Los diez errores farmacológicos principales y cómo prevenirlos
Traducido y resumido por Boletín Fármacos de: Hahn KL, Conferencia anual de la Asociación de Farmacéuticos Americanos, The “Top 10” Drug Errors and How to Prevent Them, marzo de 2007, Medscape.

Introducción

Más de 7.000 farmacéuticos se reunieron en Atlanta, Georgia, para la Conferencia Anual 2007 de la Asociación de Farmacéuticos Americanos (APhA por sus siglas en inglés) que tenía como objetivo explorar los nuevos desafíos y los últimos avances en farmacia. Entre los más de 80 trabajos presentados, hubo varias sesiones en torno a la reducción de los errores de medicación y de los eventos adversos, un tema que ha recibido amplia atención mediática. Además, el autor de un libro sobre los errores farmacológicos se encontraba entre los presentes para discutir su libro. Michael R. Cohen, es presidente del Institute for Safe Medication Practices (ISMP) y autor del libro Medication Errors, que publicó la APhA.

Los participantes en la conferencia aprendieron sobre los errores de medicación más comunes, los pasos para evitarlos o eliminarlos, las estrategias para comunicarse de forma efectiva con los facultativos, y los métodos para reconocer y reducir las situaciones estresantes que surgen cuando se trabaja en la farmacia y que pueden contribuir a los errores de medicación.

Los diez medicamentos que se encuentran involucrados con mayor frecuencia en eventos adversos

El Instituto de Medicina (IOM) publicó en 1999 una investigación sobre la calidad de la atención médica en EE.UU. Aquel informe, “Errar es humano: Construcción de un sistema sanitario más seguro”, concluyó que unos 7.000 americanos mueren por errores de medicación anualmente [1]. En julio de 2006, el IOM publicó un nuevo informe, “Prevenir los errores de medicación”, en el que se establecía que la frecuencia de los errores de medicación y las lesiones asociadas seguía siendo una preocupación grave [2].

Esta situación lleva a preguntarse: ¿Qué fármacos están implicados con mayor frecuencia en los errores de medicación? Matthew Grissinger, trabaja como analista de la seguridad de los medicamentos en el ISMP, el programa de notificación voluntaria de errores de medicación más antiguo del país, con sede en Huntingdon, Pensilvania, y presentó su disertación sobre “Las 10 reacciones adversas más frecuentes y los errores de medicación” [3]. Grissinger hizo mención a un estudio que identificó los diez fármacos que con mayor frecuencia se asocian a eventos adversos y requieren tratamiento en los servicios de urgencias hospitalarias [4].

El estudio también documentó la frecuencia con que se presentaban problemas asociados a estos diez fármacos:

1. Insulina (8%)
2. Anticoagulantes (6,2%)
3. Amoxicilina (4,3%)
4. Aspirina (2,5%)
5. Trimetoprim-sulfametoxazol (2,2%)
6. Hidrocodona/acetaminofén (2,2%)
7. Ibuprofeno (2,1%)
8. Acetaminofén (1,8%)
9. Cefalexina (1,6%)
10. Penicilina (1,3%)

Las sobredosis no intencionadas constituyeron el 40% de estas visitas a urgencias, y representan, con gran diferencia, el mecanismo más frecuente por el que se generan reacciones adversas. Otros mecanismos fueron los efectos secundarios y las reacciones alérgicas. Algunos de los fármacos de esta lista son de uso frecuente (p.ej., hidrocodona y amoxicilina), por lo que el volumen total de recetas que se emiten es un factor importante.

Los errores de medicación también pueden cuantificarse según la franja etaria. Las personas de edad avanzada también juegan un papel significativo porque el 34% de las recetas son para este grupo de edad. En el año 2000, la media anual de recetas por persona de edad avanzada en EE.UU. fue de 28,5. Se estima que en el 2010 se alcanzará una media de 38,5 recetas por persona por año. Anualmente, casi un cuarto de millón de personas mayores son hospitalizadas por reacciones adversas a los medicamentos de venta con o sin receta (OTC).

