Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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Resumen
El tratamiento de la diabetes tipo 2 se ha simplificado tras conocer que la enfermedad se debe a un exceso de grasa en el hígado, y a la supresión de la función de las células beta por el exceso de grasa que expulsa el hígado. Estos factores se pueden revertir con una pérdida considerable de peso que conduzca a la remisión durante los primeros años después del diagnóstico, o que al menos produzca una disminución importante en los riesgos cardiovasculares y una mejora en el control de la glucosa. De cualquier forma, la pérdida de peso es eficaz, pero se consigue más fácilmente mediante una acción rápida con una dieta hipocalórica o muy hipocalórica de unas 800 kcal/día, seguida de una moderada restricción sostenida de los hábitos alimenticios. Los hipoglucemiantes orales y un antihipertensivo se pueden retirar el primer día de la dieta para bajar de peso, lo que plantea la importancia de retirar los fármacos correctamente.
Puntos más importantes
Introducción: nuevos conocimientos sobre la diabetes tipo 2
En la actualidad se sabe que la diabetes tipo 2 se debe al exceso de suministro de grasa en el hígado y el páncreas, lo que provoca resistencia hepática a la insulina y disfunción de las células beta, respectivamente. La hipótesis del ciclo gemelo (el exceso crónico de calorías provoca la acumulación de grasa en el hígado, con el consiguiente desbordamiento hacia el páncreas, lo que conduce a la inhibición metabólica de la secreción de insulina después de las comidas y a la aparición de hiperglucemias) estableció originalmente la base teórica de la remisión de la diabetes tipo 2, y fue necesario desarrollar una herramienta de investigación alimentaria para comprobar dicha hipótesis [1].
Gracias a ello, el estudio Counterpoint (COUNTERacting the Pancreatic inhibitiOn of INsulin secretion by Triglyceride o “Contrarrestando la inhibición pancreática de la secreción de insulina por los triglicéridos”) consiguió una pérdida de peso considerable en 8 semanas y despertó el interés mundial en la pérdida de peso a través de la dieta para lograr la remisión de la diabetes tipo 2 [2]. La eliminación del exceso de grasa permite recuperar la función normal de las células del hígado y de las células beta y, por tanto, restablecer los niveles normales de glucosa en la sangre. La cantidad de grasa que se puede tolerar sin que se produzca una disfunción varía considerablemente de una persona a otra [3]. La pérdida considerable de peso es la única forma que se ha identificado hasta ahora para eliminar el exceso de grasa intraorgánica, pero la evolución de la pérdida de peso, a lo largo del tiempo, no es importante.
Es más probable que la remisión se produzca en los primeros años tras el diagnóstico de diabetes tipo 2, pero sigue siendo posible mucho después [4-5]. Este conocimiento es vital no solo para asesorar a las personas con diabetes sobre la posibilidad de superar la diabetes mediante la pérdida de peso a través de la dieta, sino que también sirve de base para adoptar un enfoque lógico en el uso de medicamentos orales. La reducción gradual del consumo de hipoglucemiantes al iniciar una dieta muy hipocalórica es, por tanto, un tema de interés actual.
Descripción y definiciones
Una dieta muy baja en calorías se define como inferior a 800 kcal/día, pero esto es solo una guía general debido a la gran variedad de pesos corporales y, por lo tanto, de necesidades calóricas basales [6]. Una dieta líquida sustitutiva combina fácilmente la baja ingesta energética con un contenido adecuado de proteínas y otros nutrientes esenciales. Esta se puede combinar con verduras sin almidón (ensaladas y verduras de hoja) para minimizar el estreñimiento.
Una dieta baja en carbohidratos se define como una dieta inferior a 130 g/día o entre el 10% y el 26% de la ingesta energética total [7]. A modo de comparación, la ingesta promedio de carbohidratos en el Reino Unido supone un 46% de la ingesta energética total, o aproximadamente 280 g [8]. Una dieta mediterránea baja en carbohidratos se define como una dieta rica en grasas monoinsaturadas (por ejemplo, aceite de oliva), baja en carne roja y con menos de 150 g de carbohidratos al día [9]. El ayuno intermitente es la restricción de la ingesta de alimentos a horas fijas del día (por ejemplo, de 12:00 a 19:00) o el consumo de menos de 400 kcal durante 2 días de la semana [10].
Recientemente se ha publicado un consenso internacional que define la remisión de la diabetes de tipo 2 como lograr un nivel de HbA1c inferior al de una persona diabética (<48 mmol/mol o <6,5%) en dos ocasiones, a lo largo de seis meses, sin tomar ningún hipoglucemiante [11].
¿Qué intervenciones se han probado?
