Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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Agonistas dopaminérgicos ergóticos: Actualización sobre las restricciones de uso. España
Nota informativa de AEMPS, 9 de octubre 2008, 2008/17.
Anticolinérgicos inhalados: Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, frecuencia de ataque cardiaco y de accidente cerebrovascular
Editado por Boletín Fármacos
Epoetina alfa: La FDA estudia la relación entre medicamentos para la anemia y muerte. EE.UU.
Traducido por Boletín Fármacos de: FDA Probes Anemia Meds & Deaths In Study, Pharmalot, 26 de septiembre de 2008.
Metilfenidato (Ritalina) y atomoxetina (Sttratera): NICE recomienda restricciones de uso en TDAH
Resumido por Boletín Fármacos de: No a fármacos para hiperactividad, BBC Mundo, 24 de septiembre 2008; Boseley S, Doctors urged to stop use of Ritalin for under-fives, Guardian.co.uk, 24 de septiembre 2008, disponible en: www.guardian.co.uk/society/2008/sep/24/children.health
Moxifloxacina, por vía oral: La EMEA recomienda limitar su uso. Unión Europea.
Traducido por Boletín Fármacos de: European Medicines Agency recommends restricting the use of oral moxifloxacin-containing medicines, Doc. Ref. EMEA/CHMP/382927/2008, Press Release, 24 de julio de 2008. Disponible en: www.emea.europa.eu/pdfs/human/press/pr/38292708en.pdf
Natalizumab, para esclerosis múltiple: Arriesgada aprobación de comercialización
Traducido por Boletín Fármacos de: Rev Prescrire 2007;27(285):494-7.
Orlistat (60mg): EMEA lo pasa a dispensación sin receta médica (OTC). Europa
Blog Hemos Leído (de los Farmacéuticos de Atención Primaria de la Comunidad Valenciana, www.hemosleido.es/?p=429)
Paracetamol: Un estudio relaciona su uso con un mayor riesgo de asma en la infancia
Editado por Boletín Fármacos de: Matey P, El Mundo.es (España), 19 de septiembre 2008.
Nuevo Fármaco: Telbivudina
Traducido por Boletín Fármacos de: Hepatitis B crónica: similar a lamivudina (Telbivudine: Chronic hepatitis B: similar to lamivudine), Rev Pescrire 2007;27(289):810.
Medicamentos que contienen sodio e hipertensión
Editado por Boletín Fármacos
Los antibióticos, el embarazo y la salud de los niños
Editado por Boletín Fármacos de: De Martos C, Los antibióticos durante el embarazo podrían provocar daños a largo plazo en los niños, El Mundo (España), 19 de septiembre 2008; Bedford Russell AR, Steer PJ, Antibiotics in preterm labour-The Oracle speaks, The Lancet 2008;372:1276; Kenyon S et al. Childhood outcomes alter prescription of antibiotics in pregnant women with preterm rupture of the membranes: 7-year follow-up of the ORACLE I trial, The Lancet 2008;372:1310-18; Kenyon S et al. Childhood outcomes alter prescription of antibiotics in pregnant women with spontaneous preterm labour: 7-year follow-up of the ORACLE II trial, The Lancet 2008;372:1319-27.
Medicamentos para la tos y el resfriado en los niños: FDA todavía no decide qué hacer. EE.UU.
Resumido por Boletín Fármacos de: FDA sin decidir medicinas para infantes, Associated Press, 2 de octubre 2008; La FDA desea más tiempo para estudiar los medicamentos para el resfriado para niños, Health Day News / Dr. Tango, 2 de octubre 2008.
¿Hemorragia por Ginkgo biloba?
Traducido por Boletín Fármacos de: Hemorrhage due to Ginkgo biloba? Rev Prescrire 2007;27(286):618-9.
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Agonistas dopaminérgicos ergóticos: Actualización sobre las restricciones de uso. España
Nota informativa de AEMPS, 9 de octubre 2008, 2008/17.
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) desea realizar algunas precisiones sobre la aplicación de las restricciones y advertencias de uso de los derivados ergóticos en indicaciones diferentes a la enfermedad de Parkinson, como son inhibición/supresión de la lactancia, trastornos hiperprolactinémicos y acromegalia. Los medicamentos que disponen de estas indicaciones son:
– Cabergolina EFG: Trastornos hiperprolactinémicos
– Dostinex (cabergolina): Trastornos hiperprolactinémicos e inhibición/supresión de la lactancia
– Parlodel (bromocriptina) y Dopergin® (lisurida): Autorizados en las tres indicaciones
El pasado 27 de junio de 2008 la AEMPS publicó la Nota Informativa 2008/11, sobre el uso de derivados ergóticos en enfermedad de Parkinson y el riesgo asociado de fibrosis valvular cardiaca. En dicha Nota se recogían las conclusiones de la evaluación de dicho riesgo y las modificaciones de la ficha técnica propuestas por el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMEA), a raíz del procedimiento de arbitraje abierto con el fin de armonizar las decisiones y la información sobre estos medicamentos en la Unión Europea.
Teniendo en cuenta que los trastornos fibróticos dependen fundamentalmente de la dosis acumulada del medicamento, la evaluación en dicho arbitraje se ciñó a las indicaciones que requieren un uso prolongado. Por tanto, sólo a estas indicaciones le son aplicables las restricciones de uso de los medicamentos que contienen cabergolina y bromocriptina, entre las que se encuentra la realización de un ecocardiograma previo al inicio del tratamiento. Para cabergolina además se deben realizar controles ecocardiográficos periódicos a lo largo del tratamiento.
La indicación para la inhibición/supresión de la lactancia no se ha incluido en el proceso de evaluación y, en consecuencia, no le son aplicables las restricciones de uso mencionadas para ninguno de los medicamentos.
Por otra parte, para lisurida (Dopergin) se considera que el riesgo de trastornos fibróticos (y en particular valvulopatía cardiaca) es menor que para el resto de derivados ergóticos, debido aparentemente a su menor afinidad por los receptores serotoninérgicos 5-HT2b y no son aplicables las restricciones mencionadas para ninguna indicación de este medicamento.