Los usos incorrectos que con mayor frecuencia provocan reacciones adversas son la toma de dosis incorrectas, la administración de dosis con una frecuencia inadecuada, olvidar tomar alguna dosis, o interrumpir el tratamiento antes de tiempo (todos ellos temas relacionados con la falta de adherencia). Un ejemplo frecuente de utilización incorrecta de medicamentos son las terapias para la artritis. Setenta millones de estadounidenses sufren de artrosis y dolores articulares, lo que se traduce en 30 millones de personas que toman fármacos anti-inflamatorios no esteroideos, con o sin receta médica. El uso incorrecto de estos fármacos produce 103.000 hospitalizaciones y 16.000 fallecimientos cada año. El uso innecesario de fármacos anti-inflamatorios no esteroideos también incrementa los efectos secundarios evitables, como dispepsia, úlcera péptica y sangrado gastrointestinal.

Otro grupo de medicamentos que ocasiona un gran volumen de recetas son los antibióticos. Este grupo es responsable de una proporción importante de las prescripciones inapropiadas: anualmente se emiten 23 millones de recetas de antibióticos para resfriados, bronquitis e infecciones de las vías respiratorias superiores, dijo Grissinger, a pesar de que los antibióticos son inefectivos frente a los virus.

Los diez medicamentos más frecuentemente implicados en errores farmacológicos ocasionados por los profesionales de la salud

La lista de los diez medicamentos que con mayor frecuencia son mal utilizados por los profesionales sanitarios es diferente. Esta lista se basa en la información procedente de la Farmacopea de EE.UU. (USP por sus siglas en inglés), que mantiene una base de datos de errores de medicación que se han notificado anónimamente.

Estas cifras representan errores farmacológicos asociados con las visitas a las salas de urgencia [5]:
1. Insulina (4% de todos los errores de medicación en 2005)
2. Morfina (2,3%)
3. Cloruro potásico (2,2%)
4. Albuterol (1,8%)
5. Heparina (1,7%)
6. Vancomicina (1,6%)
7. Cefazolina (1,6%)
8. Acetaminofén (1,6%)
9. Warfarina (1,4%)
10. Furosemida (1,4%)

Los hospitales y sistemas sanitarios utilizan la base de datos USP para identificar y realizar el seguimiento de los errores de medicación y evaluar las tendencias. Los errores farmacológicos se definen como actos no intencionados, cometidos por personal sanitario, y relacionados con la medicación. Grissinger señaló que no hay datos comparables para pacientes ambulatorios.

El medicamento con el que se cometen más errores es la insulina. De hecho, un estudio de 1998 de ISMP documentó que el 11% de todos los errores de medicación graves eran por errores en la administración de insulina [6]. Entre los errores figura la confusión con otros productos de envase similar (productos de apariencia semejante); confusión con los nombres genéricos que aparecen en las bases de datos informatizadas; nombres similares (p.ej., Humalog y Humulin); y el más importante, confundir la abreviatura “u” para unidades con el número 0. El ISMP demuestra que estos errores se han venido produciendo durante 30 años.

El segundo fármaco en esta lista es la morfina, que puede extrapolarse e incluir a todos los opioides, dijo Grissinger. A menudo los nombres similares para algunos de fármacos producen confusión, por ejemplo:
– Avinza y Evista;
– morfina e hidromorfina;
– Oxycontin y MS Contin;
– hidrocodona y oxicodona;
– oxicodona y codeína.

En una farmacia comunitaria, estos fármacos suelen almacenarse juntos en una zona restringida, y muchos tienen envases similares, lo que facilita que se cometan errores en la dispensación. Otro error común consiste en confundir oxicodona con oxicodona ER (liberación prolongada), especialmente cuando al hacer los pedidos se utilizan aparatos electrónicos que caben en la mano.

Las soluciones orales de morfina generan muchos problemas porque hay múltiples concentraciones comercializadas, y se suelen almacenar todas juntas. Por ejemplo, sería fácil confundir “ml” con “mg” y utilizar 5 ml de morfina 20 mg/ml (100 mg) en vez de los 5 mg prescritos (0,25 ml), lo que provocaría una sobredosis en el paciente. Alternativamente, una dosis intencionada de 1 ml de morfina 20 mg/ml (20 mg) puede administrarse como 1 ml de morfina 10 mg/5 ml (2 mg), por lo que la dosis sería menor a la necesaria para el paciente. Grissinger también habló de un caso en el que dispensó Avinza (cápsulas de morfina ER) 30 mg, 4 veces/día en vez 1 vez/día, lo que casi provocó la muerte por sobredosis.

