FORUM: PRESIÓN ARTERIAL IDEAL Y LAS GUÍAS WHO/ISH del 2003
(Blood pressure targets and the 2003 WHO/ISH guidelines)
Rev Prescrire 2005;25(261):394-395
Traducido por Núria Homedes

2004: MENTIRAS Y MENTIRAS INFAMES
(2004: Lies and damned lies)
Rev Prescrire 2005;25(259):191
Traducido por Núria Homedes

BRASIL, ABBOTT Y SIDA: EL MINISTERIO DE SALUD OBTIENE DESCUENTO Y BRASIL NO QUEBRARÁ LA PATENTE DE KALETRA
Matthew Flynn
Departamento de Sociología, Universidad de Texas-Austin (EE.UU.)

OBSERVACIONES SOBRE LA PROPUESTA DE LA NUEVA POLÍTICA DE MEDICAMENTOS EN MÉXICO
Veronika Wirtz¹, René Leyva¹, Anahí Dreser², Angélica Ángeles¹, Michael Reich^3
1 Instituto Nacional de Salud Pública (México), ² London School of Hygiene and Tropical Medicine, ³ Harvard School of Public Health

TAMIFLU RELACIONADO CON CONDUCTAS ANORMALES FATALES EN NIÑOS
Martín Cañás^1,2 y Antonio Ugalde^1,3

¹ Boletín Fármacos, ² Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires (Argentina), ³ Departamento de Sociología, Universidad de Texas-Austin (EE.UU.)

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FORUM: PRESIÓN ARTERIAL IDEAL Y LAS GUÍAS WHO/ISH del 2003
(Blood pressure targets and the 2003 WHO/ISH guidelines)
Rev Prescrire 2005;25(261):394-395
Traducido por Núria Homedes

Francis Blanc: Como médico general me he dado cuenta de que una cuarta parte de mis pacientes y la mitad de los de edad avanzada son hipertensos. Continuamente me recuerdan las guías publicadas conjuntamente por la Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional de Hipertensión (OMS y ISH), y me hacen sentir mal si no las sigo al pie de la letra.

¿Por qué no mencionaron estas guías en su artículo de revisión (Pres Int 75:25-33)? ¿Fue porque las guías no mencionaban nada nuevo, o porque Prescrire lo pasó por alto o no tuvo tiempo de analizarlo cuidadosamente?

En 1999, la OMS y la ISH crearon un grupo de trabajo conjunto para establecer las guías para el manejo de la hipertensión. Nosotros estudiamos esas guías con detalle cuando las publicaron [1].

En el mismo año, independientemente de las guías OMS-ISH, nosotros publicamos nuestras propias sugerencias sobre el manejo de la hipertensión. Nuestras recomendaciones se basaron en un análisis cuidadoso de la información de los ensayos clínicos, y a lo que le dimos más peso fue a las estrategias que habían demostrado prevenir la mortalidad y morbilidad [2].

Desde 1999 nosotros le hemos dado seguimiento a este tema de tres formas: hemos criticado de forma constructiva las guías OMS-ISH (y OMS ha respondido a nuestras críticas) (a); hemos seguido proporcionando a nuestros lectores información basada en la evaluación detallada de los nuevos antihipertensivos, hemos publicado los resultados de los ensayos clínicos; y en el 2004 actualizamos el artículo de 1999 [3].

Las nuevas guías OMS-ISH se publicaron en el 2003 (b) [4]. Las deberíamos haber mencionado en nuestra revisión de 2004: sea cual fuere nuestra opinión sobre su calidad, son estándares internacionales que han tenido una difusión muy amplia.

La carta de Francis Blanc nos da la oportunidad de volver a revisar las guías de OMS-ISH del 2003.

Las guías OMS-ISH que se publicaron en el 2003 tienen poca información sobre la metodología seleccionada por el grupo de trabajo, o sobre la naturaleza de la revisión de la literatura. El grupo de trabajo incluye a varios expertos internacionales. El texto lo escribieron dos secretarios, quienes solicitaron la colaboración de otros expertos. No se sabe como estos cuatro expertos fueron seleccionados.

El grupo de trabajo hizo las siguientes recomendaciones con el fin de mejorar el manejo de la hipertensión [4].

Definición de la hipertensión. El grupo de trabajo de la OMS-ISH de 1999 definió la hipertensión del adulto como una presión sanguínea ≥ 140/90 mmHg, y la clasificó en las tres categorías siguientes:

Grado 1: presión sistólica (SP) 140-159 mmHg o diastólica (DP) 90-99 mmHg;

Grado 2: SP 160-179 mmHg o DP 100-109 mmHg;

Grado 3: SP >180 mmHg o DP>110 mmHg.

Las guías dicen que los ensayos clínicos disponibles demuestran que el tratamiento es beneficioso cuando los valores de SP y DP son >160 y >100 mmHg, respectivamente, y que los ensayos clínicos recientes no cuestionan estos límites. Sin embargo, también dicen que los resultados de los dos estudios epidemiológicos indican que hay beneficios cuando se trata con antihipertensivos a los adultos que tienen valores de SP y DP >140 mmHg y/o >90mmHg, respectivamente, con el objetivo de mantener los niveles de presión por debajo de estos umbrales (c).

Hay que notar que la clasificación de la OMS-ISH no tiene en cuenta ni la edad ni el sexo (ni siquiera para pacientes de más de 80 años).

Estratificación de los pacientes hipertensos según las complicaciones y otros factores de riesgo. Tal como habían hecho en 1999, el grupo de trabajo de OMS-ISH utilizó la base de datos del estudio epidemiológico de Framinghan para estimar el riesgo de los pacientes hipertensos de sufrir un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular en 10 años. Se estratificaron según si los pacientes tenían o no riesgo cardiovascular (fumadores, hipercolesterolémicos, obesos etc.), signos de deterioro en órganos importantes (hipertrofia ventricular, retinopatía hipertensiva, etc.), e historia de eventos cardiovasculares (accidente cerebrovascular, insuficiencia cardiaca etc.).

Tal como en 1999, el grupo de trabajo estratificó a los participantes en el estudio según los tres grados de hipertensión y la ausencia o presencia de los factores de riesgo mencionados arriba. Se consideró que tenían un riesgo bajo (inferior al 15%) si los valores de SP estaban entre 140 mmHg y 159 mmHg o lo valores DP entre 90 mmHg y 99 mmHG (Grado 1 de hipertensión) y no tenían otros factores de riesgo; riesgo moderado (15% a 20%) si tenían Grado 2 de hipertensión (SP 160-179 mmHg o DP 100-109 mmHg) y otro factor de riesgo, o con Grado 1 de hipertensión y uno o más factores de riesgo; y finalmente, el resto de los pacientes se consideraron de alto riesgo (más del 20%).

El grupo de trabajo reconoce que hay otra forma de estratificar a los pacientes según los datos epidemiológicos, y admite que el valor predictivo de la estratificación OMS-ISH es desconocido para poblaciones que no son ni estadounidenses ni del norte de Europa.

Presión arterial ideal. Según el grupo de trabajo OMS-ISH de 2003, la presión arterial ideal depende del riesgo individual de cada persona.

Para los pacientes hipertensos que tienen un riesgo bajo o moderado, el grupo de trabajo recomienda, tal como lo había hecho en 1999, mantener la presión por debajo de 140/90 mmHg. Tal como en 1999, para hacer esta recomendación se basan en los resultados del estudio HOT [5]. Reconocen que el efecto protector más importante se obtiene al mantener la presión por debajo de 150/90 mmHg, y que los límites 140/90 mmHg se deben a los resultados de dos estudios epidemiológicos (c).

