Las prescripciones médicas se asocian con porcentajes de PRM superiores al 50% y, por lo tanto, con una alta potencialidad de efectos adversos en los pacientes que, en cualquier caso, serían mayoritariamente prevenibles [1]. Una de las causas próximas que podría explicar el alto porcentaje reseñado, podría ser la escasa calidad fármaco terapéutica del contenido de las prescripciones [2].

Los medicamentos constituyen la tecnología médica más utilizada en el mundo contemporáneo. Estos han salvado vidas y prevenido enfermedades, fundamentalmente desde la segunda mitad del siglo XX, pero su amplia utilización desde entonces los está convirtiendo en un problema de salud pública. Estudios recientes de fármaco epidemiología revelan que el uso de medicamentos constituye ya una de las principales causas de muerte en el mundo desarrollado [3].

Las reacciones adversas producidas por los medicamentos (RAM) constituyen un problema sanitario importante. Es una reacción nociva y no deseada que se presenta tras la administración de un fármaco, a dosis utilizadas habitualmente en la especie humana, para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad o para modificar cualquier función biológica [4].

El 41% de los pacientes tratados con medicamentos y del 1,5 al 35% de los pacientes hospitalizados presentan alguna reacción adversa. Alrededor del 10% al 20% de las RAM en pacientes hospitalizados son graves. Las muertes inducidas por medicamentos son raras y ocurren en entre el 0,5% y el 0,9% de los pacientes hospitalizados [5,6].

Las reacciones alérgicas son un tipo de RAM con características especificas, pues no guardan relación con la dosis, no son predecibles, tienen incidencia y morbilidad baja y dependen de características peculiares de los enfermos. Por otra parte tienen una mortalidad elevada y su tratamiento primario es la retirada del fármaco desencadenante (Reacción tipo B) [7,9].

Se realizó un estudio retrospectivo para identificar el porcentaje de RAMs reportadas en el hospital “General Calixto García” entre el 2000 y el 2004 que se debieron a reacciones alérgicas a medicamentos.

Se identificaron un total de 243 RAMs y de ellas el 34,56% (84) fueron reacciones alérgicas, con una mayor frecuencia en el sexo femenino (lo que está de acuerdo a la literatura nacional e internacional) [6,10, 11] y en el año 2002, posiblemente porque en ese período se aplicó el método de supervisión intensiva (ver cuadros 1 y 2). Esta proporción de reacciones alérgicas a medicamentos es muy superior a la que se reporta en la literatura internacional, que es de un 5% a un 10% de todas las reacciones adversas a medicamentos [12]. Una posible explicación es el subregistro de RAMs de manera general en nuestro medio.

Los medicamentos más frecuentemente implicados en reacciones alérgicas coincidieron con lo reportado en el ámbito internacional y nacional [10,11] (ver cuadro 3). El primer grupo de medicamentos que se consideraron sospechosos de haber ocasionado la alergia fueron los antimicrobianos del tipo betalactámicos (penicilinas y cefalosporinas específicamente la ceftriaxona), sulfas (cotrimoxazol), y dapsone. Uno de los pacientes sufrió una reacción de “Síndrome de las Sulfonas” que le ocasionó la muerte. El segundo grupo fue el de los fibrinolíticos y en particular la estreptoquinasa, lo que no coincide con la literatura internacional que solo reporta una frecuencia de aparición de 1,7% – 4%, y con frecuencia en pacientes que han presentado una infección estreptocócica previa [13,14].

Los síntomas más frecuentes aparecen en el Cuadro 4 donde podemos observar que los hay desde cuadros banales (como urticarias simples), hasta cuadros potencialmente graves (como las anafilaxias), pasando por situaciones intermedias (como diarreas, rinoconjuntivitis o dificultad respiratoria). Según la literatura [13,14] las reacciones a la estreptoquinasa aparecen en los primeros minutos y suelen presentarse en forma de edema angioneurótico, con rápida aparición de prurito, eritema, edema facial, de manos, pies, y excepcionalmente de glotis, fiebre, escalofríos, temblores, urticaria o rash. La fiebre se presenta entre 5% y 20% de los casos y responde a antipiréticos. En nuestro estudio las reacciones más frecuentes a la estreptoquinasa fueron escalofríos y temblores.