En consecuencia, la AEMPS recomienda lo siguiente:
El uso de cabergolina y bromocriptina en tratamientos prolongados como la enfermedad de Parkinson, trastornos hiperprolactinémicos o acromegalia, está contraindicado en pacientes con antecedentes de trastornos fibróticos o evidencia de valvulopatía cardiaca determinada mediante ecocardiografía, antes de iniciar el tratamiento.
Adicionalmente, para cabergolina en condiciones que suponen un uso a largo plazo, se debe llevar a cabo una monitorización cardiaca del paciente, realizando un ecocardiograma entre los 3 y 6 meses tras el inicio del tratamiento, y cada 6-12 meses posteriormente, realizándose una evaluación clínica individualizada.
Estas restricciones y recomendaciones de uso no serían aplicables a tratamientos a corto plazo con bromocriptina y cabergolina para la inhibición/supresión de la lactancia.
Estas restricciones tampoco son aplicables al tratamiento con lisurida, con independencia de su indicación. No obstante, el riesgo de trastornos fibróticos no se descarta y como para el resto de derivados, se recomienda prestar atención especial a la detección de los síntomas que puedan sugerir fibrosis pleural, pulmonar, retroperitoneal, pericarditis o valvulopatía cardiaca.
Finalmente se recuerda la importancia de notificar todas las sospechas de reacciones adversas al Centro Farmacovigilancia correspondiente.
Anticolinérgicos inhalados: Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, frecuencia de ataque cardiaco y de accidente cerebrovascular
Editado por Boletín Fármacos
Dos artículos publicados recientemente han levantado todavía más sospechas sobre la seguridad de los anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio y tiotropio) en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La FDA ya había emitido un comunicado en marzo 2008 donde decía que era probable que Spiriva (bromuro de tiotropio) podía aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular.
Lee et al [1] realizaron un estudio anidado de casos y controles en un cohorte de pacientes que se identificaron entre el 1 de octubre de 1999 y el 30 de septiembre de 2004, y a los que se les dio seguimiento hasta el 30 de septiembre de 2004. El objetivo era estudiar la asociación entre el consumo de diferentes tratamientos utilizados en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la muerte, entre veteranos de guerra recién diagnosticados con EPOC.
Estos investigadores utilizaron las bases de datos de hospitalización, consulta externa y farmacia del sistema de salud de los veteranos, así como las bases de datos de mortalidad, las bases de datos de los programas de Medicare y Medicaid y los datos del índice nacional de muertes (National Death Index Plus). Se obtuvo la causa de muerte para una muestra aleatoria del 40% de los pacientes que murieron durante el periodo de seguimiento. Los casos se categorizaron según muerte por todas las causas, muerte por causa respiratoria y por problema cardiovascular. El riesgo de mortalidad asociado al consumo de medicamentos se obtuvo utilizando regresión logística condicionada y ajustada por comorbilidad, utilización del sistema de salud, y marcadores de severidad de la EPOC.
Para el análisis de mortalidad por todas las causas se reclutaron un total de 32.130 casos y 320.501 controles. De los 11.897 pacientes para los que se obtuvo información sobre la causa de defunción, 2.405 pacientes murieron por problema respiratorio y 3.159 por problema cardiovascular.
Se analizó la asociación entre la causa de muerte y el tipo de medicamento para la EPOC consumido durante los seis meses antes de morir incluyendo: corticoides inhalados, ipratropio, agonistas-beta de acción prolongada y teofilina. Los odds ratios (ORs) para todas las causas de mortalidad fueron 0,8 (95% CI, 0,78 – 0,83) para los corticoides inhalados, 1,11 (IC:1,08 – 1,15) para ipratropio, 0,92 (IC:0,88 – 0,96) para agonistas beta de acción prolongada, y 1,05 (IC: 0,99 -1,10) para la teofilina. El ipratropio se asoció a un aumento de las muertes por causa cardiovascular (OR= 1,34 [IC: 1,22 – 1,47]), mientras que los corticoides inhalados se asociaron a una disminución del riesgo de muerte por problema cardiovascular (OR =0,80 [IC: 0,72- 0,88]).
Los autores concluyeron que había que estudiar más a fondo la asociación entre el uso de ipratropio y el aumento del riesgo de muerte cardiovascular y por todas las causas.
Una semana más tarde JAMA publicó una revisión sistemática y un metanálisis sobre el consumo de anticolinergicos inhalados y el riesgo de muerte en pacientes con EPOC [2]. Singh et al., el 19 de marzo 2008, realizaron una búsqueda sistemática de todos los artículos relacionados con el tema que estaban disponibles en Medline, la base de datos de Cochrane de revisiones sistemáticas y en las páginas de las agencias reguladoras de EE.UU. y del Reino Unido. Se seleccionaron todos los ensayos clínicos en los que se utilizaron anticolinérgicos inhalados para el tratamiento de la EPOC durante al menos 30 días, en los que además se informó de problemas cardiovasculares.
La medida de impacto principal fue una variable que combinaba la muerte por causa cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. La segunda medida fue la mortalidad por todas las causas. El riesgo relativo se estimó utilizando modelos de efectos fijos y la heterogeneidad estadística con la estadística I2.
Tras revisar 103 artículos, se analizaron 17 ensayos que involucraron a 14.783 pacientes. El periodo de seguimiento fue de entre seis semanas y cinco años. 135 de 7.472 (1,8%) pacientes tratados con anticolinérgicos inhalados sufrieron un infarto o un accidente cerebrovascular o murieron por problema cardiovascular y 86 de 7.311 pacientes (1,2%) recibiendo otras terapias experimentaron los mismos eventos, es decir que la razón de riesgo para los tratados con anticolinérgicos inhalados fue 1,58 (IC 95%= 1,21-2,06]; P < .001, I2 = 0%). Al hacer el análisis según el impacto en cada uno de los componentes de la variable principal de impacto se encontró que los anticolinérgicos inhalados incrementaron significativamente el riesgo de infarto de miocardio (RR=1,53 [IC95%: 1,05-2,23]; P = ,03, I2 = 0%) y de muerte cardiovascular (RR= 1,80 [IC 95%: 1,17-2,77]; P = ,008, I2 = 0%) sin aumentar de forma significativa el riesgo de accidente cerebrovascular (RR=1,46 [IC95%: 0,81-2,62]; P = ,20, I2 = 0%)
Los autores concluyeron que los anticolinérgicos inhalados se asocian a un aumento significativo del riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular entre pacientes con EPOC.