Para los pacientes hipertensos de alto riesgo, el grupo de trabajo OMS-ISH recomienda mantener la presión por debajo de 130/80 mmHg. Esto se basa en los resultados de ensayos clínicos comparados: el ramipril se utilizó en pacientes con coronariopatia o con un riesgo elevado de problemas vasculares; perindopril en pacientes con accidente cerebrovascular; y el irbesartán y losartán en pacientes con diabetes tipo II y nefropatia diabética (d).

Monoterapia con diuréticos. Las guías OMS-ISH del 2003 se basan principalmente en ensayos clínicos comparativos con indicadores de impacto de tipo clínico y con antihipertensivos que han demostrado disminuir la morbilidad y mortalidad; estas recomendaciones se basan en un meta-análisis, publicado en el 2000, que incluyó a un total de 75.000 pacientes hipertensos; y los ensayos clínicos ALLHAT, ANBP2 y LIFE (e).

El grupo de trabajo dijo que el tratamiento de primera línea para los adultos hipertensos debe consistir en dosis bajas de diurético, a no ser que haya indicaciones claras para prescribir otro tipo de antihipertensivo. Sin embargo, las guías de la OMS-ISH decían que se podía iniciar el tratamiento con cualquier tipo de antihipertensivo [1].

Las guías de 2003 dicen que la gran mayoría de pacientes hipertensos que participaron en los ensayos clínicos necesitaron como mínimo la combinación de dos antihipertensivos para llegar a la presión arterial objetivo. El grupo de trabajo recomienda que el tratamiento se inicie con dosis bajas de diurético; y en caso necesario se puede añadir un segundo antihipertensivo de una clase diferente.

Las guías OMS-ISH de 2003 están bastante de acuerdo con las de 1999 [1].

No hay suficientes datos epidemiológicos para establecer una estrategia terapéutica. Tal como en 1999, el grupo de trabajo de 2003 OMS-ISH definió la hipertensión, y estratificó los riesgos asociados utilizando el estudio epidemiológico Framingham que se realizó en los EE.UU.

Los resultados del estudio epidemiológico son claramente útiles, pero sirven más que nada para formular hipótesis que deben probarse en ensayos clínicos comparativos antes de aplicarse a pacientes de todo el mundo. Esto todavía no se ha hecho.

Para evitar exponer a los pacientes a los efectos adversos de los tratamientos innecesarios, es mejor seleccionar intervenciones con valor clínico demostrado en ensayos clínicos. Esta es la posición que adoptamos al escribir nuestro artículo de revisión en el 2004: “En personas sin factores de riesgo se requieren antihipertensivos cuando la presión arterial estando en reposo está por encima de 150/90, después de haber tomado varias medidas. El objetivo es mantener la presión por debajo de 150/90. Se requiere tratamiento cuando la presión sanguínea sea superior a 140/80 en pacientes con diabetes o historia de accidente cerebrovascular” [3].

Como no tenemos ensayos clínicos comparativos, desconocemos si el balance riesgo-beneficio de las intervenciones con medicamentos es positivo en pacientes con hipertensión más moderada.

Sigue cuestionándose la calidad e independencia del grupo de trabajo OMS-ISH. Dado que las guías de 1999 atrajeron la atención internacional, se podría haber esperado mayor transparencia en la elaboración de las nuevas guías OMS-ISH [1].

Lo que se necesitaba era una verdadera revisión sistemática, basada en una metodología explícita y una revisión minuciosa de la literatura. También habíamos esperado que esta vez las guías se elaborasen de forma transparente e independiente.

Desgraciadamente, la revisión de la literatura OMS-ISH de 2003 no fue clara. Da la impresión de que el grupo de trabajo solo actualizó los datos de 1999 sin utilizar una estrategia de búsqueda específica. El grupo de trabajo tampoco reveló como se escribieron o verificaron las guías. El anexo incluye una lista de contribuyentes, pero no se especifica como participó cada uno de ellos. También en el anexo hay una lista de conflictos de interés. Un dato interesante es que los dos editores, que fueron nombrados por los dos “secretarios” y que formaban parte del grupo de cuatro personas que escribieron las guías, dijeron tener conflictos de interés con la industria farmacéutica (uno tenía vínculos con 10 compañías, algunas de las cuales comercializan antihipertensivos); y uno de los dos secretarios también declaró tener conflictos de interés con compañías que comercializan antihipertensivos.

Los temas de salud atraen mucha investigación y generan una gran cantidad de datos.

Los médicos no pueden analizar todo el volumen de información para escoger los datos más significativos. Necesitan artículos de revisión que sean confiables y guías prácticas para poder integrar avances terapéuticos concretos en su práctica diaria.

Estas revisiones de artículos y guías prácticas deben basarse en un gran volumen de documentación actualizada, y las conclusiones deben apoyarse en los resultados de ensayos clínicos comparativos. Deben escribirse con independencia total, utilizando una metodología transparente y explícita.

La OMS debe exigir que todos los grupos de trabajo que organizan, o con los que colaboran, se adhieran a estos principios básicos. En general, las guías OMS-ISH del 2003 son mejores que las de 1999. Sin embargo, al juzgarlas hay que tener en cuenta que no explican como han hecho la revisión de la literatura, la falta de transparencia y el papel preponderante de algunos expertos con vínculos con la industria farmacéutica.

Las guías de OMS-ISH en ningún momento contradicen lo que concluimos en la revisión que publicamos en el 2004.

a. La mayoría de estos intercambios involucraron a la Sociedad Internacional de Boletines de Medicamentos (ISDB), de los cuales Prescrire es miembro fundador, y que se han publicado en los boletines de noticias de ISDB.
b. Como en 1999, las guías de la OMS-ISH limitaron sus recomendaciones al manejo de la hipertensión en el adulto. Como es lógico, en nuestra opinión, no consideraron los problemas específicos que aparecen en niños o en mujeres embarazadas, o durante las urgencias hipertensivas (ref. 4).
c. Según un grupo de expertos, las referencias en las que se sustentan estas propuestas son: Van en Hoogen PCW et al. “The relation between blood pressure and mortality due to coronary heart disease among men in different parts of the world”, N Engl J Med 2000;342:1-8; and Vasan RS et al. “Impact of high-normal pressure on the risk of cardiovascular disease”, N Engl J Med 2001;345:1291-1297.
d. En especial los estudios HOPE, PROGRESS y LIFE (incluidos en nuestra actualización de 2004) y el estudio VALUE publicado en 2004 (refs. 3, 9-11).
e. Hemos estudiado los estudios en las referencias 10, 11, 12 y 14.