Al contrario que otras alergias, las alergias a medicamentos no suele desaparecer con la edad por lo que, en principio, una vez demostrada, se recomienda que el paciente no vuelva a tomar el medicamento ni otros medicamentos de la misma familia. En nuestro estudio, a los 37 pacientes (61,6%) que desarrollaron este tipo de RAM se le suspendió en medicamento, pero se mantuvo en los pacientes tratados con estreptoquinasa e intacglobin, donde las reacciones eran leves y los beneficios superaban los riesgos (23 o 38,4%). Estos pacientes recibieron tratamiento con antihistamínicos y en un 55% de los casos precisaron esteroides.

Los medicamentos antiinflamatorios (AINEs) son una de las causas principales de ingreso hospitalario por problemas relacionados con los medicamentos [1,2]. En EE.UU., AINEs causan más de 100,000 ingresos hospitalarios y 16,500 muertes al año [3]. En España, los AINEs, incluido el ácido acetil salicílico (AAS), ocupan el primer puesto en envases anuales consumidos y el sexto en gasto generado [4]. Muchos pacientes se automedican con AINEs [5], y con frecuencia desconocen sus riesgos.

Los efectos adversos más frecuentes de los AINEs afectan el tracto gastrointestinal [6], causando “gastropatía por AINEs”, que incluye desde molestias ligeras (náuseas, dolor abdominal, pirosis) a problemas mayores (úlcera o hemorragia, entre ellas la hemorragia digestiva alta –HDA-) [7]. La toxicidad de los AINEs muestra una tendencia creciente en pacientes de edad avanzada [8]. En el caso de la HDA se estima que un 15 al 30% de los tomadores habituales de AINEs, desarrollan lesiones detectables por endoscopia [9]. En el caso de la AAS, se estima que uno de cada 100 pacientes que utilice este fármaco durante un período de 28 meses desarrolla una HDA [10].

Los factores de riesgo de mayor relevancia para el desarrollo de HDA por AINEs se pueden agrupar en 3 grandes categorías [3,6,7,9]:

1. Uso concomitante con otros medicamentos: Los corticoides sistémicos [11,12,13], anticoagulantes orales [14,15,16], clopidogrel y ticlopidina [17,18], alendronato [19] y otros AINEs, incluido el AAS a bajas dosis (80–325 mg) [20,21], siendo en este caso el riesgo de gastrotoxicidad dosis dependiente [10,22].
2. Presencia o historia de una enfermedad ácido péptica, incluyendo la HDA previas por AINEs [12,23].
3. Edad: Los 65 años de edad (60 para algunas sociedades científicas [24]) se consideran como el punto de corte a partir de la cual existe un mayor riesgo [11,12,25]. En este sentido, el riesgo relativo de padecer hemorragia gastrointestinal por AINEs es de 2.4 para personas entre 65 y 74 años, y de 3.9 para personas mayores a 74 años [12].

Desde 1997, el Servicio de Farmacia del Hospital de Requena (Valencia-España) mantiene un programa de ingresos por HDA por AINEs. Los objetivos del estudio fueron: (1) analizar las características de los pacientes que presentan HDA por AINEs; e (2) identificar dichos factores de riesgo.

Método

Diseño del estudio: Estudio retrospectivo en el que se analizaron los ingresos por HDA tras el uso de AINEs en el Hospital de Requena (Valencia-España), desde el año 1997 hasta el 2005. Se excluyeron aquellos pacientes cuya HDA estuvo asociada a otros medicamentos y aquellos sin información relevante.

Análisis y confirmación de los casos: Para el establecimiento de la imputabilidad se utilizó el algoritmo de Naranjo y Col [26], aceptándose como criterio de asociación entre la HDA y utilización del AINEs, puntuaciones mayores o iguales a 5 (probable y probada o definitiva).