Boehringer Ingleheim y Pfizer son los productores de los anticolinérgicos inhalados de mayor consumo (Spiriva y Atrovent) y emitieron un comunicado de prensa diciendo que un análisis de 30 estudios que involucraron a 19.545 pacientes no documentó ningún aumento en el riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte entre los pacientes con enfermedad pulmonar crónica tratados con Spiriva. Su análisis incluyó los datos de un ensayo clínico conocido como UPLIFT que tuvo una duración de cuatro años. Un vocero de la FDA dijo que cuando tengan acceso a los resultados de UPLIFT volverán a hacer una revisión minuciosa de la información [3].
Referencias:
1. Lee TA et al., Risk for death associated with medications for recently diagnosed chronic obstructive pulmonary disease, Ann Intern Med 2008;149(6):380-90.
2. Singh S et al., Inhaled Anticholinergics and Risk of Major Adverse Cardiovascular Events in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. A Systematic Review and Meta-analysis, JAMA 2008;300(12):1439-1450.
3. Ostrow N. Boehringer, Pfizer Lung Drug Adds Heart Risk in Study (Update1), Bloomberg, 23 de septiembre de 2008. Disponible en: www.bloomberg.com/apps/news?pid=20601080&sid=aV1_.cHsdK1I&refer=asia
Epoetina alfa: La FDA estudia la relación entre medicamentos para la anemia y muerte. EE.UU.
Traducido por Boletín Fármacos de: FDA Probes Anemia Meds & Deaths In Study, Pharmalot, 26 de septiembre de 2008.
La FDA ha emitido un comunicado sobre los resultados preliminares de un estudio alemán que está investigando si un medicamento contra la anemia puede mejorar la función neuronal de los pacientes que han tenido un accidente cerebrovascular.
Según el comunicado, a los tres meses de haberse iniciado el estudio, el 16% de los pacientes tratados con epoetina alfa habían muerto comparado con el 9% de los pacientes que no la recibieron. La FDA también está realizando una revisión de la seguridad de este medicamento.
En EE.UU. la epoetina alfa se comercializa como Procrit de Johnson & Johnson y Epogen de Amgen; y en Alemania como Eprex de Johnson & Johnson. Este medicamento pertenece al grupo de los estimulantes de la eritropoyesis (ESAs) y están aprobados para tratar ciertos tipos de anemia. En EE.UU. no están aprobados para tratar a los pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular.
La mayor parte de los pacientes inscritos en el estudio alemán no estaban anémicos y recibieron una dosis bastante elevada del medicamento (40.000 unidades) durante tres días.
Los resultados de este estudio sugieren que, hasta que haya más información disponible, conviene evaluar si los beneficios para los pacientes que se inscriben en estudios para documentar si este medicamento es neuroprotector son más importantes que los riesgos.
La FDA trabajará con los productores de ESAs y con otros grupos que promueven la realización de ensayos clínicos para evaluar los riesgos y beneficios de participar en estudios que evalúen el papel neuroprotector de los ESAs.
Metilfenidato (Ritalina) y atomoxetina (Sttratera): NICE recomienda restricciones de uso en TDAH
Resumido por Boletín Fármacos de: No a fármacos para hiperactividad, BBC Mundo, 24 de septiembre 2008; Boseley S, Doctors urged to stop use of Ritalin for under-fives, Guardian.co.uk, 24 de septiembre 2008, disponible en: www.guardian.co.uk/society/2008/sep/24/children.health
Nota de los editores: Ver el contenido en la Sección Prescripción, Farmacia y Utilización de este número del Boletín Fármacos.
Moxifloxacina, por vía oral: La EMEA recomienda limitar su uso. Unión Europea.
Traducido por Boletín Fármacos de: European Medicines Agency recommends restricting the use of oral moxifloxacin-containing medicines, Doc. Ref. EMEA/CHMP/382927/2008, Press Release, 24 de julio de 2008. Disponible en: www.emea.europa.eu/pdfs/human/press/pr/38292708en.pdf
La Agencia Europea de Medicamentos (EMEA), tras revisar la seguridad de los medicamentos de administración por vía oral que contienen moxifloxacina ha concluido que estos medicamentos solo deben utilizarse para tratar la sinusitis bacteriana aguda, la exacerbación de una bronquitis crónica y la neumonía adquirida en la comunidad, y solo cuando no se pueden utilizar otros antibióticos, o cuando estos no han sido efectivos. La agencia también recomienda fortalecer las advertencias relacionadas con el uso de moxifloxacina por vía oral.
La moxifloxacina es una fluoroquinolona. Las formulaciones orales de medicamentos que contienen moxifloxacina se han autorizado en los estados miembros de la Unión Europea bajo varios nombres distintos para el tratamiento de la agudización de la bronquitis aguda, la neumonía adquirida en la comunidad, la sinusitis bacteriana, y en algunos estados miembros para la inflamación pélvica leve o moderada.
El Comité de la EMEA de productos medicinales para uso humano (CHMP), tras haber recibido informes de seguridad hepática en pacientes que habían utilizado medicamentos con moxifloxacina por vía oral para el tratamiento de la sinusitis bacteriana, la agudización de la bronquitis crónica y neumonía adquirida en la comunidad, ha revisado toda la información disponible sobre la seguridad de estos medicamentos.
Durante la reunión de julio, el CHMP concluyó que la moxifloxacina oral aporta más beneficios que riesgos, sin embargo preocupados por su seguridad –principalmente el riesgo de reacciones adversas de tipo hepático- el CHMP recomendó limitar su utilización en estas indicaciones. En el caso de la sinusitis bacteriana y de las agudizaciones de la bronquitis crónica la moxifloxacina solo debe utilizarse cuando no se pueden utilizar otros antibióticos o estos han fallado. En el caso de la neumonía adquirida en la comunidad solo debe utilizarse cuando no se pueden utilizar otros antibióticos.
La CHMP también recomendó fortalecer las advertencias de los productos de administración oral que contienen moxifloxacina para indicar el riesgo de diarrea, insuficiencia cardiaca en mujeres y pacientes mayores, reacciones dermatológicas severas y lesiones hepáticas que pueden ocasionar la muerte.