1. Prescrire Editorial Staff. “Flawed WHO recommendations on hypertension”, Prescrire Int 1999;8(42): 121-123.
2. Prescrire Editorial Staff. “Antihypertensives drugs”, Prescrire Int 1999;8(41):90-95.
3. Prescrire Rédaction. “Hypertension artérielle de l’adulte. Des repères pour réduire la morbidité et la mortalité cardiovasculaires”, Rev Prescrire 2004; 24(253):601-611 + addendum 2005;25 (257): front inside cover.
4. World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. “2003 World Health Organization (WHO) /International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension”, J Hypertension 2003;21(II):1983-1992.
5. Prescrire Rédaction. “Diabetiques de type 2: viser une pression arterielle diastolique = 80 mmHg reduit la mortalité”, Rev Prescrire 2001;21(217):364.
6. Bardelay G. “Beware of the 1999 WHO-ISH Recommendations on hypertension”, ISDB Newsletter 1999;13(I):1-2.
7. “Correspondence of la revue Prescrire with the World Health Organization about the hypertension guidelines”, ISDB Newsletter 1999;13(2):10-12.
8. “Poor Sources”, ISDB Newsletter 2001;15(2):3.
9. Prescrire Rédaction. “Prescrire un diurétique après accident vasculaire cérébral. Des données favorables aussi chez les normotendus”, Rev Prescrire 2002;22(228):373-375.
10. Prescrire Rédaction. “Hypertension artérielle: quelle place pour les antagonistes de I’angiotensine II”, Rev Prescrire 2002;22(232):696-698.
11. Prescrire Rédaction. “Diabete de type 2 et microal buminurie – Limiter Surtout le risque cardiovasculaire”, Rev Prescrire 2004;24(255):760-768 + addendum 2005;25(257): front inside cover.
12. The ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT collaborative Research group. “Major outcomes in high risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic”, JAMA 2002;288(23):2981-2997. Summarised in: “Hypertension arterielle: diuretique en premiere ligne. Confirmation par un grand essai”, Rev Prescrire 2003;23(238) :299-301.
13. Psaty BM et al. “Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents. A network meta-analysis”, JAMA 2003;289(19):2534-2544. Summarised in “HTA: diurétique d’abord (suite)”, Rev Prescrire 2003;23(242):618. Prescrire Rédaction “L’essai ANBP2 est-il reellement à l’avantage des IEC?”, Rev Prescrire 2003;23(242):636 (full version available on the Prescrire website: www.prescrire.org).
14. Prescrire Rédaction. “L ‘essai ANBP2 est-il réellement à l’avantage des IEC?”, Rev Prescrire 2003;23(242):636.

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2004: MENTIRAS Y MENTIRAS INFAMES
(2004: Lies and damned lies)
Rev Prescrire 2005;25(259):191
Traducido por Núria Homedes

Prescrire creó una red para vigilar a los visitadores médicos (Medical Representative Monitoring Network) y sus informes anuales han demostrado que hay mucha consistencia en los métodos que emplean. Los medios pueden cambiar: hay más visitadores promoviendo los productos de varias compañías, los ordenadores están por todos lados; y se concentran más en los médicos que más recetan [1-3]. Sin embargo, la tendencia general es la misma: se maximizan los beneficios y minimizan los riesgos.

Un año de pseudo-innovación. En el 2003, los informes de las visitas de los visitadores médicos que se reportaron a la red eran sobre medicinas antiguas, isómeros, metabolitos, combinaciones, extensiones de espectro y “me toos”(medicamentos que no añaden valor terapéutico al arsenal exisente) [4]. La tendencia siguió hasta el 2004, reflejando la ausencia de innovaciones verdaderas. La gran mayoría de medicamentos que se promovieron entre los observadores de la red incluían me-toos de familias de medicamentos que ya tienen muchos productos. Incluyeron por ejemplo a almotriptán, dustasterida, manidipina, nebivolol, rosuvastatina, valdecoxib (que no se llegó a comercializar en Francia, después de la fase de pre-lanzamiento [5]), y zofenopril. Otros visitadores promovieron copias con nombres de fantasía como el Divarius (paroxetina), y una serie de expansiones como el Vastarel 35 mgs (trimetazidina).

En total, el 50% de la visitas de los visitadores médicos se concentraron en productos nuevos, pero la mayoría de estos productos no tenían ninguna ventaja sobre los medicamentos existentes.

La información suplementaria: no es confiable. Un Charter de visitadores médicos firmado a finales del 2004 por el Comité Francés de precios y representantes de la industria farmacéutica dice que los visitadores médicos deben entregar a los prescriptores la evaluación, realizada por el Comité de evaluación fármaco-económica, del beneficio de los medicamentos que promueven [6].

A pesar de este requisito, los visitadores entregaron voluntariamente la evaluación fármaco-económica del medicamento solo en el 5% de las visitas reportadas. Esto representa una pequeña mejora con respecto al 2003, pero es un avance mínimo.

El Charter también dice que los representantes no deben entregar regalos de ningún tipo, ni siquiera a solicitud del prescriptor. En esto se incluyen materiales de oficina y descuentos (cheques de viaje, bonos, etc.) [6].

Para que las compañías farmacéuticas respeten el Charter hay que hacer cambios importantes: durante el 2004 se ofrecieron todo tipo de regalos a los miembros de la red de vigilantes, desde material de oficina hasta cenas con especialistas y la participación en estudios de fase IV, que sirven mayoritariamente para aumentar las ventas. A juzgar por los entrenamientos de fin de semana sobre el ezetimib (Ezetrol, MSD Chibret) que se ofrecieron a los prescriptores a principios del 2004 es poco probable que la situación cambie en el 2005.

Beneficios exagerados y falta de atención a los riesgos. En el 2004, el 35% de las indicaciones de los medicamentos que los visitadores médicos promovieron entre los miembros de la red de vigilantes no estaban incluidas en el prospecto del medicamento (SPC). En la mayoría de estos casos los representantes ampliaron las indicaciones, e inventaron usos para los cuales el medicamento no estaba aprobado (off-label) en el 9% de los casos. Las dosis recomendadas también eran superiores a las mencionadas en el SPC en el 15% de los casos.

Los visitadores que llegaron a las oficinas de los miembros de la red de vigilantes minimizaban los riesgos de los medicamentos que promocionaban. Por ejemplo, solo mencionaron voluntariamente los riesgos del 8% de los medicamentos y en el 15% ofrecieron información parcial. Más específicamente, las tasas eran 9% y 13% para precauciones de uso, 6% y 15% para interacciones, y 13% y 17% para efectos adversos. Es decir, a pesar de todos los escándalos que ocurrieron durante el 2004, la calidad de la información que presentan los representantes médicos respecto a los riesgos asociados a los productos que promocionan, prácticamente no ha mejorado: durante los últimos 14 años hemos estado encontrando las mismas cifras [7, 8].

Competencia feroz. Si se respetaran las condiciones del Charter, las relaciones entre las firmas que están compitiendo serían educadas y respetuosas [6]. Sin embargo, en el 2004, al igual que en años anteriores, los miembros de la red de vigilantes sintieron que los representantes eran cada vez más agresivos contra sus competidores. En el 2004 las peleas más fuertes fueron en torno a los sartanes y la cetirizina, un producto que hace muy poco perdió la patente. Una situación semejante ocurrió cuando el rofecoxib, un inhibidor de la Cox-2, fue retirado del mercado.

1. Cristofari JJ. “Les habits neufs du marketing pharma”, Pharmaceutiques 2004;(117):56-59.
2. Le Masson 5. “La visite medicale s’externalise de plus en plus”, Pharmaceutiques 2004;(120):63.
3. Jarrige C. “La nouvelle panoplie de la promotion”, Pharmaceutiques 2005;(123):41-45.
4. Prescrire Rédaction. “Visite médicale; surtout un engin de guerre entre firmes”, Rev Prescrire 2004: 24(247):104.
5. Prescrire Rédaction. “Les prétentions de la firme Pfizer”, Rev Prescrire 2004;24(251):432.
6. “Charte de la visite médicale”, 22 December 2004. Website www.leem.org
7. Prescrire Editorial Staff. “Report by Prescrire reps monitoring on sales representatives”, Prescrire Int 1999;8(41):86-89.
8. Prescrire Editorial Staff. “Prescrire’s sales reps monitoring network”, Prescrire Int 2004;13(71):116.