Los dos mayores obstáculos para la pérdida de peso a través de la dieta son el hambre y el acúmulo de la carga diaria de decisiones sobre qué y cuánto comer. Para minimizarlas, se desarrolló la dieta líquida baja en calorías con verduras sin almidón (600-800 kcal/día) [2]. Posteriormente, este método demostró su solidez en la práctica clínica [12]. Para lograr la remisión no es necesario perder peso rápidamente, pero la mayoría de las personas lo consiguen más fácilmente de esta forma [13]. No se han detectado efectos adversos graves de la pérdida rápida de peso ni en los estudios ni en los varios miles de personas que han participado en el programa actual Path To Remission (Camino hacia la remisión) del NHS (Servicio Nacional de Salud) de Inglaterra. La adición de verduras sin almidón garantiza que el estreñimiento sea poco frecuente. Durante los primeros días de dieta, se han notificado dolores de cabeza y fatiga, pero son poco frecuentes. Otras dietas para perder peso pueden ser eficaces, y las preferencias de cada persona son importantes en este sentido. Entre ellas se incluyen el ayuno intermitente y las dietas bajas en carbohidratos que se centran en la pérdida de peso, pero la evidencia procedente de ensayos clínicos aleatorizados y controlados sobre su eficacia es escasa [10, 14].
Iniciar un programa de ejercicio se asocia con un aumento de peso debido a la sobrealimentación compensatoria, especialmente en personas que ya no son jóvenes y tienen sobrepeso [15]. Las personas con sobrepeso que ya no son jóvenes son especialmente susceptibles a esta situación. Al contrario de lo que se cree, en condiciones reales, el ejercicio regular en este grupo tiene un efecto mínimo sobre el control metabólico [16]. Para conseguir una pérdida de peso notable, la restricción dietética por sí sola es muy eficaz, y se desaconseja iniciar un nuevo programa de ejercicio [2, 12]. Sin embargo, en la fase de prevención de la recuperación de peso, el aumento de la actividad física diaria parece ser un componente fundamental del éxito, aunque mantenerlo sea un reto [17, 18].
¿Qué pérdidas de peso se han logrado?
El estudio Counterpoint se diseñó para que generara evidencia definitiva sobre la hipótesis del ciclo gemelo y, dado que la magnitud del efecto previsto era grande, el cálculo previo de la potencia indicó que se podría obtener un resultado definitivo con solo 11 personas con diabetes tipo 2 [2]. Los participantes siguieren una dieta líquida baja en calorías (510 kcal/día) complementada con tres raciones de verduras sin almidón (ingesta energética total de 600 kcal/día) durante 8 semanas. La pérdida de peso promedio durante las 8 semanas de intervención con dieta fue de 15,3 kg (15% del peso corporal inicial) [2].
Una modificación de esta estrategia se utilizó en el Ensayo Controlado de Remisión de la Diabetes (DiRECT o Diabetes Remission Controlled Trial), realizado en atención primaria, en el que asignó aleatoriamente a 306 personas con diabetes tipo 2 a un programa estructurado de control del peso que incluía una dieta de 850 kcal/día o a cuidados con el tratamiento de referencia [12]. Los participantes que siguieron el programa estructurado de control de peso mostraron una pérdida de peso idéntica a los 4 meses, de 10 kg a los 12 meses, de 8,8 kg a los 24 meses y de 6,1 kg a los 5 años en un análisis por intención de tratar [12, 19, 20]. Utilizando una metodología similar dirigida por asesores de salud, un estudio realizado en 278 personas con obesidad (y sin diabetes tipo 2) aleatorizadas a una dieta sustitutiva total (810 kcal/día), o a la atención habitual, informó de una pérdida de peso de 6,3 kg en el grupo de la dieta a los 3 años [21].
En general, las dietas bajas en carbohidratos no son eficaces para conseguir una pérdida de peso notable, pero si se siguen de forma intensiva y bajo una supervisión estrecha se ha observado que consiguen una pérdida de peso de 13,8 kg y a los 12 meses la remisión de la diabetes en un 25% de los casos, en una serie observacional [22, 23]. Cuando se hace hincapié en que la pérdida de peso es el objetivo principal de la dieta baja en carbohidratos en un entorno de apoyo, los resultados de una auditoría a una clínica de atención primaria mostraron una pérdida de peso de 10 kg a los 33 meses [14]. El ayuno intermitente puede lograr una pérdida de peso de 5-9 kg a lo largo de 6 meses, y este intervalo subraya la importancia crítica del manejo general y el apoyo a las personas que siguen cualquier programa para perder peso [10].