Se recomienda a los médicos que solo receten medicamentos por vía oral que contienen moxifloxacina de acuerdo a las recomendaciones actualizadas y que consideren las guías oficiales del uso de antibióticos y la prevalencia local de resistencia. Los pacientes que tengan preguntas deben hablar con su médico o farmacéutico.
La opinión de la CHMP será enviada a la Comisión Europea para que tome una decisión sobre los todos medicamentos de administración por vía oral que contienen moxifloxacina y que están aprobados en la Unión Europea.
Notas:
1. Hay más información disponible en question-and-answer document.
2. Entre los medicamentos que contienen moxifloxacina se incluyen: Actimax, Actira, Avelox, Havelox, Infekt, Izilox, Moxifloxacin, Octegra y Proflox.
3. Este procedimiento lo inició el Reino Unido bajo el artículo 107 del código de la comunidad relacionado con el uso de medicamentos para uso humano (Directiva 2001/83/EC). Este tipo de procedimiento se inicia cuando uno de los estados miembros – tras hacer una evaluación de seguridad de un producto- retira, suspende o cambia los términos de comercialización de un producto EMEA/CHMP/382927/2008 0.21, CURRENT Página 2/2. Esto permite armonizar las recomendaciones en la Unión Europea porque el CHMP tiene que producir un informe indicando si las regulaciones deben aplicarse en toda la Unión.
4. Esta información para la prensa y otros documentos relacionados con el trabajo de EMEA están disponibles en www.emea.europa.eu.
Natalizumab, para esclerosis múltiple: Arriesgada aprobación de comercialización
Traducido por Boletín Fármacos de: Rev Prescrire 2007;27(285):494-7.
Resumen:
· En la esclerosis múltiple recidivante-remitente, el tratamiento estándar (además del tratamiento sintomático) consiste en interferón beta. Este fármaco previene aproximadamente una recidiva cada 2,5 años pero no se ha demostrado su efecto sobre la progresión de la discapacidad. Sin embargo, interferón beta puede producir efectos adversos graves.
· Natalizumab, un inmunosupresor, ha sido aprobado para el tratamiento de primera línea de pacientes con esclerosis múltiple “agresiva” (con recidivas frecuentes) y como tratamiento de segunda línea tras el fracaso del tratamiento con interferón beta.
· No se ha comparado natalizumab con interferón beta como tratamiento de primera línea. En un ensayo a doble ciego, controlado con placebo, que incluyó 942 pacientes que recibieron tratamiento durante 2 años, natalizumab previno aproximadamente 1 recidiva cada 2 años (0,24 vs. 0,73 recidivas anuales). Un análisis retrospectivo de subgrupos sugirió que la eficacia era superior en pacientes con la presentación agresiva. Como se trató de un análisis de subgrupos ad hoc, esta hipótesis preliminar requiere estudios adicionales. Parece que natalizumab retrasa la progresión de la discapacidad, pero este resultado se ve ensombrecido por el pequeño porcentaje de pacientes que experimentaron una recidiva (18% vs. 27%).
· Como tratamiento de segunda línea, una combinación de natalizumab e interferón beta (más frecuente que natalizumab en monoterapia) se comparó con interferón beta en 1.171 pacientes en los cuales interferón beta no había logrado el efecto deseado. La combinación previno aproximadamente una recidiva cada 2,5 años. Se desconoce si una combinación de natalizumab e interferón beta es más efectiva que natalizumab en monoterapia.
· Durante los ensayos clínicos se produjeron tres casos de leucoencefalopatía multifocal progresiva, dos de los cuales resultaron mortales. El riesgo de esta infección viral, que normalmente sólo es sintomática en pacientes inmunodeprimidos graves, se estimó en aproximadamente un caso por cada mil pacientes bajo tratamiento con natalizumab.
· Apenas se dispone de datos sobre los riesgos del tratamiento a largo plazo con natalizumab, especialmente el riesgo de infección y cáncer.
· Durante dos años de tratamiento, el 6% de los pacientes desarrollaron anticuerpos persistentes anti-natalizumab, lo que produjo un descenso de la eficacia y un aumento de la incidencia de las reacciones durante la infusión, así como reacciones de hipersensibilidad.
· En la práctica, dados los riesgos potencialmente mortales y la escasa evaluación del tratamiento a largo plazo con natalizumab, la mejora limitada de la eficacia no justifica el uso de natalizumab, excepto en ensayos comparativos.
No aceptable. Hay poca evidencia de que natalizumab sea más efectivo que interferón beta en pacientes con esclerosis múltiple recidivante-remitente, y el tratamiento con natalizumab conlleva un riesgo de efectos adversos fatales poco documentado.
Orlistat (60mg): EMEA lo pasa a dispensación sin receta médica (OTC). Europa
Blog Hemos Leído (de los Farmacéuticos de Atención Primaria de la Comunidad Valenciana, www.hemosleido.es/?p=429)
El Comité de Medicamentos de uso Humano (CMPHU) de la Agencia Europea del Medicamento (EMEA) resuelve por primera vez recomendar el cambio de estatus de una nueva presentación de orlistat 60mg (Alli), que pasaría a ser de dispensación sin receta médica (OTC). Su decisión se basa fundamentalmente en la seguridad del fármaco.
Entiende que la dosis de 60mg ha demostrado ser eficaz para ayudar a perder peso, cuando se emplea conjuntamente con dieta. Sus efectos adversos son más leves que con la dosis de 120mg (Xenical) y el prospecto y el etiquetado permitirá a los pacientes utilizar el medicamento correcta y apropiadamente.
Más información: www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/alli/4937708en.pdf
Nota de los editores: En varias oportunidad en el Boletín Fármacos (BF) hemos hecho referencia a las dudas sobre orlistat, por ejemplo: “EE.UU.: Por ahora, no habrá “píldora antiobesidad” sin receta” en BF 2006;9(3); “Orlistat (Xenical): La organización Public Citizen solicita a la FDA que lo retire del mercado de forma inmediata” en la Sección Advierten del BF 2006;9(5); y “Medicamentos contra la obesidad y el sobrepeso: Resultados de un metanálisis” en la Sección Advierten del BF 2008;11(1).
Paracetamol: Un estudio relaciona su uso con un mayor riesgo de asma en la infancia
Editado por Boletín Fármacos de: Matey P, El Mundo.es (España), 19 de septiembre 2008.