El acetaminofén es otro fármaco que aparece en la lista y que ocasiona muchos errores. Está disponible en muchas dosis diferentes y hay varios dispositivos para su dispensación. Además, se encuentra en muchas combinaciones de medicamentos de venta con y sin receta. Los prospectos de combinaciones de productos con acetaminofén pueden ser muy confusos para el paciente. Por ejemplo, hidrocodona 10/650 contiene 650 mg de acetaminofén, pero muchos pacientes no sabrían cómo interpretarlo.

Grissinger recordó a la audiencia que el acetaminofén, aunque se venda sin receta, puede ser tóxico. Un estudio reciente demostró que el 40% de los casos de insuficiencia hepática aguda que ocurren en EE.UU. se deben al acetaminofén.

Los antibióticos son el siguiente gran grupo de fármacos asociados a los errores de medicación. Como en el caso de los opioides, el que haya presentaciones líquidas con diferentes concentraciones contribuye a incrementar el riesgo de error. La confusión sobre mediciones en ml o cucharadas puede llevar a que se administre una dosis cinco veces superior o inferior a la prescrita. En un caso, por ejemplo, se dispensó una suspensión de azitromicina en dosis de 2,5 cucharadas al día (equivalente a 12,5 ml) en lugar de los 2,5 ml/día, informó Grissinger. Se administró todo el contenido del frasco de acuerdo con las instrucciones del etiquetado y el niño experimentó diarrea.

Los antibióticos reconstituidos también pueden ser problemáticos. En algunos casos los farmacéuticos han reconstituido suspensiones de antibióticos con alcohol en lugar de agua destilada.

Los errores del sistema pueden interferir con los esfuerzos individuales

La mayoría de los profesionales sanitarios han aprendido las cinco cosas que deber ser correctas para que los medicamentos se utilicen de forma segura: paciente correcto, fármaco correcto, momento correcto, dosis correcta y vía de administración correcta.

Sin embargo, en su libro Medication Errors, Michael Cohen escribió que estos “correctos” se refieren al comportamiento individual y no tienen en cuenta los errores del sistema. Algunos ejemplos de los problemas del sistema son: iluminación pobre, personal no formado, órdenes médicas escritas a mano, dosis con ceros de más, y prospectos ambiguos. Estos hechos pueden impedir que los profesionales sanitarios puedan comprobar si los cinco elementos son correctos [8].

Expertos de ISMP han identificado los diez elementos clave del “sistema” que tienen mayor influencia en el uso de un medicamento, dijo Donna Horn, Directora de ISMP, Seguridad del Paciente – Farmacia Comunitaria. Los factores del sistema son importantes e incrementan la probabilidad de que un individuo cometa un error.

Las deficiencias en cualquiera de estos elementos del sistema pueden llevar a errores de la medicación [9]:
1. Información del paciente (edad, peso, alergias, diagnóstico y presencia de embarazo);
2. Información del fármaco (información actualizada fácilmente disponible);
3. Comunicación (colaboración entre el personal sanitario y el paciente);
4. Prospecto del fármaco, envase y nomenclatura (semejanzas entre el aspecto del fármaco, la pronunciación del nombre del fármaco, envases semejantes);
5. Estandarización, almacenamiento y distribución del fármaco (acceso restringido a los fármacos peligrosos);
6. Adquisición del dispositivo de administración del medicamento, uso y control;
7. Factores medioambientales (iluminación pobre, espacios de trabajo desordenados, ruido, interrupciones, actividad sin descanso y personal no cualificado);
8. Competencia y formación del personal;
9. Formación del paciente; y
10. Procesos de calidad y gestión del riesgo (se necesitan mecanismos para la identificación, notificación, el análisis y la reducción del riesgo de errores de medicación que utilicen una cultura no punitiva que promueva la seguridad).

Cuando se produce un error, existe la tentación de culpar a los individuos, dijo Horn. Sin embargo, un “enfoque de sistema” prioriza el análisis del sistema sobre los errores individuales. Por ejemplo, los fallos en el diseño o en la implementación de sistemas pueden generar una dependencia excesiva de la memoria, la falta de estandarización, el acceso inadecuado a la información, y horarios de trabajo inadecuados. De este modo, con un enfoque de sistema, la responsabilidad se amplia para incluir a cualquier persona que haya podido influir en el error, con lo que hay marco que permite que se generen soluciones más amplias.

