Reações Adversas

Uma análise de 43 efeitos adversos relatados na França com os esclerosantes venosos, incluindo 41 com lauromacrogol 400, mostrou: 17 casos de trombose venosa profunda e embolia pulmonar, 7 casos de arritmia cardíaca, incluindo 2 paradas cardíacas, 2 derrames e 1 caso de necrose cutânea extensa. Um paciente morreu de parada cardiopulmonar.

Em 2022, a Agência Francesa de Produtos de Saúde (ANSM) divulgou um relatório sobre os riscos vasculares de dois esclerosantes autorizados para o tratamento de varizes: o lauromacrogol 400, na forma líquida ou em forma de espuma, e o tetradecil sulfato de sódio (1). O lauromacrogol 400 é provavelmente o mais comumente usado na França. Esses agentes esclerosantes são agentes irritantes que são injetados na veia a ser tratada, onde destroem a camada endotelial da parede do vaso por contato direto. Em seguida, ocorre o venospasmo, com oclusão da veia, que acaba endurecendo e se tornando fibrosa [1].

Dezenas de efeitos adversos graves com lauromacrogol 400 na França, incluindo uma morte após escleroterapia para varizes. A ANSM publicou vários estudos nacionais de farmacovigilância e avisos sobre esses agentes desde 2008 [1,2]. O último desses estudos abrangeu o período de 2017 a 2021. Em resposta a uma solicitação da Prescrire, a ANSM nos enviou seu relatório sobre esse estudo, os detalhes dos casos individuais registrados no banco de dados nacional de farmacovigilância da França desde janeiro de 2012 e a análise mais recente de especialistas sobre casos de preocupação especial [2].

O relatório de estudo de farmacovigilância analisou 43 casos de efeitos adversos, obtidos do banco de dados de farmacovigilância da França e de empresas farmacêuticas que comercializam esses esclerosantes. 41 desses casos ocorreram com o lauromacrogol 400. Em dezembro de 2021, uma mulher de 41 anos de idade, sem fatores de risco específicos, morreu de parada cardiorrespiratória alguns minutos após receber uma injeção de lauromacrogol 400 [1].

Trombose venosa profunda, embolia pulmonar, derrame cerebral. Foram identificados 17 casos de tromboembolismo venoso, incluindo 15 com lauromacrogol 400: 8 casos de trombose venosa profunda, 5 de embolia pulmonar e 5 de trombose venosa superficial. A situação para a qual o esclerosante foi usado estava em conformidade com o resumo francês das características do produto (SmPC) em todos os 14 casos para os quais essa informação foi fornecida. Por exemplo, uma mulher de 68 anos de idade foi hospitalizada após desenvolver dispneia em repouso causada por trombose venosa profunda e embolia pulmonar, 3 dias após ser submetida à escleroterapia com lauromacrogol 400 em ambas suas pernas [2].

O acidente vascular cerebral (AVC) e os ataques isquêmicos transitórios (AITs) são outros efeitos adversos conhecidos com esses produtos (1-4). Dois derrames foram relatados com o lauromacrogol 400, um dos quais ocorreu dentro de 10 minutos após a injeção. Quatro mortes e seis casos de parada cardíaca reanimada já haviam sido identificados em iterações anteriores desse estudo nacional de farmacovigilância, abrangendo períodos de tempo anteriores (1). Os autores do relatório do estudo apontaram (tradução nossa): “Como no relatório anterior, havia muito poucos eventos relatados e muitos dados faltantes para estabelecer se o risco é dependente da dose ou é maior com a opção de espuma” [1,2].

Os mecanismos propostos são vasoespasmo ou migração do produto ou resíduos celulares para a circulação pulmonar através do lado direito do coração ou através de um forame oval patente (um orifício entre os átrios esquerdo e direito, presente em 20% a 35% dos adultos) (3). Além disso, a lesão endotelial ativa as vias de coagulação [2].

Arritmias e parada cardíaca. Sete casos de arritmia cardíaca foram relatados na França com lauromacrogol400, incluindo duas paradas cardíacas ressuscitadas: uma em um homem de 37 anos de idade imediatamente após a injeção do agente para tratar varizes, e a outra em um homem de 39 anos de idade que estava sendo tratado de uma varicocele, precedida por bradicardia grave. Quatro outros casos de bradicardia grave foram relatados em três homens em tratamento para varicocele e em uma criança de 5 anos de idade que estava sendo tratada de uma malformação vascular [2].

Necrose da pele. Dois casos de necrose da pele ao redor do local da injeção foram relatados após a administração de lauromacrogol 400, um dos quais cobriu uma área grande (30 cm por 15 cm) da coxa do paciente e levou vários meses para curar (2). O relatório do estudo afirmou que (tradução nossa) “há várias explicações possíveis para a necrose da pele além da injeção intra-arterial: (…) vasoespasmo de reflexo veno-arterial resultando em oclusão arterial” [2].

Às vezes, pelo uso off-label. Uma análise de 1.227 relatos de efeitos adversos relacionados a esclerosantes venosos no banco de dados de farmacovigilância da Organização Mundial da Saúde (OMS), 472 dos quais incluíam a indicação, detectou sinais de segurança com o lauromacrogol 400 para distúrbios visuais e neurológicos (55 casos, incluindo 7 acidentes vasculares cerebrais isquêmicos e 4 AITs), arritmias cardíacas (incluindo 13 paradas cardíacas), trombose venosa profunda (52 casos, incluindo 18 casos de embolia pulmonar), necrose da pele e distúrbios alérgicos (incluindo 20 casos de choque anafilático).

Essa análise sugeriu um risco maior de efeitos adversos graves quando os esclerosantes são usados para tratar malformações vasculares (17 casos graves e 2 mortes em 37 casos relatados) do que quando são usados para doença venosa crônica (163 casos graves e 10 mortes em 435 casos relatados) [1,5,6]. Esses agentes esclerosantes não são autorizados para o tratamento de varicocele ou malformações vasculares na França.

NA PRÁTICA A injeção de um agente esclerosante na veia pode ter efeitos adversos em locais distantes. Eles são raros, mas potencialmente graves e desproporcionais aos benefícios esperados do tratamento. Esses riscos devem ser levados em conta ao considerar os benefícios e os danos da escleroterapia para varizes. As meias de compressão continuam sendo o tratamento de primeira escolha para as varizes sintomáticas [7].