Cualquier padre o madre que decida leer esta noticia no debe sacar conclusiones precipitadas y menos aún alarmarse. Un nuevo estudio [a] asocia el uso de paracetamol durante el primer año de vida con un mayor riesgo de sufrir asma durante la infancia.
La preocupación inicial de muchos padres ante estas conclusiones está justificada cuando se valora que este analgésico suele ser el de primera elección para tratar el dolor y la fiebre de la población infantil. De hecho, este producto representa el 5% de todos los tratamientos que se dispensan en EE.UU.
El trabajo, que forma parte de la Fase III del Estudio Internacional del Asma y Alergias en la Infancia (ISAAC, de sus siglas en inglés), ha sido realizado con 205.487 niños de seis a siete años pertenecientes a 73 centros escolares de 31 países. En él se ha analizado también la relación entre el uso de este tipo de analgésico en bebés de cero a 12 meses y los eccemas y la rinoconjunitivitis.
“Pese a los esfuerzos realizados en investigación, la importancia de algunos posibles factores de riesgo en el desarrollo del asma siguen sin conocerse… Uno de ellos, que parece que juega un papel en la patogénesis de la enfermedad, es el paracetamol. De hecho, las probabilidades de padecerla se incrementan con la exposición al fármaco en el útero materno…”, explica Richard Breasley, del Instituto de Investigación Médica de Nueva Zelanda y director del ensayo.
El asma, que afecta a medio millón de niños españoles hasta los 14 años y a un 5% de la población mundial, es ya la enfermedad crónica infantil más frecuente dentro de nuestras fronteras. La sospecha de su posible relación con el uso de paracetamol viene de atrás. La revista Pediatrics se hacía eco recientemente de un trabajo controlado que constató que los niños asmáticos que lo consumían para tratar la fiebre tenían dos veces más de riesgo de acudir al hospital por agravamiento de su dolencia respiratoria que los que tomaban ibuprofeno para combatir dichos episodios febriles.
“El incremento del uso de paracetamol en los últimos 50 años se ha producido a la vez que el aumento de la prevalencia del asma en todo el mundo”, añaden los autores en su trabajo, que ha visto la luz en la última edición de The Lancet, dedicada exclusivamente a esta patología con motivo de la próxima reunión de la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias que tendrá lugar en Berlín (Alemania) el próximo 4 de octubre.
Aumenta un 46% el riesgo de asma
Durante la investigación, los padres o tutores de los niños y niñas participantes rellenaron dos cuestionarios. El primero de ellos estaba relacionado con los síntomas del asma, la rinoconjunitivtis y los eccemas. El segundo recogía datos sobre la edad, sexo, uso de antibióticos en el primer año de vida, dieta, exposición a la contaminación por tráfico o al humo del tabaco, peso al nacer y uso de paracetamol durante el primer año de vida y en los últimos 12 meses antes de rellenar el cuestionario, entre otros.
Los resultados constatan que el uso de este analgésico en los 12 primeros meses de vida se asocia con un incremento de un 46% del riesgo de sufrir los síntomas del asma en menores de seis a siete años. El consumo moderado del mismo (es decir, cuando el producto se utilizó en el año previo al inicio del estudio a la edad de seis a siete años) se relacionó con un aumento del 61%. Una elevación que era hasta tres veces mayor cuando se emplearon dosis elevadas del producto.
En cuanto al padecimiento de síntomas graves de la enfermedad, el riesgo se eleva un 22% cuando se ha usado el medicamento en los 12 primeros meses de vida y un 38%, en el caso de haberlo empleado en el último año. Asimismo, su administración precoz aumenta en un 48% las posibilidades de desarrollar rinoconjuntivitis y en un 35% la de sufrir eccemas en la infancia.
Debilidades del estudio
Para José Ramón Vila Asensi, jefe de la Sección de Neumología del Hospital Niño Jesús de Madrid, “los resultados pueden preocupar a los padres” porque el paracetamol es el producto más utilizado en la infancia para tratar la fiebre. “Hay que tener en cuenta que se trata de un estudio epidemiológico que encuentra una asociación entre el uso de paracetamol y el incremento de asma, pero que no puede demostrar que uno sea causa del otro. Además, los datos se han obtenido de forma retrospectiva, es decir a los padres se les preguntó por lo que habían dado a sus hijos hace seis años lo que puede conducir a errores”.
Este especialista insiste en que si “bien es cierto que ya se ha especulado e investigado esta relación, lo que no sabemos es si la enfermedad se produce por culpa del medicamento o no. La fiebre surge porque hay infección, por lo tanto también podría ser que las infecciones en los primeros meses de vida fomentaran el desarrollo de la enfermedad y no tanto el paracetamol”.
Precisamente son los propios autores de la nueva investigación los que reconocen “que no existe evidencia suficiente para avisar a los padres y al personal sanitario de los riesgos y beneficios asociados al uso de paracetamol o cuál es su eficacia y su seguridad comparadas con otros medicamentos”.
Por esta razón reclaman “de forma urgente una investigación en la que exista un grupo control y que pueda establecer los efectos a largo plazo del uso infantil de paracetamol para poder así desarrollar guías de tratamiento basadas en la evidencia científica”.
Hasta que se despejen todas las dudas que rodean al analgésico, y dado “que los nuevos datos pueden generar cierta intranquilidad entre los especialistas y la población es preciso recordar a todos que el paracetamol podría no ser tan inocuo como parecía, por lo que se debe administrar sólo cuando esté indicado: con fiebre (38,5ºC) y no con febrícula. Tampoco se debe dar cuando el menor tenga síntomas de catarro pensando, como muchas madres creen, que va a evitar que el proceso vaya a más”, defiende el Dr. Vila Asensi [b].
Este especialista apunta en la misma dirección que los editores de The Lancet que en uno de los artículos de opinión que acompañan al estudio destacan que pese a las nuevas piezas del puzzle que se están encontrando gracias al esfuerzo en investigación realizado en los últimos años, todavía hoy hay “más preguntas que respuestas”. “Sabemos muchas cosas nuevas que antes desconocíamos, pero sí es cierto que a medida que surgen nuevas evidencias de la enfermedad aprendemos que nos queda un camino muy largo por recorrer”, aclara el neumólogo madrileño.
