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Aspectos destacados

• Los diseños de los ensayos con fármacos oncológicos no suelen ser adecuados para determinar el umbral óptimo de eficacia.
• Esto significa que se podría estar administrando demasiado tratamiento, generando toxicidad innecesaria y socavando las tasas de éxito de los ensayos.
• Los ensayos de no inferioridad con desescalada requieren tiempo y recursos considerables.
• Proponemos una nueva forma de ir aumentando las dosis del tratamiento de forma cautelosa (Framework for Cautious Escalation) en los ensayos clínicos en oncología.
• Ir incrementando la dosis de tratamiento cautelosamente puede prevenir el sobretratamiento, optimizar el uso de recursos y obviar la necesidad de ensayos de desescalada.

Resumen
Antecedentes. La forma en que se realizan los ensayos clínicos oncológicos, siguiendo las fases 1, 2 y 3, no aporta la información necesaria para determinar el umbral óptimo de eficacia de los nuevos tratamientos anticancerosos. Consecuentemente, hay un riesgo elevado de sobredosificación y/o administración excesiva de tratamiento durante un tiempo innecesariamente prolongado, lo que conlleva un exceso de toxicidad y una mayor carga económica para la sociedad. A menudo, los ensayos de desescalada para la optimización de la dosis y para reducir la intensidad del tratamiento que se hacen después de la aprobación del producto no se realizan por falta de recursos y de tiempo. Por lo tanto, hay que reestructurar la forma como se desarrollan los oncológicos para lograr que la intensificación del tratamiento sistémico del cáncer se haga de forma cautelosa, para garantizar que su eficacia sea óptima y sostenible.

Métodos. En este manuscrito discutimos oportunidades para generar la información necesaria para aumentar la dosis de forma cautelosa, basándonos en los modelos de crecimiento del cáncer y en la cinética de la muerte de las células cancerígenas, así como biomarcadores exploratorios, con el objetivo de diseñar el ensayo óptimo de superioridad de fase 3. Posteriormente, comparamos el tamaño de la muestra que se necesitaría para un ensayo de superioridad de fase 3, seguido del necesario ensayo de desescalada, con el tamaño de la muestra que se requeriría para un ensayo de fase 3 con múltiples brazos, cada uno con una intervención de diferente intensidad. Todos los elementos esenciales se estructuran dentro de una Estrategia para la Escalada Cautelosa. La discusión utiliza ejemplos de cáncer de mama, pero la estrategia pretende ser aplicable a todos los tipos de cáncer.

Resultados. La Estrategia para la Escalada Cautelosa es un modelo prometedor de desarrollo clínico en oncología, su objetivo es prevenir el sobretratamiento y los problemas que se le asocian, especialmente con respecto al número de ciclos de tratamiento repetitivos. Es de esperar que aumente la relevancia y la tasa de éxito de los ensayos clínicos, y ofrezca mejores resultados centrados en el paciente.