¿Cómo podemos prevenir los errores de medicación?

Casi la mitad de las reacciones adversas pueden prevenirse, y muchos de ellas son por errores de omisión, no son errores de actuación. Esto quiere decir que alguien se equivoca (farmacéutico, médico, paciente, o hay una mala interacción entre estos grupos) y no detecta los factores que pueden ocasionar el evento adverso.

Estos factores incluyen:

1. No detectar una contraindicación de la terapia farmacológica, relacionada con la presencia de otro problema de salud;
2. No detectar una interacción farmacológica significativa;
3. No detectar una alergia farmacológica significativa;
4. No prescribir la dosis correcta para un paciente concreto;
5. No controlar los fármacos con índices terapéuticos estrechos; y
6. Déficit de conocimiento sobre el paciente.

Muchos de estos casos pueden evitarse capacitando al prescriptor y/o a los pacientes. La clave es la comunicación, dijo Horn. Las barreras a la comunicación efectiva incluyen prescripciones hechas a mano que resultan ilegibles, el uso de abreviaturas, órdenes verbales, órdenes ambiguas o prescripciones por fax o correo electrónico. La comunicación entre facultativos y farmacéuticos debe ser clara y concisa, dijo Marialice Bennett profesora y directora de farmacia de University Health Connection en la Universidad de Ohio en Columbia, Ohio [10]. Sugirió lo siguiente:

– Resumir el problema específico;
– Centrarse en el paciente;
– Proporcionar soluciones posibles;
– Preguntar dudas;
– Documentar la decisión final.

Los conflictos pueden llevar a que la comunicación sea deficiente, lo que puede dificultar el descubrimiento de los errores de medicación, dijo. Los conflictos de opinión sobre la atención al paciente pueden manejarse de forma objetiva y profesional. El ISMP recomienda que las organizaciones sanitarias creen un código de conducta que refuerce los comportamientos que sirven par dar cohesión al equipo, estimular la motivación del personal y el sentido de autoestima.

Manejo del estrés en un lugar de trabajo lleno de riesgos

Trabajar en una farmacia puede ser muy estresante, y los farmacéuticos que están sometidos a un estrés extremo corren el riesgo de cometer más errores, manifestó Henry Cobb, profesor clínico asociado, Facultad de Farmacia de la Universidad de Georgia, Athens, Georgia [11]. Los farmacéuticos tienen que identificar los desencadenantes personales de estrés y anticipar su respuesta; y sugirió cinco preguntas que pueden utilizarse para hacer el autoanálisis:

– ¿Cómo sabe si el estrés es un problema para usted?
– ¿Qué es lo que le produce la mayor parte de su estrés?
– ¿Su supervisor conoce el problema?
– ¿Cómo maneja el estrés?
– ¿Qué puede hacer para reducir el impacto del estrés?

Cobb describió tres formas que se utilizan frecuentemente para afrontar el estrés en el trabajo. Las personas activas-cognitivas recurren a experiencias previas, tomando algo de cada momento. Esta persona considera varias alternativas, mira el lado positivo, puede dar marcha atrás y ser objetivo. La persona de comportamiento activo investiga el problema y realiza acciones positivas. Esta persona puede hablar con un amigo o un cónyuge, hacer más ejercicio, o hablar con un profesional para hallar una solución. La persona que elude tomar posturas y actuar, guarda sus sentimientos para sí mismo, se prepara para lo peor, descarga sus frustraciones en los demás, y come o fuma más para reducir la tensión.

Identificar las fases del estrés puede ser muy útil:
– Fase 1, o fase de aviso, incluye ansiedad vaga, depresión y apatía.
– Fase 2, o estrés leve, incluye trastornos del sueño, dolores musculares e irritabilidad.
– Fase 3, estrés afianzado, incluye abuso de alcohol, depresión, úlcera, abandono y peleas matrimoniales.
– Fase 4, o estrés grave, incluye asma, problemas cardiacos, depresión grave, violencia (o suicidio), paranoia e ira incontrolada.

