pero no tienen una eficacia probada contra las complicaciones de la diabetes (episodios cardiovasculares, insuficiencia renal, trastornos neurológicos) y tienen muchos efectos adversos. El hipoglucemiante de elección para la diabetes tipo 2 es la metformina. Si la metformina sola no tiene suficiente eficacia, se pueden considerar las siguientes opciones: seguir usando metformina y añadir un agonista del receptor GLP-1, como liraglutida o semaglutida (en inyecciones subcutáneas); añadir una gliflozina como la dapagliflozina para los pacientes con insuficiencia cardíaca o insuficiencia renal moderada con proteinuria; añadir una insulina cuando evitar el aumento de peso no es una prioridad; o, alternativamente, aumentar ligeramente el nivel deseable de la HbA1c.

• Las gliptinas (inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 [DPP4], es decir, la alogliptina, la linagliptina, la saxagliptina, la sitagliptina y la vildagliptina, tienen un perfil de efectos adversos gravoso que incluye reacciones de hipersensibilidad graves (anafilaxis y reacciones cutáneas como síndrome de Stevens-Johnson), infecciones (de las vías urinarias y de las vías respiratorias altas en particular), pancreatitis, penfigoide ampollar o bulloso y obstrucción intestinal (Prescrire Int n° 121, 135, 138, 152, 158, 167, 186, 216; Rev Prescrire n° 349, 352, 354, 362, 365, 379, 473, 478).
• La pioglitazona también tiene un perfil de efectos adversos molesto, que incluye insuficiencia cardíaca, cáncer de vejiga y fracturas.

Pérdida de peso. A principios de 2024, no hay medicamentos que puedan inducir una pérdida de peso permanente sin provocar daños. Es mejor enfocarse en hacer cambios en la dieta, hacer actividad física y, de ser necesario, recibir apoyo psicológico.

• La combinación de bupropión + naltrexona contiene una sustancia que se relaciona químicamente con algunas anfetaminas (bupropión) y un antagonista del receptor opioide (Prescrire Int n° 164).
• El orlistat solo tiene un efecto modesto y pasajero sobre el peso: los pacientes perdieron alrededor de 3,5 kg, en comparación con un grupo placebo, durante un período de 12-24 meses, sin evidencia de que sea eficaz a largo plazo. Los trastornos gastrointestinales son muy frecuentes, mientras que otros efectos adversos incluyen daño hepático, hiperoxaluria y fracturas en adolescentes. El orlistat modifica la absorción gastrointestinal de varios nutrientes (vitaminas A, D, E y K liposolubles), lo que conlleva un riesgo de hipovitaminosis y, también, reduce la eficacia de algunos medicamentos (hormona tiroidea, algunos antiepilépticos). La diarrea grave que provoca el orlistat puede reducir la eficacia de los anticonceptivos que se toman por vía oral (Prescrire Int n° 57, 71, 107, 110; Interactions Médicamenteuses Prescrire).