Instrumentos: En el caso del paciente, se registró la edad, el género, la patología principal y concomitante, en especial hepática, cardiaca y renal, los antecedentes clínicos de interés, con énfasis en antecedentes de úlcera gástrica o de gastropatía por AINEs, la medicación en curso, el uso concomitante o no de otros AINEs, corticoides sistémicos, anticoagulantes orales, antiagregantes plaquetarios, la utilización o no de tratamiento gastroprotector (inhibidor de bomba de protones, antihistamínicos H2 o misoprostol) [20,27] y el consumo de alcohol y tabaco. Del AINE responsable se registró el nombre comercial y genérico, la pauta posológica, el tiempo de uso y el tipo de dispensación: venta libre (OTC) o con receta médica, y el tipo de fármaco: AINE no AAS, AAS a dosis antiagregantes (dosis inferiores a 325 mg/día) y AAS a dosis analgésicas o aintinflamatorias (≥ 500 mg/día).

Resultados

Entre 1997 y 2004 se han identificado 226 casos de HDA debidos al consumo de medicamentos, 209 (92,5%) atribuidos al uso de AINEs, 4 (1,9%) a la ticlopidina, 4 (1,9%) al metamizol, 3 (1,4%) al clopidogrel, 4 (1,9%) casos a acetaminofen y en 3 (1,4%) casos no fue posible establecer el fármaco responsable.

De los 209 casos atribuidos a los AINEs, 81 (38,8%) se asoció a los AINEs tradicionales, 72 (34,4%) a AAS a dosis de 80 a 325 mg/día y 56 (26,8%) a AAS a dosis >325 mg/ día. Los inhibidores de la COX-2 no se asociaron a HDA en esta población.

Los 209 casos se distribuyen: 129 hombres, 80 mujeres y la edad media (SD) 71.5 (13,8) años.

En 27 pacientes (13,4%) se encontró el uso simultáneo del AINE con un fármaco gastroprotector. Los fármacos empleados con este propósito fueron: 17 (8,4%) inhibidores de la bomba de protones, 9 (4,5%) anti-H2, 1 (0,5%) misoprostol. Por su parte, 175 pacientes (86,6%) no tenían ningún fármaco con este propósito, y en el 82,9% de estos pacientes (145 de 175) estaba indicado utilizarlo. En ninguno de los 30 casos en que no estaba indicado el gastroprotector se había recomendado esta medida preventiva. Los pacientes que utilizaban AINEs bajo prescripción médica tenían una probabilidad más alta de recibir un gastroprotector que los que se automedicaban con AINEs (18,7% versus 5,3%).

Factores de riesgo y utilización de gastroprotección

Edad. La edad media (SD) fue similar en los 28 pacientes que usaban gastroprotección comparado con los 181 pacientes que no empleaban gastroprotección (72,0 o 13,4% vs. 71,4 o 13,9%).

Antecedentes de patologías gástricas. De los 37 (17,7%) pacientes con factores de riesgo, 27,0% (10 de 37) usaban un agente gastroprotector. Este porcentaje fue estadísticamente superior al de los pacientes sin dicho factor de riesgo y con la medida preventiva (12,1%, 21 de 174)

Uso de medicamentos concomitantes al AINE como factor de riesgo. De los 35 pacientes (16,7%) con factor de riesgo por el uso concomitante de medicamentos, 20,0% (7 de 35 casos) usaban gastroprotección. La proporción de pacientes con factor de riesgo asociado al empleo de medicamentos en la que se emplea gastroprotección (20%, 7 de 35) es superior, aunque no es una diferencia estadísticamente significativa, al número de los casos sin dicho factor de riesgo que sí usaban protección (12,1%, 21 de 174).

Asociado a comorbilidades. De los 31 (14,8%) pacientes con comorbilidades asociadas, en el 12,9% (4 de 31) se empleaba gastroprotección. Este porcentaje fue similar al porcentaje de pacientes que no tenían este factor de riesgo y que usaban gastroprotector (13,5%, 24 de 178).

AINEs OTC. De los 50 (23,9%) de los casos de HDA que fueron asociados a AINEs OTC, 40 (80,0%) tenían indicación para el uso de fármacos gastroprotectores y solo lo utilizaban el 5,0%, 82 de 40). De los 159 casos de HDA asociadas a AINEs de prescripción médica, 139 (87,4%) tenían indicación de gastroprotección y lo utilizaban 26 (18,7%). La diferencia no es estadísticamente significativa.