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BRASIL, ABBOTT Y SIDA: EL MINISTERIO DE SALUD OBTIENE DESCUENTO Y BRASIL NO QUEBRARÁ LA PATENTE DE KALETRA
Matthew Flynn
Departamento de Sociología, Universidad de Texas-Austin

Después de varios meses de negociaciones entre el laboratorio Abbott y el gobierno de Brasil durante los cuales el gobierno amenazó con emitir una licencia obligatoria, se firmó un nuevo acuerdo para la compra del antirretroviral (ARV) lopinavir/ritonavir (Kaletra). A partir de marzo de 2006 Abbott bajará el precio de US$1,17 a US$0,63 por píldora. Febrero de ese mismo año será el último mes de vigencia del contrato existente con el laboratorio, pero ya en este mes el gobierno comprará 2,8 millones de los 11,8 millones de píldoras de Kaletra al nuevo precio de US$0,63 [1,2].

El Ministerio de Salud está satisfecho con el nuevo precio, puesto que Abbott se había negado a ofrecer un descuento y negociar una licencia voluntaria. De acuerdo con los cálculos del Ministerio, con el nuevo precio Brasil va a economizar US$339.5 millones entre 2006 y 2011 [1]. Además de la negociación del precio de Kaletra, en el acuerdo Abbott ha prometido donar US$3 millones en medicamentos o en insumos. El acuerdo dice que el medicamento que regalará será Norvir o “cualquier otro producto” que sea pactado entre las partes [2]. Inclusive, en la nota emitida por el Ministerio se sostenía que: “Brasil también tendrá ventajas en la adquisición de la nueva formulación de Kaletra, conocida como Kaletra Meltrex, que está en proceso de registro en los EE.UU.” [1]. Pero, la décima cláusula del acuerdo dice que “Abbott no ofrecerá ningún tipo de asistencia en la fabricación” del medicamento [2]. La nueva formulación reduce el consumo diario de seis a cuatro píldoras. Pero, el precio del tratamiento por día de Meltrex será más caro: US$4,16 en vez de US$3,78 con Kaletra [2].

El nuevo acuerdo también es más beneficioso para el país que el acuerdo que se negoció y se anunció el 7 de julio de 2004, pero que nunca llegó a firmarse [3]. Aquel acuerdo negociado por el entonces ministro de salud Humberto Costa preveía gastos fijos anuales, comenzando con US$60 millones en el 2006 y finalizando en 2010 con US$32,6 millones (R$74,9 millones). Sin embargo, con un consumo anual de 26 millones de píldoras, y la reducción gradual del precio por cápsula prevista por el acuerdo en los tres primeros años, tendría como resultado un precio promedio para ese período de US$0,81 por píldora, lo que representa una diferencia de US$48 millones [1].

El Ministerio de Salud también sostiene que el precio pactado es menor que el que Abbott y Cipla ofrecieron, de US$1,88 y US$1,20 respectivamente, durante la Segunda Negociación Conjunta de Precios para Medicamentos Contra el Sida con once países latinoamericanos en la reunión que tuvo lugar en Buenos Aires en agosto de 2005 [1]. Por otra parte, el nuevo precio seguirá siendo más alto que el que pueden ofrecer otros laboratorios nacionales (US$0,41) [3,4]. El acuerdo también limita las acciones de ayuda humanitaria del gobierno brasileño fuera de sus fronteras, ya que restringe la distribución de medicamentos a pacientes en Brasil [2].

Aunque el nuevo acuerdo representa una conquista para Brasil en el corto plazo, pone en peligro el programa brasileño de acceso universal y gratuito a antirretrovirales (ARVs) en el mediano y largo plazo. “Fijar el precio hasta el 2011 es no apostar por la posibilidad de reducir el precio a través del aumento de la cantidad de la compra (economías de escala) o a través de la licencia obligatoria que permitiría la producción del API (Active Principal Ingredient). Sabemos que el propio Abbott vende en varios países el tratamiento para un año de Kaletra a menos de US$500,” comentó Michel Lotroaska, representante en Brasil de la Campaña de Acceso a Medicamentos Esenciales de Médicos Sin Fronteras (MSF) [5].

Desde la entrada de Kaletra a Brasil en el 2002, su demanda ha aumentado en un 246% pero el precio se ha reducido aproximadamente un 25%, porcentaje que en el ámbito mundial se considera bajo. Actualmente, el precio unitario de Kaletra es de US$1,17 (contra US$1,60 en 2002) y US$0,72 en la versión genérica. Los gastos para el gobierno por la compra del medicamento subieron de US$35,2 millones en 2002 a US$91,6 millones en 2005, representando hoy día el 30% del presupuesto que tiene el programa gubernamental para la compra de medicamentos. El número de pacientes que necesita este ARVs pasó de 3.200 personas en 2002, a 23.400 personas en 2005 [3]. “Nuestra previsión es un aumento de 6.000 pacientes por año. Pero, si por algún motivo, queremos reducir drásticamente el consumo, el precio se mantendrá,” dijo Jarbas Barbosa, el Secretario de Vigilancia en Salud del Ministerio (ANVISA) [6].

De acuerdo con la Red Brasileña por la Integración de los Pueblos (REBRIP), coordinada por la Asociación Brasileña Interdisciplinar de AIDS (ABIA), el nuevo acuerdo también va a tener un impacto negativo en futuras negociaciones entre Brasil y otros laboratorios. El Ministerio de Salud sigue negociando con Merck Sharp & Dohme y Gilead Science Incorporated para obtener la licencia voluntaria de efavirenz (Sustiva) y tenofovir (Viread), respectivamente. “Tenemos una oferta de tenofovir de la Fundación Clinton. Es un genérico de origen indio pero con pruebas de bioequivalencia y a US$0,85 [por píldora],” dijo Felipe Saraiva, Ministro de Salud [7].

Sin embargo, el uso de la amenaza de quebrar patentes como instrumento en la negociación de precios puede estar llegando a sus límites. “Las amenazas del gobierno brasileño de obtener licencias obligatorias para los medicamentos ARVs no causan impacto en los precios, como fue al inicio de las negaciones por una razón clara: no hay ninguna seguridad de que gobierno cumpla con su palabra,” afirma el Grupo de Trabajo sobre Propiedad Intelectual de REBRIP coordinado por ABIA [8]. Renata Reis, una integrante del REBRIP, comenta que la estrategia de las empresas es abaratar el precio pero con garantías de que no habrá licencias obligatorias y otras salvaguardas a largo plazo. “En suma, si esta política continúa y el Ministro hace acuerdos semejantes con tenofovir y efavirenz, Brasil firmará a medio plazo su sentencia de dependencia. Es un TRIPS-plus a través de contratos privados con los dueños de las tecnologías,” dice [9].

Las organizaciones de sociedad civil denuncian que el equipo económico del gobierno, ubicado en el Ministerio de Hacienda, habían boicoteado la propuesta de quebrar las patentes, independientemente del acuerdo a que se llegara [5,8]. Otra crítica que hacen es que el Ministerio de Salud siga negociando precios sin transparencia [8]. Entretanto, Saraiva Felipe afirma que el gobierno no dudará en quebrar la patente para el caso Merck y Gilead si no bajan sus precios, “No es una amenaza en vano,” dijo [10].

El gobierno brasileño cree que el acuerdo con Abbott es un triunfo para el país y afirma que la reducción del precio de Kaletra afianza la continuación del programa del acceso gratuito para pacientes de VIH-Sida. Abbott ofreció a Brasil precios más altos que los ofrecidos a países africanos, pero quizá por su tamaño, Brasil ha conseguido el precio más barato en América Latina.