Gastroenterología

• El ácido obeticólico, un derivado del ácido biliar autorizado para tratar la colangitis biliar primaria, no mejora el estado de salud de los pacientes, ya sea que se use solo o en combinación con ácido ursodeoxicólico. Suele empeorar los síntomas principales de la enfermedad (prurito y fatiga), y parece provocar efectos adversos hepáticos graves y, en ocasiones, mortales. Incluso cuando otros medicamentos hayan fracasado el ácido obeticólico es un medicamento a evitar (Prescrire Int n° 197).
• Las arcillas medicinales, es decir, la montmorillonita beidellita, la diosmectita, la hidrotalcita y el caolín, solas o en productos que las combinan con varios ingredientes, se usan para tratar diferentes trastornos gastrointestinales, incluyendo diarrea, acidez y enfermedad por reflujo gastroesofágico, pero se deberían evitar porque, de forma natural, están contaminadas con plomo. El plomo tiene toxicidad neurológica, hematológica, renal, cardiovascular y reproductiva, y la gravedad de la mayoría de estos efectos tóxicos aumenta con la dosis a la que se expone al paciente (Prescrire Int n° 203; Rev Prescrire n° 429, 430). En los casos de diarrea, la arcilla altera la apariencia de las deposiciones sin reducir la pérdida de fluidos ni el riesgo de deshidratación. Para la enfermedad por reflujo gastroesofágico sin complicaciones, cuando el tratamiento farmacológico podría ser beneficioso, hay otros medicamentos con un balance riesgo-beneficio favorable, como los tratamientos cortos con dosis moderadas de antiácidos sin arcilla, por ejemplo, el bicarbonato de sodio + alginato de sodio.
• Los neurolépticos domperidona, droperidol y metopimazina pueden provocar arritmias y muerte súbita; la domperidona y la metopimazina aumentan el riesgo de ictus isquémico. Estos efectos adversos son desproporcionados si se consideran los síntomas que deben tratar (náuseas y vómitos, y reflujo gastroesofágico en el caso de la domperidona) y su poca eficacia (Prescrire Int n° 129, 144, 175, 176, 179, 193, 230, 243; Rev Prescrire n° 403, 404). Existen otros medicamentos con un balance riesgo-beneficio favorable para la enfermedad por reflujo gastroesofágico, como los antiácidos sin arcilla o, cuando los síntomas son graves o persistentes, el omeprazol, como máximo durante algunas semanas, siempre que se planee cómo descontinuarlo antes de iniciar el tratamiento, explicándole al paciente la importancia de cambiar de tratamiento si experimenta síntomas de abstinencia. Para los casos raros en los que el tratamiento con un neuroléptico antiemético parece justificado, la metoclopramida tiene un balance riesgo-beneficio más favorable. La metoclopramida también provoca episodios cardíacos graves, pero tiene una eficacia probada para tratar las náuseas y los vómitos. Sin embargo, es esencial mantener la exposición al mínimo (usando dosis diarias bajas y evitando el uso continuo), controlar a los pacientes cuidadosamente y tomar en cuenta las interacciones.
• La prucaloprida, un medicamento relacionado químicamente con los neurolépticos, está autorizada para tratar el estreñimiento crónico, pero solo tiene una eficacia modesta y únicamente en uno de cada seis pacientes. Su perfil de efectos adversos no está bien documentado e incluye, en particular, trastornos cardiovasculares (palpitaciones, episodios cardiovasculares isquémicos, posible prolongación del intervalo QT), depresión, pensamientos suicidas y teratogénesis (Prescrire Int n° 116, 137, 175). No hay justificación para exponer a los pacientes con un simple estreñimiento a tales riesgos. Si las medidas dietéticas no tienen suficiente eficacia, los laxantes formadores de bolo, los osmóticos o, muy ocasionalmente, otros laxantes (lubricantes, estimulantes o preparados rectales), usados con cuidado y paciencia, son opciones más seguras que la prucaloprida.
• La tintura de opio, un “caldo” que contiene varios compuestos de la amapola Papaver somniferum L., está autorizada para tratar la diarrea grave. El opioide loperamida solo, como complemento de la rehidratación, es una elección más prudente para tratar este problema que el uso de una multitud de sustancias derivadas de la amapola (Rev Prescrire n° 466).
• La pomada al 0,4% de trinitrato de glicerilo, un nitrato autorizado para tratar la fisura anal, no tiene una eficacia probada más allá de su efecto placebo para curar la fisura anal crónica o aliviar el dolor que causa. La cefalea es un efecto adverso muy frecuente, y puede ser grave (Prescrire Int n° 94). El tratamiento del dolor asociado a la fisura anal se basa en el uso de analgésicos por vía oral, como el paracetamol, y, en ocasiones, la lidocaína tópica.

Ginecología
Endocrinología

• La tibolona, una hormona esteroide sintética autorizada para el tratamiento de reemplazo hormonal, tiene propiedades androgénicas, estrogénicas y progestagénicas. Conlleva un riesgo de trastornos cardiovasculares, cáncer de mama y cáncer de endometrio (Prescrire Int n° 83, 111, 137; Rev Prescrire n° 427). Cuando se elige un tratamiento hormonal a pesar de sus efectos adversos, la opción más razonable en una combinación de estrógeno y progestágeno, en la dosis más baja posible y durante la menor cantidad de tiempo posible.
• El ulipristal de 5 mg, un antagonista y agonista parcial de los receptores de progesterona, autorizado para tratar miomas uterinos, tiene un balance riesgo-beneficio desfavorable porque puede provocar lesión hepática grave que, en ocasiones, requiere un trasplante de hígado (d). Cuando se piensa que hay que seguir un tratamiento farmacológico hasta que llegue la menopausia o cuando la cirugía no es una opción, hay otras opciones menos riesgosas disponibles, a saber: la inserción de un dispositivo intrauterino (DIU) de levonorgestrel, como primera elección; una alternativa es tomar un progestágeno por vía oral durante un tiempo limitado, debido a su incierto balance riesgo-beneficio cuando el tratamiento se prolonga más de algunos meses (Prescrire Int n° 198, 225, 231; Rev Prescrire n° 418).

Enfermedades infecciosas

• La moxifloxacina, un antibiótico del grupo de las fluoroquinolonas que no es más eficaz que otros antibióticos de esta clase, puede causar necrólisis epidérmica tóxica y hepatitis fulminante, y también se ha asociado a un aumento del riesgo de trastornos cardíacos (Prescrire Int n° 62, 103, 117; Rev Prescrire n° 371). Otras fluoroquinolonas, como la ciprofloxacina o la ofloxacina,son una mejor opción.