Entre tanta incertidumbre, este experto lanza un mensaje esperanzador. “Estamos viendo que el asma infantil se está tratando mejor. Los pediatras han aprendido muy bien el manejo de la enfermedad. De hecho a la unidad del Niño Jesús llegan pocos casos de asma mal controlado”.
Notas de los editores:
a. Hace referencia al siguiente artículo: Beasley R et al., Association between paracetamol use in infancy and childhood, and risk of asthma, rhinoconjunctivitis, and eczema in children aged 6–7 years: analysis from Phase Three of the ISAAC programme, The Lancet 2008;372(9643):1039 – 1048.
b. Las guías de NICE para tratar la fiebre en niños están disponibles en: www.nice.guidance.org.uk/CG47
Nuevo Fármaco: Telbivudina
Traducido por Boletín Fármacos de: Hepatitis B crónica: similar a lamivudina (Telbivudine: Chronic hepatitis B: similar to lamivudine), Rev Pescrire 2007;27(289):810.
– Telbivudina no ofrece ninguna ventaja tangible en comparación con otros tratamientos existentes. Resulta recomendable continuar el uso terapéutico de lamivudina, fármaco que se ha empleado durante muchos años para la prevención de las complicaciones clínicas.
Para pacientes con hepatitis B crónica con signos de replicación viral y lesiones histológicas hepáticas, peginterferón alfa-2a constituye el tratamiento de primera línea, en estos casos es más adecuado que el interferón alfa-2a [1]. Lamivudina y adefovir dipivoxil conforman los tratamientos orales de segunda línea. En pacientes con hepatitis B crónica y antígeno HBe negativo, lamivudina y adefovir dipivoxil son las opciones de primera línea debido a la mayor duración del tratamiento con interferón y el consiguiente aumento del riesgo de efectos adversos. Entecavir es el último recurso.
Telbivudina (Sebivoo, Novartis) es un antiviral análogo de nucleósidos semejante a lamivudina. Inhibe la transcriptasa del virus de la hepatitis B [2].
La evaluación clínica de telbivudina no incluyó ningún ensayo clínico que lo comparase con interferón alfa-2a, peginterferón alfa-2a, adefovir dipivoxil o entecavir, ni se realizaron ensayos que incluyeran pacientes infectados por un virus resistente a uno de estos fármacos antivirales.
El eje central de la evaluación es un ensayo controlado a doble ciego (GLOBE), con una duración prevista de dos años, en la que se comparó telbivudina (600mg/día) con lamivudina (100mg/día) [2-4]. El estudio incluyó 1.367 adultos con hepatitis B crónica, dos tercios de los cuales eran HBeAg positivo. La aleatorización al tratamiento se dividió en los subgrupos HBeAg positivo y HbeAg negativo.
El criterio de valoración primario combinó la carga de DNA viral circulante no detectable (menor a 5 log copias/ml) y HbeAg no detectable o la normalización de los niveles de transaminasas. Según esta premisa, después de un año de tratamiento, telbivudina fue significativamente más efectivo que lamivudina en pacientes con HBeAg al inicio (75,3% frente a 67%), pero no en otros pacientes (aproximadamente 75% en ambos grupos) [3]. Los resultados de las mejoras histológicas fueron similares.
Dados lo resultados contradictorios entre estos dos subgrupos, la FDA no consideró que los resultados fueran lo suficientemente convincentes para establecer la superioridad de telbivudina en pacientes con HBeAg y solicitó un segundo ensayo con este tipo de pacientes [3].
Daño muscular. La exacerbación clínica de la hepatitis B fue menos frecuente con telbivudina que con lamivudina (2,6% frente a 4,6%) [2], así como la resistencia viral (3,3% frente a 9%, p=0,0033) [3]. Sin embargo, el aumento de la actividad de la creatina quinasa fue más frecuente con telbivudina (67,8% frente a 39,2%) y en algunos casos los valores alcanzaron 10 veces el límite superior normal (7,5% frente a 3,1 %); por tanto, los casos de artralgia y mialgia también fueron más frecuentes con telbivudina [4]. Un caso de miopatía y un caso de polimiositis se atribuyeron a telbivudina durante los ensayos clínicos, pero no se documentaron casos con lamivudina [4].
En la práctica. Este único ensayo no es suficiente para garantizar un cambio en la estrategia terapéutica. Por tanto, lamivudina permanece como tratamiento de primera línea, dada su eficacia probada sobre las complicaciones de la hepatitis B y la larga experiencia de uso con este fármaco.
Referencias seleccionadas de la búsqueda bibliográfica de Prescribe:
En respuesta a nuestra solicitud de información, Novartis sólo aportó algunos documentos administrativos básicos.
1. Prescrire Editorial Staff “hronic hepatitis B. A wider range of therapeutic options” Prescrire Int 2007;16(90):157-162.
2. U.S. Food and Drug Administration – Center for Drug Evaluation and Research “Application number: 22-011. Medical review” 25 October 2006:167 pages.
3. U.S. Food and Drug Administration – Center for Drug Evaluation and Research “Application number: 22-011. Statistical review” 25 October 2006:112 pages.
4. European Medicines Agency – CHMP “European Public Assessment Report (EPAR) (rev. 1)- Sebivo. Scientific discussion” 45 pages; posted on the EMEA website on 25/07/07.
Medicamentos que contienen sodio e hipertensión
Editado por Boletín Fármacos
En el 2007, Forman et al. [1] escribieron un artículo donde relataban los resultados de un estudio observacional en donde documentaron que en los hombres el consumo frecuente (al menos cuatro veces por semana) de paracetamol/acetaminofén se asociaba a un aumento de la presión arterial. Posteriormente Montgomery [2] publicó los resultados de una revisión de la literatura sobre este tema.
Estos estudios nos recuerdan que hay medicamentos que contienen sodio y pueden afectar los niveles de presión arterial. Según Jarrett [3] una tableta efervescente de 500mg de paracetamol/acetaminofén contiene 388mmol de sodio, lo que equivale a un gramo de sal. En su nota, Jarrett sugiere que la información sobre el contenido de sal de los medicamentos debería estar disponible en la etiqueta del producto, tal como se requiere en los alimentos, y que quizás se debería pensar en producir medicamentos sin sal.