Sin embargo, las organizaciones de sociedad civil no están satisfechas con la inflexibilidad del nuevo contrato, con la falta de transparencia en las negociaciones, y con la perspectiva de que la amenaza de emitir una licencia obligatoria está llegando a sus límites. Hasta hoy, Brasil no ha quebrado ninguna patente a pesar de las varias amenazas. El Ministerio de Salud niega que su estrategia esté fallando. No obstante, según las ONGs el acuerdo firmado con Abbott consolida la dependencia de Brasil de las multinacionales. Para las ONGs, Brasil obtiene un descuento a corto y de mediano plazo pero paga un precio muy alto al perder la posibilidad de conseguir la transferencia de tecnología que pudiera obtener a través de una licencia obligatoria.

Las próximas negociaciones del Ministerio de Salud con Merck y Gilead demostrarán si Brasil va a seguir el camino de contratos con descuentos fijos con otras empresas como lo ha hecho con Abbott, o va a escoger un nuevo camino que incluya reducir el costo de los medicamentos al tiempo que obtenga la tecnología por medio de licencias voluntarias u obligatorias.

1. Ministerio de Salud. Vitória brasileira contra a Aids; 11 de octubre de 2005. portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/noticias/noticias_detalhe.cfm?co_seq_noticia=21026 (acceso: 13 de octubre de 2005)
2. Acordo entre o União Federal e Abbott Laboratórios do Brasil; 10 de octubre de 2005. www.in.gov.br/imprensa/jsp/jsp/busca/visualizacao/pdf/visualiza_pdf.jsp?urlPdf=http://www.in.gov.br/materias/pdf/do/secao3/19_10_2005/do3-59.pdf&produto=13&pagina=59
3. Petinelli A. Brasil, Abbott y sida: continúan las negociaciones. El Consejo Nacional de Salud recomienda quebrar patentes, Boletín Fármacos 2005;8(4):48-52.
4. Ministerio de Salud. Agencia Nacional de AIDS. Laboratórios nacionais garantem em reunião do conselho nacional de saúde que podem produzir o kaletra a US$41 centavos; 11 de agosto de 2005. www.sistemas.aids.gov.br/imprensa/Noticias.asp?NOTCod=66597 (acceso: 13 de octubre de 2005)
5. Comunicación personal por e-mail, 12 de octubre de 2005.
6. Lígia Formenti. Governo e Abbott se preparam para fechar acordo sobre Kaletra. O Estado de S. Paulo, 4 de octubre de 2005.
7. Sin autor. Governo mais perto de acordo. Jornal do Comercio, 4 de octubre de 2005.
8. Grupo de Trabalho sobre Propriedade Intelectual da REBRIP (Rede Brasileira pela Integração dos Povos). coordenado pela Associação Brasileira Interdisciplinar de Aids (ABIA) Novo Ministro, velha politica do tigre sem dentes; 6 de octubre de 2005. www.abiaids.org.br/cgi/public/cgilua.exe/web/templates/htm/_abia/view.htm?user=reader&editionsectionid=28&infoid=11063
9. Comunicación personal por e-mail, 19 de octubre de 2005.
10. Todd Benson. Abbott agrees to lower AIDS drug price for Brazil. Reuters, 11 de octubre de 2005.

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OBSERVACIONES SOBRE LA PROPUESTA DE LA NUEVA POLÍTICA DE MEDICAMENTOS EN MÉXICO
Veronika Wirtz¹, René Leyva¹, Anahí Dreser², Angélica Ángeles¹, Michael Reich^3
1 Instituto Nacional de Salud Pública (México), ² London School of Hygiene and Tropical Medicine, ³ Harvard School of Public Health

“Hacia una política farmacéutica integral para México” (SSA, COFEPRIS, 2005) es el título de un documento publicado en octubre del 2005 que presenta la propuesta del gobierno para una nueva política farmacéutica nacional. La publicación de este documento es una oportunidad importante para abrir un debate público acerca del desarrollo de una nueva política farmacéutica en México y para complementar la visión gubernamental publicada en el documento con las ideas de otros grupos de interés, incluyendo a consumidores.

En las páginas que siguen, describimos los puntos principales de la agenda gubernamental descritos en el documento y los cambios propuestos en la política farmacéutica. Asimismo, resaltamos las áreas que el documento no toca con suficiente profundidad y sugerimos algunos puntos que consideramos importantes para la formulación e implementación de una política farmacéutica nacional.

“Hacia una política farmacéutica integral para México” está orientado a presentar una evaluación de la situación actual de medicamentos, a partir de la cual se proponen estrategias para el cambio. Las cuatro secciones del documento cubren:

– Epidemiología y situación de la industria farmacéutica
– Seguridad, eficacia y calidad de medicamentos
– Disponibilidad y acceso a medicamentos
– Innovación y competitividad de la industria farmacéutica

Los objetivos clave de la política propuesta son: contar con medicamentos seguros, eficaces y de calidad, accesibles a la población y una industria farmacéutica nacional innovadora y competitiva (p.16).

La lista de cambios propuestos es larga y ambiciosa, y se presentan en 72 estrategias. Sin embargo, no hay prioridades asignadas a estas estrategias, por lo no que resulta claro cuáles son las más importantes y por qué. Por ejemplo, se propone: a) disminuir el precio de medicamentos a través de incrementar el numero de los genéricos intercambiables en el mercado de 8% a 30% en el 2011; b) reformar el currículo educativo de los farmacéuticos hacia una atención más centrada en el paciente e incrementar el número de graduados; c) incluir un inserto (folleto informativo en el paquete de productos farmacéuticos); d) reglamentar de manera más firme la propaganda de medicamentos y buscar que se cumpla con la normatividad que diferencia la venta de medicamentos con o sin prescripción médica, entre otros.

Entre los cambios propuestos, algunos se enfocan en problemas de acceso y calidad de medicamentos. Al respecto, se propone favorecer el acceso a medicamentos a través de reducción del precio, incremento el número de los genéricos intercambiables en el mercado y promoción de su uso entre los consumidores y médicos. Esta propuesta es relevante porque en México, los medicamentos en general muestran un sobreprecio cuando se comparan con el mercado internacional (Molina-Salazar and Rivas-Vilchis, 1998; Danzon and Furukawa, 2003), lo cual contribuye a gastos catastróficos para los hogares más pobres y a una mayor e inequidad (Leyva-Flores et al, 1998; Nigenda et al, 2003).

Entre las estrategias propuestas para mejorar la dispensación e información sobre medicamentos se encuentra reformar el currículo educativo de los farmacéuticos. La mayoría de las farmacias tienen personal poco calificado y la asesoría a los pacientes con respecto a sus medicamentos es deficiente (Leyva-Flores et al, 2000; Kroeger et al, 2001). Los profesionales en el área han sido capacitados para realizar principalmente tareas relacionadas con el laboratorio, no para la asesoría de pacientes. En este sentido, un enfoque creciente del entrenamiento educativo en atención a pacientes es claramente importante.

Otro ejemplo en el que los cambios son necesarios es en la información sobre medicamentos dirigida a pacientes/consumidores. Comúnmente, el empaquetado de medicamentos no incluye insertos o etiquetas informativos. La iniciativa de incluir insertos dentro de los paquetes, así como otra información fuera de ellos, es un paso importante para asegurar que los pacientes/consumidores reciban información apropiada. Los avances en esta materia serían aún mayores si los cambios reglamentarios requiriesen también la inclusión de información referente a dosis e indicaciones de los medicamentos que son cruciales para permitir a los pacientes juzgar la pertinencia de sus medicamentos y para tomar dosis correctas.