Neurología
Enfermedad de Alzheimer. Los medicamentos disponibles en 2024 para tratar la enfermedad de Alzheimer solo tienen una eficacia mínima y pasajera. También es difícil gestionarlos debido a sus efectos adversos desproporcionados y a sus múltiples interacciones con otros medicamentos. No se ha demostrado que ninguno de los medicamentos disponibles enlentezca la progresión hacia la dependencia, pero todos conllevan un riesgo de efectos adversos que ponen en riesgo la vida e interacciones farmacológicas peligrosas (Prescrire Int n° 128, 150; Rev Prescrire n° 363). Para manejar los casos de Alzheimer, lo prioritario es ayudar a organizar la vida diaria del paciente, mantenerlo activo y proporcionar apoyo y ayuda a sus cuidadores y a los miembros de su familia. En Francia, cuando el seguro médico nacional dejó de reembolsar los medicamentos para tratar esta enfermedad, no se observó un aumento del número de consultas ni de las tasas de exposición a psicotrópicos entre los pacientes que habían sido expuestos regularmente a alguno de estos medicamentos a los que se retiró la cobertura (Prescrire Int n° 228).

• Los inhibidores de la colinesterasa donepezilo, galantamina y rivastigmina pueden provocar trastornos gastrointestinales, incluyendo, en ocasiones, vómitos graves, trastornos neuropsiquiátricos y trastornos cardíacos, incluyendo trastornos del ritmo y la conducción, bradicardia, colapso y síncope. El donepezilo también puede causar comportamientos sexuales compulsivos (Prescrire Int n° 162, 166, 192, 204, 243; Rev Prescrire n° 337, 340, 344, 349, 398, 416).
• La memantina, un antagonista del receptor glutamatérgico NMDA, puede causar trastornos neuropsiquiátricos (alucinaciones, confusión, mareos o cefaleas), que, en ocasiones, pueden provocar comportamiento violento, convulsiones, trastornos psicóticos, así como insuficiencia cardíaca o bradiarritmia (Prescrire Int n° 204, 225, 227; Rev Prescrire n° 359, 398).

Esclerosis múltiple. El tratamiento “modificador de la enfermedad” de referencia para la esclerosis múltiple es el interferón beta, a pesar de sus limitaciones y de sus muchos efectos adversos. El balance riesgo-beneficio de los demás tratamientos “modificadores de la enfermedad” no es mejor y, en ocasiones, es claramente desfavorable. Este es el caso, en particular, de los tres inmunosupresores que tienen efectos adversos desproporcionados y que se deben evitar.

• El alemtuzumab, un anticuerpo monoclonal antilinfocitario, tiene una eficacia incierta y no ha demostrado aportar ventajas sobre el interferón beta-1a. Tiene muchos efectos adversos graves que, en ocasiones, son mortales, como: reacciones relacionadas con la infusión (incluyendo fibrilación auricular e hipotensión), infecciones, trastornos autoinmunes frecuentes (incluyendo trastornos autoinmunes de la tiroides, púrpura trombocitopénica inmunitaria, citopenia, nefropatía y hepatitis), infarto del miocardio, hemorragia pulmonar, ictus y disección arterial cervicocefálica (Prescrire Int n° 158, 218; Rev Prescrire n° 384, 428).
• El natalizumab, otro anticuerpo monoclonal, puede provocar infecciones oportunistas posiblemente mortales, incluyendo leucoencefalopatía multifocal progresiva, reacciones de hipersensibilidad que pueden ser graves y daño hepático (Prescrire Int n° 122, 158, 182; 183; Rev Prescrire n° 330, 464).
• La teriflunomida, un inmunosupresor, tiene una eficacia incierta y no ha demostrado aportar ventajas sobre el interferón beta-1a. Tiene efectos adversos graves, posiblemente mortales, que incluyen daño hepático, leucopenia e infecciones. También conlleva un riesgo de neuropatía periférica (Prescrire Int n° 158, 253; Rev Prescrire n° 482).

Misceláneos. Se deben evitar algunos medicamentos usados en particular para tratar una forma grave de epilepsia, migraña, alteración cognitiva, vértigo, claudicación intermitente y enfermedad de Parkinson.

• La flunarizina y la oxetorona, dos neurolépticos usados para prevenir los ataques de migraña, tienen una eficacia que solo es modesta (la flunarizina previene aproximadamente un ataque cada dos meses), pero pueden provocar trastornos extrapiramidales, trastornos cardíacos y aumento de peso (Rev Prescrire n° 321, 359). La oxetorona también causa diarrea crónica (Prescrire Int n° 193). Es preferible usar otras opciones, como el propanolol.
• El ginkgo biloba, que se usa para tratar el deterioro cognitivo en los adultos mayores, no tiene una eficacia probada más allá de su efecto placebo, pero puede causar hemorragias, trastornos gastrointestinales, trastornos cutáneos, convulsiones, reacciones de hipersensibilidad y, posiblemente, arritmias (Prescrire Int n° 205, 224; Rev Prescrire n° 365). El ginkgo biloba también se usa para la insuficiencia venosa, en una combinación en dosis fijas con heptaminol y troxerutina, aunque tampoco es eficaz para esta indicación (Rev Prescrire n° 413). No hay medicamentos con un balance riesgo-beneficio favorable para tratar este problema.
• El naftidrofurilo, un “vasodilatador” autorizado para tratar la claudicación intermitente asociada a la enfermedad arterial periférica, aumenta la distancia de la caminata en algunas decenas de metros, pero puede provocar cefaleas, esofagitis, úlceras bucales, trastornos cutáneos, cálculos renales y trastornos hepáticos que pueden ser graves (Prescrire Int n° 192; Rev Prescrire n° 427, 459). Un programa de ejercicios de caminata es un tratamiento eficaz menos riesgoso.
• El piracetam, un “psicoestimulante”, está autorizado para tratar varios problemas clínicos, incluyendo vértigo, alteraciones cognitivas o neurosensoriales en adultos mayores, dislexia en niños y mioclonía de origen cortical. No se ha establecido la eficacia del piracetam para estos problemas, pero puede provocar hemorragias, nerviosismo, agitación y aumento de peso (Rev Prescrire n° 294, 342, 443). No se conoce ningún medicamento que tenga un balance riesgo-beneficio favorable para tratar el vértigo, las alteraciones cognitivas o neurosensoriales, o la dislexia. Los antiepilépticos ácido valproico y clonazepam son buenas opciones para tratar la mioclonía cortical.
• La tolcapona, un antiparkinsoniano inhibidor de COMT, puede causar daño hepático que pone en riesgo la vida (Prescrire Int n° 82; Rev Prescrire n° 330). Cuando se han agotado las demás opciones, es mejor usar entacapona.

