Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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Nada nuevo
Una evaluación no ética —dado que el control era un placebo— que no intentó demostrar si el sufentanilo sublingual representa un avance terapéutico sobre la morfina inyectable. Esta forma de sufentanilo provee una flexibilidad menor que la analgesia controlada por el paciente en lo que concierne a los ajustes de las dosis y a los intervalos entre las dosis.
DZUVEO – sufentanilo en comprimidos sublinguales
Aguettant
El medicamento de elección para tratar el dolor agudo moderado es el paracetamol. Otra alternativa son los antiinflamatorios no esteroides (AINE), como el ibuprofeno o el naproxeno, excepto en el caso de mujeres que están o pudieran quedar embarazadas. Cuando la eficacia de estos tratamientos es débil o dura poco, o cuando el dolor es grave desde el inicio, el medicamento de referencia es la morfina (un opioide) por vía oral, en la dosis eficaz más baja [1,2].
Para la analgesia posoperatoria, la morfina por vía intravenosa —o, como alternativa, la morfina por vía subcutánea— provee un alivio rápido del dolor. Un profesional de la salud administra las dosis iniciales. Las dosis siguientes suelen ser autoadministradas, un método que se conoce como “analgesia controlada por el paciente” (ACP): el paciente activa dosis predeterminadas que se administran en forma de émbolos a través de una bomba. Un profesional de la salud preprograma la dosis de morfina por bolo y el intervalo mínimo entre dos bolos, y los ajusta a cada paciente. En estos casos, es raro que se desarrolle una dependencia a los opioides [3].
El sufentanilo también es un opioide. Los comprimidos sublinguales que contienen 15 microgramos de sufentanilo se autorizaron en la UE en 2015 para tratar el dolor posoperatorio agudo, a pesar de que no se había demostrado que representaran un avance terapéutico en comparación con la analgesia a base de morfina controlada por el paciente. Este producto se retiró del mercado francés en 2021 [2,3]. En la UE, se han autorizado otros comprimidos sublinguales que contienen 30 microgramos de sufentanilo para tratar a pacientes con dolor agudo de moderado a grave provocado por cualquier causa [4,5].
Su evaluación para tratar este problema no se basó en ensayos clínicos aleatorizados que lo compararan con la morfina ni con otras formas de sufentanilo, sino principalmente en dos ensayos clínicos aleatorizados, de doble ciego y controlados con placebo en los que se administró después de una cirugía, y un estudio no comparativo ejecutado en un servicio de urgencias [2,4]. La falta de un tratamiento activo en estos ensayos clínicos aleatorizados es inaceptable e impide determinar si este medicamento representa un avance terapéutico.
La indicación autorizada, avalada por la EMA, es muy amplia. La opinión publicada por la HAS (Autoridad de Salud de Francia) enfatizó que, “en muchas situaciones en las que hay dolor agudo de moderado a grave, la administración oral de un analgésico opioide débil o incluso un analgésico no opioide puede ser suficiente y, por tanto, más apropiado en la indicación para la que se autorizó este producto”. Como resultado, su uso en los hospitales franceses se limita al “dolor agudo que no se alivia con medicamentos que se consideran de menor eficacia en la escala de los analgésicos”. La indicación autorizada por la FDA de EE UU es más limitada que la europea: “dolor agudo lo suficientemente grave como para requerir un analgésico opioide y para el que los tratamientos alternativos no son adecuados” [2].
El perfil de efectos adversos de los opioides consiste principalmente en los siguientes: trastornos gastrointestinales frecuentes, sobre todo náuseas, vómitos y estreñimiento; trastornos neuropsiquiátricos frecuentes, incluyendo somnolencia, confusión y mareos; dependencia; y depresión respiratoria, que puede ser grave, sobre todo en caso de sobredosis. A diferencia de la morfina, el sufentanilo es metabolizado principalmente por la isoenzima CYP3A4 del citocromo P450, por lo que es necesario adoptar una estrategia diferente para el manejo de las interacciones farmacológicas [1,3,6].
Los comprimidos de Dzuveo son muy pequeños, y cada uno se suministra dentro de un aplicador desechable [5]. Después de quitar el cierre de seguridad del pulsador, se ubica la punta del aplicador bajo la lengua del paciente, tras lo cual se libera el comprimido presionando el pulsador. El resumen europeo de las características del producto (RCP) recomienda que los pacientes no coman ni beban y que hablen lo menos posible durante los diez minutos posteriores a la administración del comprimido. El RCP indica que un profesional de la salud debe administrar los comprimidos para controlar los efectos adversos y prevenir las sobredosis y el abuso. Estas condiciones de administración proveen menos flexibilidad que la analgesia controlada por el paciente, en relación con la adaptación de las dosis y los intervalos entre las dosis según el dolor que experimenta el paciente [5].
Revisión de la literatura hasta el 1 de agosto de 2023
En respuesta a nuestra solicitud de información, Aguettant no nos proveyó documentación sobre su producto.
Opinión de los editores de Prescrire
Prescrire International,2024; 33 (256): 45
¡Otro permiso de comercialización basado en una evaluación no ética!
El permiso de comercialización europeo para los comprimidos sublinguales con 30 microgramos de sufentanilo, que se comercializan bajo la marca Dzuveo, se basa en dos ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo que incluyeron a pacientes con dolor posoperatorio grave.
La falta de un control activo en estos ensayos clínicos aleatorizados es inaceptable, dado que los pacientes en el grupo control recibieron un placebo a pesar de que existen analgésicos eficaces (aun cuando los pacientes podían recibir morfina como tratamiento de rescate si no había alivio del dolor). Esta evaluación viola la ética de los ensayos clínicos, que estipula que los pacientes en el grupo control deben recibir los mejores tratamientos disponibles [1].
Este es un ejemplo más de un permiso de comercialización otorgado en base a un ensayo clínico éticamente inaceptable, al igual que sucedió con las inyecciones mensuales de risperidona para tratar la esquizofrenia [2]. Al actuar de esta manera, la EMA simplemente pone los intereses de la industria farmacéutica primero, en detrimento de la calidad del cuidado del paciente. Además, esto anima a las farmacéuticas a seguir ejecutando este tipo de ensayos clínicos.