A pesar de estas reformas promisorias, es importante señalar que hay muchos puntos que quedan sin solución y elementos cruciales de una iniciativa de política farmacéutica que permanecen ausentes. La política propuesta omite el concepto de medicamentos esenciales como eje central de una política farmacéutica nacional, y excluye el uso racional de medicamentos como objetivo, en discrepancia con lineamientos internacionales (OMS, 2003). En cambio, a lo largo del documento se enfatiza la investigación y el desarrollo de fármacos y el impulso de la industria farmacéutica como centrales para la nueva política. Sin embargo, el documento presenta poca información sobre la situación de la investigación y la innovación en México. Con esta información, el documento describe un panorama de escasa investigación e innovación. Esto hace que los objetivos de investigación y desarrollo parezcan distantes. Al mismo tiempo, existen problemas urgentes tales como el desabasto de medicamentos esenciales en centros de salud (Reséndez et al, 2000; Gomez Dantes et al, 2001), de prescripción médica inapropiada (Peláez-Ballestas et al, 2003) y de automedicación (Leyva et al, 2001) que deberían recibir atención prioritaria en un país en desarrollo, por encima del desarrollo de nuevos fármacos.

El tema de uso racional de medicamentos se encuentra precaria y confusamente analizado a lo largo del documento. Aunque se encuentra ampliamente señalado en la literatura la necesidad de mejorar la calidad prescriptiva de los médicos (Pérez-Cuevas et al, 1996; Bojalil et al, 1998; Pérez-Cuevas et al, 1998; Peláez-Ballestas et al, 2003) en el documento se aborda la “prescripción razonada” casi exclusivamente como un problema de falta de conocimiento de los médicos con respecto a cuestiones farmaco-económicas. El uso de guías de tratamiento vinculadas al cuadro básico de medicamentos, así como el desarrollo de un formulario nacional, no son mencionados. De forma similar, el tema de uso inapropiado de antibióticos (segundo grupo de mayor venta en México) ampliamente documentado en México, se encuentra omitido. Dada la relevancia de su uso inapropiado internacionalmente se sugiere incorporar estrategias específicas para el uso de antibióticos y la contención de resistencia bacteriana dentro de la política farmacéutica nacional (OMS, 2001).

En relación con el proceso de desarrollo de la iniciativa de política, la forma de participación de los diferentes grupos de interés (consumidores, industria, asociaciones profesionales, académicos) no está explicada: esto es, la manera en cómo contribuirán no sólo en el diseño de la política sino también en su implementación y evaluación. Esto es contrario a la idea actual de un debate público sobre las opciones de una nueva política farmacéutica es un ingrediente importante para la implementación exitosa y la evaluación de la política (Trostle et al, 1999; OMS, 2003).

Adicionalmente, se omite un análisis de los factores y mecanismos necesarios para una implementación exitosa de los cambios propuestos. Como resultado, no está claro si las intervenciones tienen el potencial para alcanzar los cambios propuestos. Por ejemplo, uno de los cambios propuestos es hacer cumplir la regulación de vender solamente con receta médica aquellos medicamentos que no son de libre venta, ya que actualmente es posible obtener la mayoría de estos medicamentos sin mostrar una receta médica. Sin embargo, el documento no da información alguna respecto a experiencias previas con la implementación de esta regulación, el sentido de cuáles han sido los factores (sociales, políticos, económicos o legales) que han afectado su implementación. Tampoco se analizan los potenciales efectos en el acceso y uso de medicamentos que esta regulación tendría en la población.

Sería importante que una nueva política farmacéutica forme parte de las políticas nacionales de salud. En este contexto es importante mencionar que el gobierno ha implantado – entre una serie de políticas nuevas – la ampliación de la cobertura del seguro de salud para los no-asegurados. Este programa de “Seguro Popular” se enfoca particularmente en brindar acceso a medicamentos. Sin embargo, en el documento no se discute las implicaciones de este programa para el acceso y hacia dónde podría llevar tal ampliación.

En conclusión el documento es un avance hacia una nueva política farmacéutica, el cual resume la visión del gobierno y sirve como un documento de referencia. Al mismo tiempo contiene una importante participación desde la perspectiva de la industria farmacéutica y se concentra en los aspectos económicos de los fármacos que deja fuera una discusión importante sobre cómo balancear los intereses económicos de la industria farmacéutica con los objetivos de la equidad y calidad en el acceso a medicamentos, y un uso adecuado de los mismos. En este sentido, será importante dar mayor importancia a los siguientes aspectos:

– Incluir el concepto de medicamentos esenciales, como una idea central de una nueva política.
– Promover el uso racional de medicamentos, además del acceso a y la calidad de medicamentos (tomando en cuenta que este es un proceso difícil que involucra a varios actores).
– Analizar las políticas farmacéuticas anteriores, sus fortalezas y debilidades.
– Diseñar un plan de evaluación de una nueva política farmacéutica de medio y largo plazo.
– Describir el proceso en donde las partes interesados pueden participar en el desarrollo e implementación de la política farmacéutica nacional.

Una nueva política farmacéutica que realmente forme parte de una respuesta “integral” (como lo señale el título del documento) a los problemas de salud en México requiere tomar como punto de referencia los aspectos señalados anteriormente. El éxito en su formulación e implementación dependerá una acción concertada de los grupos de interés en la salud pública en México.

– Bojalil R, Guiscafré H, Espinosa P, Martínez H, Palafox M, Romero G, Gutiérrez G (1998). The quality of private and public primary health care management of children with diarrhoea and acute respiratory infections in Tlaxcala, Mexico. Health Policy and Planning 13, 323-331.
– Danzon PM and Furukawa MF (2003). Prices and availability of pharmaceuticals: Evidence from nine countries. Health Affairs, October 2003.
– Gómez-Dantés O, Garrido-Latorre F, Tirado-Gómez LL, Ramírez D, Macías C (2001). Abastecimiento de medicamentos en unidades de primer nivel de atención de la Secretaria de Salud de México. Salud Pública de México 43, 224-232.
– Kroeger A, Oocha H, Arana B, Diaz A, Rizzo N, García R, Flores W (2001). Inadequate drug advice in the pharmacies of Guatemala and Mexico: the scale of the problem and explanatory factors. Annals of Tropical Medicine & Parasitology 95, 605-16.
– Leyva-Flores R, Eriviti-Erice J, Kageyama-Escobar M de la L, Arredondo A (1998). Prescripción, acceso y gasto en medicamentos entre usuarios de servicios de salud en México. Salud Públic de México 40, 24-31.
– Leyva-F. R, Bronfman-P. M, Erviti-E. J (2000). Simulated clients in drugstores: Prescriptive behaviour of drugstore attendants. Journal of Social and Administrative Pharmacy 17, 151-158.
– Leyva-Flores R, Kageyama M de la L, Eriviti-Erice J (2001). How people respond to illness in Mexico: self-care or medical care. Health Policy 57, 15-26.
– Molina-Salazar R & Rivas-Vilchis JF (1998). Sobreprecio y acceso a los medicamentos: el caso de los medicamentos esenciales en Mexico. Cadernos de Saúde Pública 14, 501-506.
– Nigenda G, Orozco E, Olaíz G (2003). La importancia de los medicamentos en la operación del Seguro Popular de Salud. Caleidoscopio de Salud, p. 263-273.
– Organización Mundial de la Salud (2001). Global strategy for containment of antimicrobial resistance. WHO/CDS/CSR/DRS/2001.2a. Geneva, Organización Mundial de la Salud.
– Organización Mundial de la Salud (2003). How to develop and implement a national drug policy. Series: WHO Policy Prespectives on Medicines. January, 2003 Ginebra, OMS
– Peláez-Ballestas I, Hernández-Garduño A, Arredondo-García JL, Viramontes-Madrid JL, Aguilar-Chiu A (2003). Use of antibiotics in upper respiratory infections on patients under 16 years old in private ambulatory medicine. Salud Pública de México 45, 159-164.
– Pérez-Cuevas R, Guiscafré H, Muñoz O, Reyes H. Tomé P, Libreros V, Gutiérrez G (1996). Improving physician prescribing patterns to treat rhinopharyngitis. Intervention strategies in two health systems of Mexico. Social Science and Medicine 42, 1185-1194.
– Pérez Cuevas R, Guiscafré H, Reyes H, Juárez-Díaz N, Espinosa F, Flores S, Oviedo M y Loera G (1998). Evaluación de una intervención educativa dirigida a médicos familiares, basada en la estrategia de los centros docente-asistenciales. Boletín Fármacos 1, 37-38
– Reséndez C, Garrido F, Gómez-Dantés O (2000). Disponibilidad de medicamentos esenciales en unidades de primer nivel de la Secretaría de Salud de Tamaulipas, México. Salud Pública de México 42, 298-308.
– Rodriquez-Carranza R., Vidrio H, Vilar-Puig P, Diaz-Jouanen E (2000). Genéricos y la educación medica. Gaceta Médica de México 136, 341-51.
– Secretaria de Salud – COFEPRIS (2005). Hacia una política farmacéutica integral para México. México: Secretaría de Salud. www.cofepris.gob.mx/pyp/farmacopea/Politica_Farmaceutica.pdf
– Trostle J, Bronfman M and Langer A (1999). How do researchers influence decision-makers? Case studies of Mexican policies. Health Policy and Planning 14, 103-114.