Oncología – Trasplante
Hematología

• En un ensayo clínico sin enmascaramiento, el defibrotide, un antitrombótico autorizado para tratar la enfermedad venooclusiva hepática grave que se presenta tras el trasplante de células madre hematopoyéticas, no fue más eficaz para reducir la mortalidad o para inducir la remisión completa de la enfermedad que el tratamiento sintomático, pero provoca hemorragias que pueden ser mortales (Prescrire Int n° 164). Una opción más prudente sería enfocarse en las medidas preventivas y los tratamientos sintomáticos.

Antineoplásicos. Varios antineoplásicos tienen un balance riesgo-beneficio claramente desfavorable. Se los suele autorizar para situaciones en las que otros tratamientos parecen no ser eficaces. Cuando los beneficios probados no justifican la exposición a medicamentos tan tóxicos, la opción más prudente es concentrarse en el tratamiento sintomático apropiado y preservar la calidad de vida.

• La mifamurtida está autorizada en combinación con otros medicamentos quimioterapéuticos para el osteosarcoma, pero no se ha demostrado que alargue la supervivencia y puede provocar reacciones de hipersensibilidad graves, efusiones pleurales y pericárdicas, efectos adversos de tipo neurológico y pérdida de la audición (Prescrire Int n° 115; Rev Prescrire n° 341). Es más prudente proponer quimioterapia sin mifamurtida.
• El nintedanib, un inhibidor de la tirosina cinasa con actividad antiangiogénica, autorizado en combinación con el docetaxel para tratar algunos tipos de cáncer pulmonar no microcítico, no ha demostrado alargar la supervivencia. Puede provocar lesión hepática y muchos efectos adversos graves debido a su efecto inhibidor de la angiogénesis, incluyendo tromboembolismo venoso, hemorragias, hipertensión, perforaciones gastrointestinales y trastornos de la cicatrización (Prescrire Int n 173).
• El panobinostat no ha demostrado alargar la supervivencia de los pacientes con mieloma múltiple refractario o en recaída. Provoca muchos efectos adversos, a menudo graves, que afectan las funciones vitales y aceleran la muerte de muchos pacientes (Prescrire Int n°176).
• El roxadustat, autorizado para tratar la anemia asociada a la enfermedad renal crónica, no es más eficaz para corregir la anemia que las epoetinas, en general, pero parece aumentar la mortalidad, sobre todo en pacientes que se dializan. Su perfil de efectos adversos parece ser similar al de las epoetinas, pero es posible que algunos efectos adversos que pueden ser graves sean más frecuentes, en particular, la trombosis de acceso vascular (esencial para la diálisis), la sepsis y los trastornos hepáticos (Prescrire Int n° 425; Rev Prescrire n° 475). La mejor opción sigue siendo una epoetina.
• En los ensayos clínicos comparativos, la trabectedina no mostró una eficacia tangible para tratar el cáncer de ovario o el sarcoma de tejidos blandos, pero tiene efectos adversos gastrointestinales, hematológicos, hepáticos y musculares muy frecuentes y graves (Prescrire Int n° 102, 115, 229; Rev Prescrire n° 360, 426). No es razonable añadir trabectedina a la quimioterapia basada en platino para tratar el cáncer de ovario. Cuando la quimioterapia no es eficaz en los pacientes que padecen sarcoma de tejidos blandos, es mejor concentrarse en el tratamiento sintomático para limitar las consecuencias clínicas de la enfermedad.
• No se ha demostrado que el vandetanib alargue la supervivencia de los pacientes con cáncer medular de tiroides metastásico o inoperable. En los ensayos clínicos controlados con placebo, se perdieron demasiados pacientes durante la fase de seguimiento como para detectar un aumento en la supervivencia libre de progresión. Los efectos adversos graves (diarrea, neumonía, hipertensión) ocurren en alrededor de un tercio de los pacientes. También existe un riesgo de enfermedad pulmonar intersticial, torsades de pointes y muerte súbita (Prescrire Int n° 131; Rev Prescrire n° 408).
• La vinflunina tiene una eficacia incierta para tratar el cáncer de vejiga avanzado o metastásico. Un ensayo clínico aportó evidencia de baja calidad para probar que la vinflunina alarga la mediana de la supervivencia en dos meses, como mucho, en comparación con el tratamiento sintomático. Hay un riesgo alto de efectos adversos hematológicos (incluyendo anemia aplásica), y un riesgo de infecciones graves y trastornos cardiovasculares (torsades de pointes, infarto del miocardio, cardiopatía isquémica), que en ocasiones provoca la muerte (Prescrire Int n° 112; Rev Prescrire n° 360).