En las fases 3 y 4 se necesita la ayuda de un profesional.

Para reducir el estrés en el trabajo, Cobb presentó esta lista de estrategias:
– No tomar cafeína;
– Hacer ejercicio de forma regular (30 minutos, 3 veces a la semana);
– Practicar ejercicios de relajación y respiración (20 minutos, 2 veces a la semana);
– Dormir el tiempo necesario (intentar ir a la cama 30 minutos antes de lo habitual);
– Cultivar el tiempo libre, dedicar tiempo a los hobbies;
– Fijarse objetivos realistas y evitar la perfección;
– Reformular la perspectiva con la que se analizan las cosas para intentar tener una visión más optimista, no pesimista;
– Comer sano;
– Mantener el sentido del humor;
– Hablar y desahogarse;
– Anotar sus pensamientos;
– Evitar hábitos poco saludables (como alcohol);
– Establecer unos límites (aprender a decir “no”); y
– Obtener ayuda de un profesional.

Sin embargo, en algunos casos, una persona que tiene un trabajo que no encaja con su personalidad y sus preferencias puede necesitar un cambio de puesto o empleo, añadió Cobb. Esta puede ser un técnica de reducción de estrés mucho mejor que cualquier otra.

Referencias

De los 35 millones de personas con epilepsia que viven en los países en desarrollo, alrededor del 85% no reciben ninguna clase de tratamiento [1,2]. Como resultado estas personas experimentan morbilidad relacionada con ataques epilépticos y las consecuencias psicosociales del estigma y la discriminación.

Lamentablemente, la mayoría de estas personas, muchos de ellos niños, con una dosis única diaria de un fármaco que cuesta menos de US$3 (£1.50; €2.20) al año podrían mantener sus crisis completamente bajo control y podrían volver a la vida normal [3].

En este número del BMJ se publican los resultados de un ensayo clínico aleatorio, controlado, que realizaron Banu et al en Bangladesh, y que involucró a 108 niños epilépticos, en donde se compararon los efectos de la carbamazepina y el fenobarbital sobre la conducta y en el control de las crisis comiciales [4].

La OMS recomienda el fenobarbital como tratamiento de elección, en países con recursos limitados, para las crisis comiciales parciales y las tónico clónicas [5]; pero esta política ha sido cuestionada porque se piensa que fenobarbital se tolera peor que otros fármacos antiepilépticos [6]. Esta inquietud se aplica particularmente a los niños, quienes son especialmente susceptibles a sus efectos adversos de tipo cognoscitivo y conductual [7].

Es probable que las diferencias de tolerabilidad entre fenobarbital y otros anticonvulsionantes sean menos importantes de lo que se piensa, sin embargo, estas diferencias se detectan principalmente en ensayos donde la evaluación de resultados puede verse afectada por el sesgo del médico o del paciente [3,8]. Es importante señalar que, en la mayoría de los estudios que se han hecho en los países en desarrollo, no se ha observado un exceso de toxicidad neuropsicológica cómo consecuencia del tratamiento con fenobarbital en comparación con otros anticonvulsionantes [9,10,11]. Esto puede deberse a que las dosis empleadas en estos estudios suelen ser menores que las que se utilizan en los países desarrollados, o bien porque la falta de opciones hace que la gente se atreva menos a notificar los efectos secundarios.

El estudio de Banu et al. no halló diferencias significativas en la aparición de problemas conductuales, como inquietud e hiperactividad, entre los tratados con fenobarbital y carbamazepina (7% y 11%), y al cabo de un año tampoco se encontraron diferencias significativas en las evaluaciones psicológicas y conductuales [11]. Entre los niños a los que se les dio seguimiento de 12 meses, un 47,5% de los tratados con fenobarbital y un 60% de los que recibieron carbamazepina no presentaron crisis comiciales durante los últimos seis meses.

La realización de ensayos clínicos en países con recursos limitados es muy complicada. Al igual que en estudios similares previos, el ensayo de Banu et al. tiene limitaciones, por ejemplo se trata de un diseño abierto y tiene poco poder para detectar diferencias potencialmente importantes en el control de las crisis epilépticas y en los tests de conducta.