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TAMIFLU RELACIONADO CON CONDUCTAS ANORMALES FATALES EN NIÑOS
Martín Cañás^1,2  y Antonio Ugalde^1,3

¹ Boletín Fármacos, ² Federación Médica de la Provincia de Buenos Aires (Argentina), ³ Departamento de Sociología, Universidad de Texas-Austin (EE.UU.)

Andrew Jack nos recuerda que hace unos meses el Tamiflu (oseltamivir), que salió al mercado en 1999, era solamente un medicamento con una ventas modestas limitadas a las temporadas de gripe. Hasta tal punto la venta de Tamiflu era moderada que Gilead, la compañía que había descubierto Tamiflu, empezó un proceso de arbitraje contra Roche para recuperar el control del medicamento cuya patente había transferido a la farmacéutica suiza. El contrato de transferencia estipulaba que, a parte de otras compensaciones monetarias, Roche pagaría a Gilead un porcentaje de las ventas. La queja de Gilead era que Roche no estaba promocionando bastante la comercialización de Tamiflu [1].

Como es bien sabido, hasta ahora más de 50 gobiernos han hecho pedidos para acopiar Tamiflu para tratamiento o profilaxis en caso de que llegue la pandemia de la gripe aviar. Los expertos calculan que Tamiflu puede llegar a generar ventas este año y el próximo por valor de US$1000 millones [2]. Pero justo un día después de que Roche y Gidead llegaran a un acuerdo en el arbitraje y decidieran cooperar para poder enfrentarse a crecientes pedidos de Tamiflu, se han publicado unos datos inquietantes.

El 12 de noviembre de 2005 se informaba que dos adolescentes en Japón habían fallecido después de una reacción anormal al medicamento para la gripe Tamiflu. El Ministro de Salud, Trabajo y Bienestar de Japón confirmó que la causa de muerte de al menos uno de los niños se debió a los efectos adversos del fármaco. En el primer caso, de febrero de 2004 un muchacho de 17 años tomó Tamiflu luego de que se le hiciera diagnóstico de influenza, dijo Hama. Poco después salió a la carretera y se arrojó debajo de un camión y falleció [3,4,5].

El segundo caso, del 5 de febrero del 2005, fue un adolescente de 14 años que también tomó una cápsula de Tamiflu luego que le diagnosticaran influenza. Dos horas después se le encontró muerto en el césped de bajo del condominio donde vivía; había caído de la ventana de su vivienda. El hallazgo de sus huellas digitales en un pasamanos del noveno piso del complejo, hizo pensar a los investigadores policiales que era un suicidio. Los adolescentes nunca habían mostrado un comportamiento anormal antes de tomar Tamiflu.

El importador de Tamiflu, Chugai Pharmaceutical Co., informó de los accidentes al Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar, diciendo que no podía excluirse que el medicamento haya sido la causa de su comportamiento anormal. Los informes fueron realizados de manera separada luego de cada incidente [3].

El Dr. Rokuro Hama, quien está al frente del Instituto Japonés de Farmacovigilancia para Atención de la Salud basada en Evidencias, informará los detalles de las muertes en una sesión de la Sociedad Japonesa de Enfermedades Infecciosas Pediátricas que se está llevando a cabo en Tsu, en la Prefectura de Mie.

Además de estos casos fatales, una muchacha adolescente intentó saltar de una ventana dos días después de tomar Tamiflu, pero su madre logró detenerla [3]. También se han informado otros casos similares no mortales [6].

La Agencia de Medicamentos y Dispositivos Médicos de Japón informó que entre el 2000 y el 2004 se notificaron 64 casos de trastornos psicológicos vinculados con oseltamivir [4].

El Ministerio de Salud japonés ordenó en mayo del año pasado a Chugai, antes de recibir los informes de los dos incidentes, que se incluyera en el prospecto que acompaña al medicamento una lista de los trastornos psicológicos y neurológicos que podrían presentarse como efectos colaterales. La instrucción se basó en informes de efectos colaterales que las autoridades sanitarias habían recibido previamente. También señalaron que no tenían previsto emitir una nueva advertencia [3,4,5].

Chugai, cuyo 50% es propiedad de Roche, ha agregado desde entonces a los prospectos los posibles efectos colaterales, entre ellos alteración de la conciencia, comportamiento anormal y alucinaciones, y solicitó que el paciente fuera atendido por médicos en caso de aparición de estos síntomas [3,4]. Estas recomendaciones no se encuentran en los prospectos autorizados por la EMEA, e incluso un vocero señaló que no consideraba necesario agregar advertencias similares en el etiquetado europeo de Tamiflu [7]. Las advertencias tampoco se encuentran en la página web oficial de Tamiflu [8].

La noticia de los dos casos de muerte afectó las acciones de Chugai y de Roche. Las acciones de Chugai perdieron un 2,6% llegando a 2.640 yenes el lunes, por debajo del desempeño del subíndice del sector farmacéutico de la Bolsa de Tokio, que cayó un 1,3%. Los certificados de participación de Roche en Zurich caían un 1,2%; fueron los que más bajaron entre las empresas europeas más importantes [5]. Sus acciones sufrieron una baja de 1,9% [2].

Opina el laboratorio productor
Mediante un comunicado, la farmacéutica suiza reiteró que está monitoreando la seguridad del medicamento y que está obligada a informar a las autoridades sanitarias sobre cualquier efecto adverso. “Tamiflu demostró en estudio clínicos y de rutina que su utilización es segura” [6].

Roche añadió: "No hay aumento en muertes y acontecimientos neuropsiquiátricos en pacientes tratados con Tamiflu comparados con pacientes con gripe en general" [9]. Desde 1999 hasta junio de 2005, entre los 32,5 millones de usuarios de Tamiflu de todas las edades en todo el mundo se han dado 89 muertes, 130 eventos neuro-siquiátricos, y un total de 325 efectos secundarios graves entre niños [1].

Daniel Reddy, el jefe del equipo de Roche encargado de la pandemia indicó: “Todo esto es una exageración enorme. No vemos ningún aumento en el riesgo, e incluso (vemos) una disminución del riesgo de morir entre los infantes que toman Tamiflu” [2]. Según la farmacéutica el índice de mortalidad entre los niños que tomaban Tamiflu fue solamente uno en un millón y la tasa de morbimortalidad no fue mayor que el de niños con gripe que no tomaron el fármaco. Para Reddy también hay que tener en cuenta que al año mueren hasta 500.000 pacientes de influenza que no han recibido tratamiento [1].