Dolor
Reumatología
Algunos antiinflamatorios no esteroides. Aunque los antiinflamatorios no esteroides (AINE) comparten un perfil similar de efectos adversos, algunos exponen a los pacientes a menos riesgo que otros. Cuando el paracetamol no es adecuado, las opciones menos riesgosas son el ibuprofeno y el naproxeno, siempre que la exposición del paciente sea limitada (usando dosis diarias bajas y evitando el uso continuo).

• El aceclofenaco y el diclofenaco por vía oral causan más efectos adversos cardiovasculares (incluyendo infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca) y más muertes cardiovasculares que otros AINE igual de eficaces (Prescrire Int n° 167, 210; Rev Prescrire n° 362, 374).
• Los inhibidores del cox-2 (coxibs), es decir, el celecoxib, el etoricoxib y el parecoxib se han asociado a un exceso de episodios cardiovasculares (incluyendo infarto del miocardio y trombosis) y a reacciones cutáneas en comparación con otros AINE igual de eficaces (Prescrire Int n° 167; Rev Prescrire n° 344, 361, 374, 409).
• El ketoprofeno en gel causa más reacciones de fotosensibilidad (eccema, erupciones ampollosas) que otros AINE tópicos igual de eficaces (Prescrire Int n° 109, 137, 193).
• El meloxicam, el piroxicam y el tenoxicam de uso sistémico exponen a los pacientes a un aumento del riesgo de trastornos gastrointestinales y trastornos cutáneos (incluyendo síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica), pero no son más eficaces que otros AINE (Prescrire Int n° 212; Rev Prescrire n° 321).

“Relajantes musculares”. Varios medicamentos que se usan como relajantes musculares no tienen una eficacia probada más allá de su efecto placebo, pero exponen a los pacientes al riesgo de efectos adversos que pueden ser graves. Es mejor elegir un analgésico eficaz: la primera opción es el paracetamol en dosis apropiadas, o, como alternativas, el ibuprofeno o el naproxeno.

• La mefenesina por vía oral puede causar somnolencia, náuseas, vómitos, reacciones de hipersensibilidad (incluyendo erupciones y shock anafiláctico), abuso y adicción. La pomada de mefenesina puede provocar reacciones adversas cutáneas graves, incluyendo eritema multiforme y pustulosis exantemática generalizada (Prescrire Int n° 125, 138; Rev Prescrire n° 414, 430).
• El metocarbamol tiene muchos efectos adversos, en particular trastornos gastrointestinales y cutáneos (incluyendo angioedema) (Rev Prescrire n° 282, 338, 468, 480).
• El tiocolchicósido, que se relaciona con la colchicina, puede provocar diarrea, dolor abdominal, fotodermatosis y, posiblemente, convulsiones. Además, es genotóxico y teratogénico (Prescrire Int n° 168; Rev Prescrire n° 282, 313, 321, 367, 400, 412).

Artrosis. Se deberían evitar algunos medicamentos autorizados por su supuesto efecto sobre el proceso que resulta en la artrosis, ya que tienen efectos adversos significativos y su eficacia no supera la de un placebo. A comienzos de 2024, no hay medicamentos eficaces para tratar la degeneración articular y que tengan un balance riesgo-beneficio favorable.

• La diacereína puede provocar trastornos gastrointestinales (incluyendo hemorragia digestiva y melanosis coli), angioedema y hepatitis (Prescrire Int n°159; Rev Prescrire n° 282, 321).
• La glucosamina puede provocar reacciones alérgicas (angioedema, nefritis intersticial aguda) y hepatitis (Prescrire Int n° 84, 137; Rev Prescrire n° 380).

Osteoporosis. Dos medicamentos que se usan para tratar la osteoporosis tienen un balance riesgo-beneficio desfavorable. Cuando las medidas no farmacológicas junto con los suplementos de calcio y vitamina D no tienen suficiente eficacia, el ácido alendrónico, o el raloxifeno, como alternativa, tienen un mejor balance riesgo-beneficio para reducir la incidencia de las fracturas, a pesar de sus considerables limitaciones. No se conoce un tratamiento satisfactorio para la “pérdida ósea”.