Discusión

Es necesario dispensar el AAS con las mismas precauciones que los otros AINEs. De los casos analizados, la mayoría (128 (61,2%) de las HDA estuvieron asociadas al empleo de AAS, especialmente a dosis profilácticas cardiovasculares (72, 56,3%). Este fármaco no ha sido considerado en revisiones de expertos recientes [28].

Hay que implementar programas de Atención Farmacéutica sobre el uso de antiinflamatorios y antigripales de venta libre en las farmacias comunitarias. Hubo 50 casos de HDA inducidas por AINEs OTC, de los que 40 casos tenían indicación de gastroprotección y tan solo 2 casos lo utilizaban.

Hay que aumentar el uso de gastroprotectores. Hemos encontrado una escasa utilización de agentes gastroprotectores en pacientes con criterios de uso (84,8%, 151 de 178).

Hay que tener especial cuidado con los pacientes de edad avanzada, especialmente los mayores de 60 años. A pesar que en nuestro estudio la edad avanzada es el factor de riesgo más frecuente, este criterio no se asocia a la utilización de protección gástrica. En un estudio realizado por Laine et al [9], el riesgo relativo de desarrollar HDA por AINEs, en personas de 65 a 74 años, fue de 2,4 y de 3,9 en los mayores de 74 años. En 84,2% (151 de 178) de HDA por AINEs, la edad de los pacientes involucrados fue igual o superior a 60 años. Por ello, se podría pensar que esta es la edad a partir de la cual la incidencia de HDA por AINEs comienza a ser significativamente mayor y respalda las recomendaciones de uso de medidas preventivas gástricas a partir de los 60 años, realizadas por la Asociación Española de Gastroenterología y Reumatología [24]. Estas recomendaciones se basan en un estudio prospectivo, longitudinal y controlado que compara la tolerabilidad de los AINEs y su administración concomitante con gastroprotección versus AINEs sin gastroprotección.

De hecho, de los 3 factores de riesgo y criterios para la utilización de protección gástrica, el único que se asocia con el empleo de la medida es la existencia de alteraciones gastrointestinales. Estos hallazgos se alejan de las recomendaciones las asociaciones [24] y trabajos al respecto, [11,12,13,14,16,20] y muestran la necesidad de fortalecer las medidas educativas tendientes a incrementar la utilización de esta medida profiláctica en este grupo de pacientes.

Limitaciones

Nuestro estudio tiene diversas limitaciones, los resultados se deben interpretar con precaución. Este estudio incluyó solamente a pacientes los cuales fueron hospitalizados por HDA, así que hay una desviación en la selección, inherente a esta población. Este estudio fue un estudio transversal en el que los casos se analizaban de forma retrospectiva y sin grupo control, por ello las asociaciones causales no se han establecido. En la mayoría de los casos observados (89,5% (187 de 209)), la estimación de HDA inducidas por AINEs fueron probables (5-8 puntos utilizando la escala del algoritmo de Naranjo). Algunos análisis estadísticos se llevaron a cabo en una muestra muy pequeña, por ello no se pudieron detectar diferencias significativas. Finalmente, la ausencia de información de determinados factores clínicos como la pauta posológica de algunos casos, adherencia al tratamiento de los AINEs, valoración de Helicobacter pylori y el consumo de tabaco y alcohol, pueden resultar una subestimación del riesgo de HDA. Además, es probable que algunos pacientes estuvieran tomando un fármaco gastroprotector, previamente al ingreso, pero que no lo recordaran en la fecha en la que se recopilaron los datos.

Conclusiones

En este estudio retrospectivo de los ingresos hospitalarios de las HDA inducidas por la ingesta de AINEs, la edad es el principal factor de riesgo. Sin embargo, este criterio no se asoció al uso de agentes gastroprotectores. Se observó una alta infrautilización de la terapia gastroprotectora en pacientes que tenían criterios para su indicación (84,8% (151 de 178)). Un elevado número de casos (61,2% (128 de 209)) se asociaron al uso de AAS como protector cardiovascular.

Referencias