Mientras esto sucede hay dos fuentes de información que McEntee [4] recomendó en su carta al BMJ. La primera es una base de datos que la agencia de medicamentos del Reino Unido actualiza cada dos años y que está disponible gratuitamente en la web (www.nelm.nhs.uk/en/NeLM-Area/Evidence/Medicines-Q–A/
What-is-the-sodium-content-of-medicines/ ) y la segunda es una página web de la Comisión Europea (www.emea.europa.eu/pdfs/human/productinfo/3bc7a_200307en.pdf ).
La EMEA [5] exige que las etiquetas y las descripciones de producto de los medicamentos aprobados (o sometidos a enmienda) a partir de 2003 que contienen más de 1mmol de sal por dosis, ya sean inyectables o de administración por vía oral, incluyan esta información. Esta regulación no afecta a los medicamentos que se aprobaron antes de que se emitiera esta recomendación.
Pensamos que mientras no se incluya este tipo de información en las etiquetas de los medicamentos, estos dos documentos pueden ser de utilidad para los prescriptores y los usuarios de medicamentos, sobre todo porque muchos de los medicamentos incluidos en estas listas son de uso frecuente.
Referencias:
1. Forman JP et al. Frequency of analgesic use and risk of hypertension among men. Arch Intern Med 2007;167:394-9.
2. Montgomery B. Does paracetamol cause hypertension? BMJ 2008;336:1190-1.
3. Jarrett. DRJ. Time to label sodium in drug treatments? BMJ 2008;336:1324.
4. McEntee J. Sodium in drug treatments. Information about sodium in medicines is available, BMJ 2008;337:a599.
5. European Commission. Medicinal products for human use: safety, environment and information. Excipients in the label and package leaflet of medicinal products for human use. July 2003. Reference: 3BC7A. Disponible en: www.emea.europa.eu/pdfs/human/productinfo/3bc7a_200307en.pdf
Los antibióticos, el embarazo y la salud de los niños
Editado por Boletín Fármacos de: De Martos C, Los antibióticos durante el embarazo podrían provocar daños a largo plazo en los niños, El Mundo (España), 19 de septiembre 2008; Bedford Russell AR, Steer PJ, Antibiotics in preterm labour-The Oracle speaks, The Lancet 2008;372:1276; Kenyon S et al. Childhood outcomes alter prescription of antibiotics in pregnant women with preterm rupture of the membranes: 7-year follow-up of the ORACLE I trial, The Lancet 2008;372:1310-18; Kenyon S et al. Childhood outcomes alter prescription of antibiotics in pregnant women with spontaneous preterm labour: 7-year follow-up of the ORACLE II trial, The Lancet 2008;372:1319-27.
Dos estudios acerca del uso de antibióticos en mujeres con un parto pretérmino (antes de la semana 37 de gestación) o con rotura temprana de membranas y el seguimiento durante siete años de sus vástagos dejan varias conclusiones que cuestionan el uso de estos fármacos en obstetricia. Destierran el mito de que son compuestos inocuos y ponen de relieve las graves consecuencias de su uso injustificado.
ORACLE I y II se pusieron en marcha en 2001 con el objetivo de evaluar la actividad de la eritromicina y el combinado ácido clavulánico-amoxicilina en las mujeres que tenían un incipiente parto prematuro o que presentaban rotura temprana de las membranas (previa al comienzo del trabajo del parto). Ambas condiciones pueden tener consecuencias adversas para madre e hijo y en muchos casos son secundarias a una infección (por eso se emplean antibióticos en su manejo), aunque ninguna de las participantes tenía síntomas de ello.
Estos estudios pusieron en evidencia que diagnosticar de forma precisa el parto prematuro es muy difícil, el 63,5% de las mujeres diagnosticadas acabaron dando a luz después de las 37 semanas de gestación. Los resultados de estos estudios se publicaron por primera vez en The Lancet en 2001 y en ese momento solo se justificaba el tratamiento con eritromicina en aquellas mujeres con rotura de membranas (PROM) pero la importancia clínica de los beneficios a corto plazo era discutible e incluso pudiera haberse debido al azar. Al hacer el análisis de la información según intención de tratar con eritromicina no proporcionó beneficios. El ácido clavulánico no aportó beneficios y se asoció a un aumento de la enterocolitis necrotizante.
Siete años más tarde, los autores presentan en esta misma revista el seguimiento realizado a los casi 6.500 participantes con datos que esclarecen aún más cómo deben emplearse estos fármacos. Por una parte, se comprobó que el tratamiento con eritromicina de las mujeres con PROM no tuvo consecuencias negativas a largo plazo (no tuvo un impacto en el número de muertes, problemas médicos o de comportamiento, ni en el desempeño escolar) aunque tampoco ha proporcionado ningún beneficio importante.
Los más preocupante es que la administración de ácido clavulánico o de eritromicina a mujeres con amenaza de parto pretérmino sin rotura de membranas aumentó el riesgo de parálisis cerebral de forma significativa (eritromicina: 53 de 1611 [3,3%] vs 27 de 1562 [1,7%]; odds ratio 1,93, CI95%:1,21-3,09; ácido clavulánico: 50 de 1587 [3,2%] vs 30 de 1586 [1,9%]; odds ratio=1,69:1,07-2,67). El número de embarazadas a tratar con eritromicina para producir daño a un bebé fue 64 (IC95%:37-209) y con ácido clavulánico 79 (42-591).
El número de niños con parálisis cerebral fue mayor cuando se administraron los dos antibióticos conjuntamente (35 de 769, 4,55%) comparado con la eritromicina sola (18 de 785, 2,29%), o ácido clavulánico solo (15 de 763, 1,97%) o placebo solo (12 de 735, 1,63%).
El mecanismo de acción se desconoce pero una explicación sería que el tratamiento con bajas dosis de antibióticos en presencia de una infección subclínica que provoca un parto prematuro podría reprimir más que eliminar la infección del líquido amniótico y el útero; esta supresión podría alargar el embarazo y alargar la exposición del feto a un ambiente insalubre.
La asociación entre la infección perinatal y el daño neurológico está bien definida, pero el estudio ORACLE no incluyó a mujeres embarazadas con infecciones periamnióticas, quiénes hubieran necesitado dosis mucho más altas de antibióticos por vía endovenosa.