• El denosumab de 60 mg tiene una eficacia muy modesta para prevenir las fracturas osteoporóticas y no es eficaz para tratar la “pérdida ósea” cuando hay cáncer de próstata (e). Este anticuerpo monoclonal conlleva un riesgo desproporcionado de efectos adversos, incluyendo dolor de espalda, dolor muscular y óseo, fracturas múltiples después de suspender el tratamiento, osteonecrosis, inmunodeficiencia e infecciones graves (incluyendo endocarditis) debido a sus efectos inmunosupresores (Prescrire Int n° 117, 130, 168, 198).
• El romosozumab está autorizado para tratar la osteoporosis en las mujeres posmenopáusicas con base en un ensayo clínico que incluyó a varios miles de mujeres y mostró un riesgo un poco menor de fracturas que con el ácido alendrónico. Esta pequeña ganancia se debe sopesar contra un posible aumento del riesgo de eventos cardiovasculares, con un aumento de la mortalidad entre las pacientes mayores de 75 años (Prescrire Int n°223).

Misceláneos. Existen otros medicamentos que se usan para tratar tipos específicos de dolor o en reumatología que es mejor evitar.

• La capsaicina, un extracto del chile picante autorizado en forma de parches (Qutenza) para tratar el dolor neuropático, es apenas más eficaz que un placebo, pero puede provocar irritación, dolor grave y quemaduras de segundo grado (Prescrire Int n° 108, 180; Rev Prescrire n° 425, 455). La capsaicina sigue siendo una elección irrazonable incluso cuando los analgésicos sistémicos o locales, como los parches con lidocaína, no proveen un alivio adecuado.
• La combinación de colchicina + opio en polvo + tiemonio tiene un balance riesgo-beneficio desfavorable, sobre todo para los ataques de gota y la pericarditis aguda, ya que la acción del opio en polvo y el tiemonio puede enmascarar el inicio de la diarrea, una de las primeras señales de sobredosis de colchicina,que puede ser mortal (Prescrire Int n° 147, 211). La mejor opción para los ataques de gota es un antiinflamatorio no esteroide o, como alternativa, un corticoesteroide.
• La quinina, autorizada para tratar los calambres, puede tener efectos adversos que ponen en riesgo la vida, incluyendo reacciones anafilácticas, efectos hematológicos (incluyendo trombocitopenia, anemia hemolítica, agranulocitosis y pancitopenia) y arritmias. Estos efectos adversos son desproporcionados en vista de su mínima eficacia (Prescrire Int n° 188; Rev Prescrire n° 337, 344). No existen medicamentos con un balance riesgo-beneficio favorable para los pacientes que padecen calambres. El estiramiento regular puede ser beneficioso (Rev Prescrire n°362) (f).

Psiquiatría
Adicción
Medicamentos para la depresión. Algunos medicamentos autorizados para tratar la depresión conllevan un riesgo mayor de efectos adversos graves que otros, pero no son más eficaces. Por lo general, los antidepresivos tienen una eficacia modesta y suelen tardar en hacer efecto. Es mejor elegir uno de los antidepresivos con un historial más largo de uso y un perfil de efectos adversos mejor documentado.

• La agomelatina no tiene eficacia probada más allá de su efecto placebo, pero puede causar hepatitis y pancreatitis, suicidio y comportamiento agresivo, rabdomiólisis y reacciones adversas cutáneas, incluyendo síndrome de Stevens-Johnson (Prescrire Int n° 104, 136; Rev Prescrire n° 397, 419, 432).
• El citalopram y el escitalopram, llamados antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS), exponen a los pacientes a una incidencia mayor de prolongación del intervalo QT, torsades de pointes y muerte súbita que otros ISRS, así como a peores desenlaces en el caso de sobredosis (Prescrire Int n°170, 174, 221; Rev Prescrire n°369).
• La duloxetina, el milnaciprán y la venlafaxina son inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina (norepinefrina) que, además de provocar los efectos adversos de los antidepresivos ISRS, conllevan un riesgo de trastornos cardíacos debido a su actividad noradrenérgica, incluyendo hipertensión, taquicardia, arritmia y prolongación del intervalo QT. Además, la sobredosis de venlafaxina se asocia a un riesgo mayor de paro cardíaco (Prescrire Int n° 131, 170, 206, 250; Rev Prescrire n° 338; Interactions Médicamenteuses Prescrire). La duloxetina también puede causar hepatitis y reacciones de hipersensibilidad con efectos adversos de tipo cutáneo, incluyendo síndrome de Stevens-Johnson (Prescrire Int n° 85, 100, 111, 142; Rev Prescrire n° 384).
• La esketamina en aerosol nasal está autorizada para tratar la depresión “resistente al tratamiento” y la depresión con riesgo alto de suicidio, pero su eficacia es muy incierta. Sus efectos adversos neuropsiquiátricos son frecuentes e incluyen síntomas disociativos. Se notificó un aumento del riesgo de suicidio en las semanas posteriores al tratamiento. La adicción y el uso indebido son probables (Prescrire Int n° 222, 238). Para ambos problemas clínicos, es más prudente considerar otras opciones menos riesgosas, incluso cuando su eficacia es incierta. Por ejemplo, la psicoterapia, en ocasiones con hospitalización, aumentar la dosis del antidepresivo o cambiar el tratamiento a un antidepresivo de otra clase farmacológica.
• La tianeptina, un medicamento que no tiene eficacia probada más allá de su efecto placebo, puede causar hepatitis, reacciones cutáneas que ponen en riesgo la vida (incluyendo exantema ampolloso) y adicción (Prescrire Int n°127, 132; Rev Prescrire n°349).