Remisión de la diabetes tipo 2 y otros beneficios
Tras una pérdida de peso adecuada, la duración de la enfermedad es el principal factor que determina el índice de remisión [24]. En vista de ello, en el estudio DiRECT se utilizó una duración de 6 años, que ahora se acepta para el programa del NHS “Camino hacia la remisión de la diabetes tipo 2” (NHS England Type 2 Diabetes Pathway to Remission programme), que se va a introducir en todo el país [12]. Sin embargo, el riesgo de enfermedad cardiovascular a los 10 años (QRISK3), calculado a partir de los datos publicados, disminuye con la pérdida de peso en las personas que consiguen la remisión (del 17,7% al 8,1%) y en las que no (del 19,9% al 13,7%) [24]. Esto se debe en gran medida a que las anomalías de los lípidos hepáticos se corrigen independientemente de la recuperación de las células beta [25]. A los 2 años, en el estudio DiRECT, se redujeron significativamente los resultados adversos, debido a la disminución de las enfermedades cardiovasculares y de los cánceres relacionados con el peso [12]. Cabe esperar que otros métodos que logren una pérdida de peso de magnitud similar obtengan resultados similares.
¿Cómo se comparan con otras estrategias?
El tratamiento convencional de la diabetes tipo 2 a base de fármacos orales e insulina no corrige la causa subyacente de la disfunción de las células beta, que progresa de forma constante hasta el punto en que el 50% de las personas con diabetes tipo 2 requieren tratamiento con insulina durante los 10 años posteriores al diagnóstico [26]. Mediante un programa de pérdida rápida de peso, el estudio DiRECT estableció que el 36% de las personas tratadas por enfermeras o dietistas de atención primaria presentaban una remisión de la diabetes tipo 2 a los 2 años [12].
El estudio Diabetes Intervention Accentuating Diet and Enhancing Metabolism (DIADEM1 o Intervención en diabetes centrada en la dieta y la mejora del metabolismo), realizado en Qatar, comparó los efectos de una intervención intensiva en el estilo de vida —que incluía una dieta hipocalórica de 820 kcal/día, con la atención habitual— en la pérdida de peso y los resultados glucémicos, en 158 personas de entre 18 y 50 años con diabetes tipo 2 [27]. El estudio demostró que las personas más jóvenes con diabetes tipo 2 respondían bien a una dieta de pérdida rápida de peso, y es uno de los muchos estudios que informan sobre la remisión de la diabetes tipo 2 en poblaciones no europeas [27].
La evidente remisión de la diabetes tipo 2 mediante dietas muy bajas en calorías no se obtiene con otros enfoques dietéticos, excepto en un entorno de investigación de alto rendimiento. La pérdida de peso gradual mediante una restricción calórica moderada no logra una pérdida de peso suficiente en la mayoría de las personas. Los resultados son ligeramente mejores si se restringen las horas de comida y se sigue una dieta baja en carbohidratos. Las intervenciones intensivas como las que se utilizaron en el estudio Look AHEAD (Action for Health in Diabetes o Acción para la Salud en la Diabetes) son muy caras, pero pueden producir una pérdida de peso de unos 9 kg en un período de 4 años [28]. El grado de pérdida de peso, más que el ejercicio, es proporcional tanto a la remisión de la diabetes tipo 2, como a la reducción del riesgo de eventos cardiovasculares [28, 29].
Se ha informado que los inhibidores del apetito potentes, como la tirzepatida y la semaglutida, provocan una pérdida de peso de unos 12 kg, y gracias al conocimiento de las consecuencias fisiológicas de la pérdida de peso se podría predecir que el efecto en la remisión de la diabetes tipo 2 corresponderá con la reducción de peso que se logre con las dietas muy bajas en calorías [19]. La evidencia que demuestra este efecto todavía no existe.
Actualmente ¿se están utilizando estas estrategias en el NHS?
El programa del NHS “Camino hacia la remisión de la diabetes tipo 2” (NHS England Type 2 Diabetes Pathway to Remission Programme) fue exitoso como programa piloto y se está extendiendo por toda Inglaterra para personas de 18 a 65 años con diabetes tipo 2, diagnosticada en los últimos 6 años, y que tienen un índice de masa corporal >27 kg/m2 (o >25 kg/m2 para personas de ciertos grupos étnicos) [30, 31]. En Escocia, los Consejos de Salud regionales financian programas similares. Tras la publicación del estudio Counterpoint en 2011, los profesionales de salud se mostraron inicialmente reacios a recomendar la pérdida rápida de peso. El análisis de los mensajes recibidos tras la publicación del estudio reveló que, de 77 respuestas, 25 personas consideraron que tras solicitar una dieta muy baja en calorías habían recibido una respuesta negativa por parte de un profesional de salud, y solo 27 recibieron apoyo [4]. Sin embargo, en la actualidad el concepto de lograr la remisión como posible objetivo del tratamiento está bien establecido [11].