Una de las razones de que muchos informes provengan del Japón podría ser que el fármaco se utiliza más frecuentemente en este país que en cualquier otra parte del mundo [9,10]. El medicamento es utilizado rutinariamente por todos los sectores de la población durante la estación invernal de gripe para acortar la duración de la enfermedad, reducir complicaciones y evitar su transmisión [9].

Según Roche desde 1999 un total de 24,5 millones de japoneses han tomado Tamiflu (de un total de 33 millones de pacientes en todo el mundo) y de 13 millones de prescripciones recetadas para niños en todo el mundo, 11,6 millones se recetaron en Japón [1] lo que explicaría por qué los efectos secundarios raros se observan primero en este país [10].

EMEA
Luego de los acontecimientos en Japón, la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) solicitó al laboratorio Roche que realice una revisión de sus datos sobre la seguridad oseltamivir [6], principalmente los datos ligados a trastornos psicológicos, alucinaciones y comportamiento anormal [9].

No obstante, el organismo asegura que por el momento "no se ha identificado una relación casual" entre el medicamento y síntomas psiquiátricos y anuncia que se pronunciará una vez que finalice la citada evaluación sobre la seguridad del medicamento [6,9].

En cualquier caso, la EMEA subraya que resulta difícil establecer una vinculación entre Tamiflu y la aparición de estos síntomas porque el medicamento se toma junto con otros medicamentos y porque los pacientes que tienen gripe y fiebre pueden experimentar síntomas psiquiátricos por sí mismos, especialmente en el caso de niños y ancianos [6,9].

Reino Unido
En el Reino Unido Tamiflu se ha utilizado poco desde su comercialización en 2003 y solo se recibieron 41 notificaciones de tarjeta amarilla vinculando su uso con reacciones adversas, las cuales implicaban 161 efectos secundarios separados. Un caso fue de agitación y dos de "estado de confusión".

En el Reino Unido, los efectos secundarios enumerados para Tamiflu incluyen náusea, fatiga, insomnio, vértigo, erupción cutánea y – raramente – hepatitis y síndrome de Stevens-Johnson [9].

El gobierno británico ha pedido 14,6 millones de cursos de tratamiento de Tamiflu a un costo de 200 millones de libras esterlinas. Se han entregado tres millones de cursos y el resto se completará para septiembre del año próximo.

La FDA tenía programada la revisión de los datos de ocho medicamentos que recibieron una extensión de la patente por haber hecho ensayos clínicos en niños. Entre estos se encontraba Tamiflu [2]. Ahora la FDA está evaluando la información de 12 muertes de niños, de entre 1 y 16 años de edad en Japón y 75 casos también de niños que sufrieron problema de salud después de tomar Tamiflu y señala que está en comunicación continua con la agencia reguladora japonesa. [2]

En un informe de la FDA se señala que los niños murieron por causas que incluyen ataque cardíaco, suicidio, neumonía y pancreatitis aguda. En un documento, los revisores comentan la muerte de 6 niños de entre 2 a 4 años de edad, quienes aparentemente estaban sanos antes de contraer la gripe. Los revisores señalan que “es preocupante que seis pacientes jóvenes mueran súbitamente uno o dos días después de iniciar el tratamiento con oseltamivir " [9,10].

En los documentos informativos (briefing documents) que la FDA preparó para el comité de asesores para la reunión del 18 de noviembre presentaban con detalle los eventos que incluyen reacciones siquiátricas, encefalitis, y reacciones dermatológicas en niños después de tomar Tamiflu pero el documento indicaba que era “muy difícil” establecer causa y efecto entre el medicamento y los eventos [2].

Las muertes por gripe son infrecuentes entre niños, con o sin enfermedades de riesgo elevado, pero ocurren, señala el informe de la FDA. "La atribución de causalidad para los informes de muerte súbita y paro cardiorrespiratorio son extremadamente difíciles de interpretar porque la información sobre lo que llevó al evento es sumamente limitada." Agrega que es “preocupante” que se hayan notificado 32 acontecimientos psiquiátricos, como alucinaciones y comportamiento anormal, en niños que tomaron Tamiflu [9].

Según la FDA, dada la información disponible, no se podría concluir que Tamiflu haya causado las muertes y los otros problemas y afirma que continuará vigilando posibles complicaciones asociadas al medicamento durante dos años [10].

El 19 de noviembre se conoció el dictamen del Comité Asesor de Pediatría de la FDA, que concluyó que no se encontró ninguna “relación causal” entre las muertes en Japón, los eventos adversos neuropsiquiátricos y Tamiflu [11].

El Comité en forma unánime resolvió que no se necesitan cambios en el etiquetado que informen de las muertes de los niños en Japón o de los otros efectos adversos. Sin embargo recomendó que se agregara información en el etiquetado en relación a los efectos adversos cutáneos graves [12].

William Burns, jefe de la división farmacéutica de laboratorios Roche dio la bienvenida al informe y señaló que trabajarían en conjunto con la FDA y otras agencias reguladoras para profundizar en el conocimiento del uso del oseltamivir y su perfil de seguridad [11]. El laboratorio difundió un comunicado con la resolución del Comité asesor de la FDA [13].

La noticia crea un dilema para los planes de contingencia del gobierno de EE.UU. frente a la potencial pandemia de la gripe aviar ya que Tamiflu ha sido considerada por muchos expertos como el medicamento más adecuado para tratamiento y profilaxis, y recientemente el presidente Bush ha asignado US$1000 millones para acopiar medicamentos contra la influenza aviar [2].

1. Jack A. Drugs can carry risk of side-effects for investors, The Financial Times, 18 de noviembre de 2005.
2. Jack A, Bowe C. Roche moves on Tamiflu worries, The Financial Times, 18 de noviembre de 2005.
3. Abnormal reaction to Tamiflu medicine tied to deaths of two boys, The Mainichi Newspapers, 12 de noviembre de 2005.
4. Tamiflu linked to teens’ deaths, The Japan Times, 13 de noviembre de 2005.
5. Japón investiga relación de Tamiflu con muerte de 2 adolescentes, Reuters, 14 de noviembre de 2005.
6. Press release European Medicines Agency update on the safety of Tamiflu Doc. Ref. EMEA/385013/2005, 17 de noviembre de 2005. Disponible en: www.emea.eu.int/pdfs/general/direct/pr/38501305en.pdf
7. Suicides raise fears over Tamiflu. BBC news. 15 November 2005. Disponible en: news.bbc.co.uk/1/hi/health/4438342.stm
8. Tamiflu. Safety Information. Disponible en: www.tamiflu.com/safety.asp
9. Laurance J, US reviews risks of Tamiflu after 12 children die, The Independent (Reino Unido), 18 noviembre de 2005.
10. Pollack A, Childhood Deaths in Japan Bring New Look at Flu Drug, The New York Times, 18 de noviembre de 2005.
11. US clears bird flu drug Tamiflu. BBC NEWS Health, November 19, 2005. Disponible en:
news.bbc.co.uk/go/pr/fr/-/1/hi/health/4451924.stm
12. Freking K, Regulatory Agency Asserts Tamiflu Safe, Newsday_com, November 20, 2005. Disponible en: www.newsday.com/news/politics/wire/sns-ap-fda-tamiflu,0,522358.story
13. FDA Advisory Committee Affirms Safety of Tamiflu in Children, Roche, 19 November 2005. Disponible en: www.roche.com/med-cor-2005-11-18.

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