Hubo más niños en el grupo tratado con fenobarbital (22%) que en el grupo de con carbamazepina (9%) a los que no se les pudo dar seguimiento. Por lo tanto, analizando los datos según la intención de tratar, la proporción de niños que no experimentaron crisis comiciales en los últimos seis meses fue considerablemente mayor en el grupo tratado con carbamazepina que en el tratado con fenobarbital (50% y 35%), lo que lleva a preguntarse si hubo menor adherencia al tratamiento entre los niños asignados al grupo del fenobarbital. No se informó sobre la concentración de los fármacos. Los dos grupos diferían en algunas características; por ejemplo, había menos chicas en el grupo de fenobarbital, un factor potencialmente importante, ya que los problemas conductuales eran mas frecuentes en niñas que en niños.

A pesar de estas limitaciones, el estudio muestra que la mayoría de los niños toleraban bien fenobarbital y muchos mejoraron su conducta. Esto apoya otros hallazgos de estudios realizados en condiciones similares. En un estudio aleatorio de 302 niños y adultos con epilepsia que se realizó en la zona rural de Kenia, se notificaron más efectos secundarios entre los tratados con fenobarbital que entre los que recibieron carbamazepina, pero el número total de pacientes que experimentaron efectos secundarios fue parecido en ambos grupos; un 3% de los pacientes que recibieron fenobarbital se retiraron debido a los efectos secundarios y un 5% en el caso de carbamazepina [9]. Cuando en Taiwán 73 niños con diagnóstico reciente de epilepsia fueron aleatorizados para recibir tratamiento con fenobarbital, carbamazepina o valproato, no se hallaron diferencias significativas en las puntuaciones psicométricas entre los tres grupos [10]. De manera similar, tampoco se encontraron diferencias en los test de conducta de 94 niños con epilepsia que se habían aleatorizado para recibir fenobarbital o fenitonía en una zona rural de la India [11].

Estudios observacionales apoyan la conclusión de que el fenobarbital se tolera relativamente bien en los países en desarrollo [2]. Aparte de su bajo coste, el fenobarbital también tiene otras ventajas, como su eficacia contra todas las crisis excepto las ausencias, una tasa de periodos sin crisis comparable a las asociados con fármacos modernos, una dosis de inicio dentro del rango de efectividad, un bajo riesgo de efectos adversos potencialmente mortales, una farmacocinética lineal, fácil administración (una dosis diaria), y su disponibilidad en formulación parenteral [8].

La mayoría de los ensayos clínicos controlados que involucran al fenobarbital para el tratamiento de la epilepsia tienen problemas metodológicos, como un diseño abierto, un tamaño muestral pequeño y, a veces, una elección cuestionable de la dosificación de los fármacos [3]. Aunque se necesitan estudios aleatorios de doble ciego y con mayor tamaño muestral para hacer una mejor evaluación del papel de fenobarbital en el tratamiento de la epilepsia [8], Banu et al. merecen un elogio por haber contribuido a aumentar el volumen de evidencia que apoya su utilización en áreas de recursos limitados.

La carga que supone la epilepsia no tratada en términos de sufrimiento humano y costes sociales es enorme. Las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales de los países en desarrollo necesitan asegurar que todos tienen acceso a un tratamiento efectivo. Incluso en estos países, el fármaco de elección debería poder adaptarse al individuo, y el fenobarbital no es la mejor opción para todo el mundo.

De hecho, el precio de los fármacos representa una parte pequeña del coste de asegurar un estándar mínimo de atención a los pacientes epilépticos. A menudo no se dispone de instalaciones para la dispensación de fármacos, sobre todo en áreas rurales remotas, e incluso cuando se dispone de ellas, a menudo no existe un suministro continuo de fármacos [12], lo que podría tener consecuencias potenciales graves. Siete niños en el estudio de Banu et al. interrumpieron el tratamiento durante más de siete días por varios motivos; cuatro de ellos desarrollaron un estado epiléptico convulsivo durante esta interrupción. Un programa eficiente de control de la epilepsia sólo funcionará si se integra por completo en un sistema de atención sanitaria a nivel de la comunidad [2], el cual no solo debería proporcionar suministros continuos de fármacos y tener instalaciones adecuadas para su almacenamiento y dispensación, sino que también debería incluir programas educativos para los médicos y la población en general.

Referencias