¿Cómo podemos ayudar a los pacientes?
En 2011, la información sobre cómo lograr la remisión se puso a disposición de forma gratuita en línea, en respuesta a un gran número de solicitudes tras la publicación del estudio Counterpoint [2]. La descripción más completa está disponible en formato de libro [32]. La información básica está disponible gratuitamente en línea (https://go.ncl.ac.uk/diabetes-reversal). Se pueden encontrar consejos e informes de casos en el sitio web de Diabetes UK (https://www.diabetes.org.uk/guide-to-diabetes/managing-your-diabetes/treating-your-diabetes/type2-diabetes-remission). En 2023, se amplió el programa Path to Remission (Camino hacia la remisión) del NHS de Inglaterra y se promueve el debate sobre una posible remisión con todas las personas que reúnan las condiciones adecuadas durante los primeros 6 años tras el diagnóstico [30]. En el Reino Unido, el “Fast 800” es un programa comercial de pérdida de peso para el que se pueden comprar suscripciones. En la actualidad, no existe una comunidad en línea establecida para quienes han alcanzado o desean alcanzar la remisión.
Oportunidades para retirar los medicamentos
La rapidez con la que disminuye la glucemia tras suspender los fármacos orales y comenzar una dieta muy hipocalórica es tal que todos los medicamentos se pueden suspender el primer día de la dieta [2, 24]. A lo largo de 5 años, la incidencia de acontecimientos médicos graves en el grupo de pérdida de peso fue menos de la mitad que en el grupo tratado de acuerdo con las guías publicadas por el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia de los Servicios de Salud (National Institute for Health and Care Excellence o NICE) o la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (Red Intercolegial Escocesa de Guías o SIGN) [20]. Como la presión arterial también disminuye, se deben reducir los medicamentos antihipertensivos. Durante el reclutamiento de médicos de atención primaria para el ensayo clínico DiRECT, la suspensión de los hipoglucemiantes orales no se consideró conflictiva, pero fue necesario mostrar un gráfico con los resultados sobre la presión arterial del estudio Counterbalance (COUNTERacting BetA cell failure by Long term Action to Normalise Calorie intakE o “Contrarrestando el fallo de las células beta actuando a largo plazo para normalizar la ingesta de calorías”) para convencer a los médicos de que retiraran los antihipertensivos [24]. Desde entonces se ha demostrado que suspender un antihipertensivo es lo más adecuado [33].
Retos
Las evaluaciones independientes de los estudios Counterbalance y DiRECT han demostrado que los programas pérdida rápida de peso, bajos en calorías, son muy bien aceptados, pero evitar recuperar el peso es un reto considerable cuando persiste el entorno alimentario que facilitó el aumento de peso inicial [13]. Se ha demostrado que el apoyo personal cercano en la atención primaria consigue la estabilidad del peso durante un período promedio de 3 años [14]. En un estudio basado en registros realizado en EE UU, el 87% de las personas que perdieron 10 kilos o más mantuvieron la pérdida de peso durante 10 años [17]. Mantener la pérdida de peso a largo plazo logra la remisión permanente de la diabetes tipo 2, aunque la mayoría de las personas vuelven a ganar algunos kilos. Sin embargo, las personas que recuperan peso siguen obteniendo algunos beneficios, ya que presentan tasas más bajas de episodios cardiovasculares que las que no pierden peso (aunque no tan bajas como las que mantienen la pérdida de peso) [29]. No obstante, una minoría significativa evita volver a ganar peso tras haber perdido mucho peso (6,1 kg a los 4 años en DiRECT) lo que supone un gran beneficio para estas personas [20]. Además, retrasar varios años la aparición de la diabetes tipo 2 será beneficioso, ya que las complicaciones son más graves en las personas más jóvenes y están prácticamente ausentes en la edad adulta.
Conclusión
Las guías nacionales e internacionales aún no reflejan los conocimientos recientes sobre cómo conseguir y mantener una pérdida de peso de al menos 10 kg en personas diagnosticadas de diabetes tipo 2. Centrarse en la “remisión” como objetivo principal ha eclipsado los efectos que genera la pérdida de peso en la disminución del consumo de medicamentos y en la mejora del control antes de la remisión, independientemente de la duración de la diabetes y del tratamiento previo con insulina. Sin embargo, la claridad sobre la fisiopatología simple de la diabetes tipo 2 proporciona una base sólida para que los médicos expliquen el tratamiento a los pacientes y los asesoren sobre las estrategias basadas en la evidencia para evitar o reducir el uso de medicamentos.
Información para pacientes
Referencias