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En un ensayo clínico controlado con placebo en aproximadamente 6300 pacientes, después de una mediana de seguimiento de 28 meses, la hospitalización por insuficiencia cardíaca fue menos frecuente en el grupo dapagliflozina (10,5% frente al 13%), pero con el riesgo de padecer los efectos adversos de las gliflozinas que, en ocasiones, pueden ser graves. No se demostró su eficacia para reducir la mortalidad.

FORXIGA – dapagliflozina en comprimidos

• 5 mg o 10 mg de dapagliflozina por comprimido

AstraZeneca

• Inhibidor de SGLT2
• Nueva indicación: “insuficiencia cardíaca sintomática” (ahora también incluye a la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada). [procedimiento centralizado UE]

La insuficiencia cardíaca crónica es un trastorno frecuente y grave que se presenta porque el corazón no puede proporcionar un flujo sanguíneo adecuado para cubrir las necesidades del organismo. Dependiendo de la fracción de eyección ventricular izquierda medida con una ecocardiografía, la insuficiencia cardíaca se clasifica de dos maneras: con fracción de eyección reducida (menos del 40%) o con fracción de eyección preservada (más del 50%). Los pacientes con una fracción de eyección intermedia (entre el 40% y el 50%) se suelen considerar (sobre todo en los ensayos clínicos) casos de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada [1]. Para tratar a los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, los medicamentos que se usan son los que se suelen ofrecer cuando la fracción de la eyección está reducida, principalmente un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (inhibidor de la ECA) o un bloqueador del receptor de angiotensina II (BRA o un sartán) y un betabloqueante. Sin embargo, a comienzos de 2024, no se ha demostrado que ninguno de estos medicamentos tenga eficacia para alargar la supervivencia en los casos de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada [1,2].

En la UE, se autorizó el uso de dapagliflozina, un inhibidor del cotransportador renal de sodio glucosa tipo 2 (SGLT2), para tratar la insuficiencia cardíaca en pacientes con fracción de eyección reducida. Para este problema, se realizó un ensayo clínico aleatorizado controlado con placebo en alrededor de 4700 pacientes que seguían sintomáticos a pesar de recibir un tratamiento optimizado. Después de una mediana de seguimiento de 18 meses, la dapagliflozina redujo la incidencia del criterio de valoración compuesto de muerte cardiovascular o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca (16% con la dapagliflozina frente al 21% con un placebo). También pareció reducir la mortalidad por todas las causas (11,5% frente al 14%) [1,2].

Ahora, se ha autorizado a la dapagliflozina para tratar a pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada [2,3]. Este permiso se basa en un ensayo clínico aleatorizado, de doble ciego y controlado con placebo en 6263 pacientes (mediana de edad de 72 años) con insuficiencia cardíaca crónica sintomática a pesar del tratamiento. Su fracción de eyección superaba el 40% (54% en promedio, y casi un 34% de los pacientes tenían una fracción de eyección de entre el 40% y el 50%). El 75% de los pacientes tenían una limitación leve de la actividad física sin incomodidad en el reposo (tipo II según la Clasificación de la Asociación Cardíaca de Nueva York). Los demás tenían una limitación más marcada en el esfuerzo (tipo III). En el momento de la inscripción, el tratamiento para la insuficiencia cardíaca incluía un inhibidor de la ECA o un BRA en alrededor del 73% de los casos, y un betabloqueante en el 83%. Se añadió dapagliflozina o un placebo al tratamiento habitual del paciente [2,4].

Después de una mediana de seguimiento de 28 meses, la mortalidad por todas las causas fue de aproximadamente un 16%, sin diferencia entre los grupos. El criterio principal de valoración compuesto incluía muerte cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca o una consulta no planificada urgente por la insuficiencia cardíaca. Ocurrió al menos uno de estos eventos en el 16% de los pacientes en el grupo dapagliflozina, frente al 19,5% en el grupo placebo (p<0,01). La diferencia observada se debe principalmente a una menor frecuencia de hospitalizaciones por la insuficiencia cardíaca en el grupo dapagliflozina: 10,5% frente al 13% (p<0,01) [2,4].

Algunos indicadores de la calidad de vida que tomaron en cuenta los síntomas de la insuficiencia cardíaca —que se evaluaron después de ocho meses de tratamiento en una escala de 0 a 100— fueron mejores en el grupo dapagliflozina que en el placebo. Sin embargo, la relevancia clínica de esta diferencia entre los grupos (casi 2,5 puntos) es muy incierta [2,4]. La dapagliflozina acarrea un riesgo de efectos adversos que, en ocasiones, son graves, e incluyen infecciones genitales y de las vías urinarias, fascitis necrosante del perineo (gangrena de Fournier), hipotensión, insuficiencia renal, cetoacidosis y, posiblemente, fracturas y cáncer [1].

El ensayo clínico descrito arriba no reveló efectos adversos que fueran desconocidos. Tres pacientes en el grupo dapagliflozina padecieron una infección genital que provocó que se interrumpiera el medicamento, frente a ningún caso en el grupo placebo. Hubo cinco casos de cetoacidosis en el grupo dapagliflozina, frente a dos en el grupo placebo [2].