Otros psicotrópicos. Otros psicotrópicos tienen efectos adversos inaceptables:

• La dapoxetina, un antidepresivo llamado inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), se usa para la insatisfacción sexual por eyaculación precoz. Sus efectos adversos son desproporcionados en relación con su modesta eficacia e incluyen agresividad, síndrome serotoninérgico y síncope (Prescrire Int n° 105; Rev Prescrire n° 355). Para tratar este problema, el tratamiento psicológico y conductual o la aplicación de la combinación de los anestésicos lidocaína + prilocaína son mejores opciones (Prescrire Int n° 197).
• La etifoxina no tiene una eficacia probada contra la ansiedad más allá de su efecto placebo, pero puede provocar hepatitis y reacciones de hipersensibilidad graves, incluyendo reacciones de sensibilidad a medicamentos con eosinofilia y síntomas sistémicos (síndrome DRESS), síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (Prescrire Int n°136, 242; Rev Prescrire n°349, 376, 445, 458). Cuando se justifica el uso de un ansiolítico, una benzodiacepina, usada durante la menor cantidad de tiempo posible, es una mejor opción. Es aconsejable conversar con el paciente sobre cuándo y cómo se descontinuará el medicamento en el momento en el que se prescribe, para reducir los riesgos asociados al uso prolongado.

Neumología
Otorrinolaringología
Tos. Algunos medicamentos que se usan para aliviar la tos, un problema que suele ser molesto pero leve, tienen efectos adversos desproporcionados. Cuando parece que se justifica el tratamiento para la tos, el opioide dextrometorfano es una opción, a pesar de sus limitaciones.

• El ambroxol y la bromhexina, mucolíticos autorizados para tratar la tos y el dolor de garganta, no tienen eficacia probada más allá de su efecto placebo. Sin embargo, conllevan un riesgo de reacciones anafilácticas y reacciones cutáneas graves, en ocasiones mortales, como eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (Prescrire Int n° 159, 184, 192; Rev Prescrire n° 462).
• La oxomemazina es un antihistamínico sedante de la clase de las fenotiazinas con actividad antimuscarínica y propiedades neurolépticas. Sus efectos adversos son desproporcionados para un medicamento que se usa para aliviar los síntomas de la tos (Rev Prescrire n° 334, 386, 462; Interactions Médicamenteuses Prescrire).
• La pentoxiverina, un antitusivo de acción central, puede causar trastornos cardíacos, incluyendo prolongación del intervalo QT y reacciones alérgicas graves (Prescrire Int n°208; Rev Prescrire n°462).

Dolor de garganta. Cuando parece necesario usar un medicamento para aliviar el dolor de garganta, en conjunto con medidas no farmacológicas, como tomar agua o comer caramelos, la mejor opción es el paracetamol en una dosis apropiada.

• La alfa-amilasa, una enzima que no tiene eficacia probada contra el dolor de garganta más allá de su efecto placebo, en ocasiones puede causar trastornos cutáneos o alérgicos graves, incluyendo urticaria, prurito, angioedema, eccema maculopapular y eritema (Rev Prescrire n° 426).

Misceláneo. Existen otros medicamentos que se usan en neumología u otorrinolaringología y que es mejor evitar.

• Los anticongestivos orales o nasales efedrina, nafazolina, oximetazolina, pseudoefedrina y tuaminoheptano, al igual que la fenilefrina y la xilometazolina, son vasoconstrictores simpaticomiméticos (g). Pueden provocar trastornos cardiovasculares graves, que incluso pueden poner en riesgo la vida (crisis hipertensiva, ictus y arritmias, incluyendo fibrilación auricular), así como colitis isquémica y neuropatía óptica isquémica. Estos efectos adversos son inaceptables para medicamentos que se utilizan para tratar síntomas leves y que se resuelven rápidamente como los asociados al resfrío común (Prescrire Int n°136, 172, 178, 183, 208, 231; Rev Prescrire n° 312, 342, 345, 348, 361, 424).
• El manitol en polvo para inhalar, autorizado como un mucolítico para tratar a pacientes con fibrosis quística a pesar de la falta de evidencia convincente sobre su eficacia, puede causar broncoespasmo y hemoptisis (Prescrire Int n° 148). Es mejor elegir otros mucolíticos como la dornasa alfa, a falta de una mejor alternativa.
• No se ha demostrado que el nintedanib, un inhibidor de la tirosina cinasa con actividad antiangiogénica, mejore los resultados clínicos en ninguna de las indicaciones para las que se lo autorizó, a saber: varios tipos de fibrosis pulmonar y enfermedad pulmonar intersticial asociada a la esclerosis sistémica. Puede provocar lesión hepática y muchos efectos adversos graves que se deben a su efecto inhibidor de la angiogénesis, incluyendo tromboembolismo venoso, hemorragias, hipertensión, perforación gastrointestinal y trastornos de la cicatrización (Prescrire Int n°173, 231, 237). Es mejor enfocarse en tratamientos sintomáticos, a pesar de sus limitaciones.
• No se ha demostrado que el roflumilast, un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 4 con efectos antiinflamatorios, reduzca la mortalidad o mejore la calidad de vida de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Sin embargo, puede provocar efectos adversos gastrointestinales, pérdida de peso, trastornos psiquiátricos (incluyendo depresión y suicidio) y, posiblemente, cáncer (Prescrire Int n° 134, 176). A pesar de sus limitaciones, el tratamiento de estos pacientes se basa, sobre todo, en broncodilatadores inhalados, en algunos casos con un corticoesteroide inhalado, y posiblemente oxigenoterapia.

Dejar de fumar

• El bupropión, una anfetamina autorizada para ayudar a dejar de fumar, no es más eficaz que la nicotina, pero puede provocar trastornos neuropsiquiátricos (incluyendo agresividad, depresión y pensamientos suicidas), reacciones alérgicas que pueden ser graves (incluyendo angioedema y síndrome de Stevens-Johnson), adicción y defectos cardíacos congénitos en los niños expuestos al fármaco en el útero (Prescrire Int n° 126, 131; Rev Prescrire n° 221, 377). Cuando sea necesario recurrir a un medicamento para dejar de fumar, la nicotina es una opción mejor, a pesar de sus limitaciones.

Urología

• El pentosano polisulfato, un derivado de la heparina autorizado para tratar el síndrome de dolor vesical (cistitis intersticial) tiene una eficacia incierta para aliviar los síntomas de este trastorno, y sus efectos adversos son graves, incluyendo maculopatía pigmentaria con alteraciones visuales y trombocitopenia inmune, que puede provocar trombosis arterial (Prescrire Int n° 204; Rev Prescrire n° 443, 477). A falta de una alternativa mejor, es más prudente ofrecer a los pacientes analgésicos y medidas no farmacológicas con un riesgo bajo de efectos adversos, como aplicar calor o frío sobre la vejiga o el perineo, y evitar alimentos y actividades que exacerben los síntomas.

Poner al paciente primero
Nuestro análisis mostró que el balance riesgo-beneficio de los medicamentos en esta lista es desfavorable para todas las indicaciones para las que fueron autorizados (Salvo algunas excepciones explicadas en las notas). Aun así, se los ha comercializado durante muchos años y se usan habitualmente. Desde la perspectiva del paciente, ¿qué justificación existe para exponerlos a medicamentos que tienen más efectos adversos que otros que pertenecen a la misma clase farmacológica, u otros que son igual de eficaces? ¿Y cómo se puede justificar que se exponga al paciente a un medicamento con efectos adversos graves si no se ha demostrado que sea más eficaz que un placebo o que mejore los resultados clínicos que son relevantes para el paciente?

Los profesionales de la salud deben retirar estos medicamentos —que las farmacéuticas insisten en comercializar— de sus listas de tratamientos útiles. Pero los reguladores y las autoridades de salud también deben tomar medidas concretas para proteger a los pacientes y promover el uso de tratamientos que tengan un balance riesgo-beneficio aceptable.

No existen motivos válidos por los que estos medicamentos, que son más peligrosos que beneficiosos, conserven sus permisos de comercialización.

Notas

1. En esta revisión, se menciona al nintedanib dos veces, para tratar el cáncer pulmonar (Vargetef) y para la fibrosis pulmonar idiopática (Ofev), pero se lo cuenta como uno de los 105 medicamentos que se deben evitar.
2. La finasterida de 5 mg en ocasiones es una opción para tratar la hiperplasia prostática benigna cuando los bloqueantes alfa-1-adrenoceptor no proveen suficiente alivio para los síntomas urinarios, no son apropiados o provocan efectos adversos inaceptables (Prescrire Int n° 248).
3. El tacrolimus por vía oral o inyectable es un inmunosupresor de referencia para quienes reciben un trasplante y, para este problema, su balance riesgo-beneficio es claramente favorable.
4. Para la anticoncepción poscoital, el ulipristal se toma en una dosis única de 30 mg (EllaOne). A pesar de que no existe evidencia de que haya riesgo de hepatitis cuando se usa de esta manera, el levonorgestrel sería una opción más prudente en esta situación, sobre todo porque las interacciones entre el ulipristal y los anticonceptivos hormonales pueden reducir la eficacia del ulipristal o del anticonceptivo (Prescrire Int n° 198, 212).
5. Existe un producto con 120 mg de denosumab autorizado para tratar diferentes problemas, incluyendo a pacientes con metástasis ósea de tumores sólidos. Para este problema, el denosumab es una de varias opciones, pero sus daños superan claramente sus beneficios (Prescrire Int n°130).
6. La quinina suele ser útil para tratar a algunos pacientes con paludismo (Prescrire Int n 145).
7. La fenilefrina para uso ocular puede ser una opción como midriático (Rev Prescrire n 387).