La exposición perinatal a antibióticos podría alterar la resistencia inmunitaria y esto podría haber contribuido al aumento de la incidencia de alergias y enfermedades inmunitarias en los niños que residen en países industrializados.
Bedfor Russell y Steer dicen: “La lección que debemos aprender parece evidente: en contra de la creencia popular (‘bien podríamos darlos, no son dañinos’), los antibióticos no están exentos de riesgos”. Además el consumo innecesario de antibióticos representa una mala utilización de recursos y contribuye a que aumente la resistencia microbiana a los mismos.
Medicamentos para la tos y el resfriado en los niños: FDA todavía no decide qué hacer. EE.UU.
Resumido por Boletín Fármacos de: FDA sin decidir medicinas para infantes, Associated Press, 2 de octubre 2008; La FDA desea más tiempo para estudiar los medicamentos para el resfriado para niños, Health Day News / Dr. Tango, 2 de octubre 2008.
En enero, la FDA emitió una recomendación en que decía que las preparaciones para la tos y el resfriado no deben utilizarse en niños menores de dos años debido a posibles complicaciones potencialmente letales; y dicen que necesitan más información para determinar si los medicamentos de venta libre son seguros y efectivos para niños de 2 a 6 años. Entre esos productos se encuentran los descongestivos, expectorantes, antihistamínicos y antitusivos.
Un alto funcionario del gobierno rechazó la idea de prohibir inmediatamente estos remedios para los niños pequeños aduciendo que podría causar daños sin querer. Una prohibición —como reclamaban prominentes grupos de pediatras— pudiera hacer que los padres den a sus hijitos medicamentos para adultos.
A pesar de la poca evidencia de que tales remedios en realidad sean eficaces en los niños, o en los adultos, según un reciente estudio de la Universidad de Boston, el 10% de los niños estadounidenses toman uno o más medicamentos contra la gripe en cualquier semana dada, con la mayor exposición entre los de 2 a 5 años. Sin embargo, estas preparaciones pueden hacer más daño que bien.
Una revisión de expedientes médicos archivados por la FDA entre 1969 y septiembre de 2006 encontró 54 informes de muertes en niños asociadas con medicamentos descongestionantes que contenían pseudoefedrina, fenilefrina o efedrina. También se encontraron 69 informes de muertes asociadas con antihistamínicos que contenían difenhidramina, bromfeniramina o clorfeniramina. La mayoría de las muertes fueron de niños menores de dos años.
El CDC (U.S. Centers for Disease Control and Prevention) informó que cerca de 7.000 niños estadounidenses menores de 11 años eran tratados cada año en las salas de emergencias debido a problemas con medicamentos para el resfriado y la tos.
Ahora que se aproxima la nueva temporada de resfriados, los pediatras instan al gobierno a retirar los medicamentos para la tos y el resfrío de venta sin receta para niños menores de seis años. La efectividad de esos remedios en los niños nunca se estableció científicamente, dicen los críticos, y las complicaciones con remedios envían millares de niños a las salas de emergencia todos los años.
“Cuando un tratamiento es ineficaz, sus riesgos —a menos que sean nulos— siempre superan sus beneficios”, dijo al panel de la FDA el Dr. Michael Shannon del Hospital de Niños en Boston.
El Dr. Alejandro Necochea, asociado de investigación del Grupo de Investigación de Salud de Public Citizen, urgió a la FDA a prohibir inmediatamente todos los medicamentos de venta libre para la tos y el resfriado para niños menores de doce años, apuntando que a los niños que toman tales fármacos no les va mejor que a los que no lo hacen.
“Ante la ausencia de evidencia directa de que un producto es eficaz, ningún nivel de toxicidad es aceptable”, enfatizó Necochea. Informes sobre efectos adversos graves relacionados con estos medicamentos incluyen convulsiones, aumento del ritmo cardiaco, niveles menores de conciencia y muerte, advirtió Necochea en un comunicado de prensa emitido por Public Citizen.
Según el Dr. Michael Spigarelli, profesor asistente de pediatría y medicina interna en el Hospital infantil de Cincinnati, el debate reciente surgió originalmente de una petición ciudadana de parte de un grupo de pediatras que opinaba que los medicamentos para la tos y el resfriado no eran seguros, o por lo menos nunca se había probado que lo fueran. Esto llevó a la declaración de la FDA a principios de año sobre los niños pequeños.
¿Hemorragia por Ginkgo biloba?
Traducido por Boletín Fármacos de: Hemorrhage due to Ginkgo biloba? Rev Prescrire 2007;27(286):618-9.
– Se han publicado unos 20 informes detallados de casos de hemorragia (normalmente cerebral, ocular o post-quirúrgica) en pacientes que tomaban extractos de Ginkgo biloba. Un tercio de estos pacientes también recibían tratamiento con fármacos que aumentaban el riesgo de hemorragia (fármacos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios).
– Se ha demostrado que algunas sustancias que continen Ginkgo biloba poseen un efecto antiagregante plaquetario.
– En la práctica, los pacientes con factores de riesgo de hemorragia (terapia anticoagulante o antiagregante plaquetario o cirugía, etc.) deben evitar el consumo de extractos de Ginkgo biloba.
Los extractos procedentes de las hojas del árbol Ginkgo biloba se comercializan en una variedad de formulaciones con diferencias en como se consideran desde el punto de vista administrativo [a]. En Francia, el extracto más conocido es Tanakan®, que corresponde a un extracto estandarizado de la hoja del Ginkgo biloba (24% de flavonoides y 6% de terpenoides, incluyendo ginkgolidos) [1]. Varios “suplementos dietéticos” también se comercializan para diferentes fines terapéuticos: como “vasodilatadores”, para mejorar las funciones cognitivas, reducir tinitus, aliviar enfermedades arteriales de las extremidades inferiores, etc. [2].
Se han publicado con detalle unos veinte casos de efectos adversos hemorrágicos relacionados con los extractos del Ginkgo biloba.
Hemorragia potencialment grave. Estos informes incluyen ocho casos de hemorragia cerebral, cuatro casos de hemorragia ocular y varios casos de hemorragia post-operatoria [2-11]. En ocasiones fue necesaria una intervención quirúrgica para eliminar un hematoma o producir la hemostasia [2]. Un caso de hemorragia cerebral resultó mortal [4].
El tiempo de coagulación sólo se notificó en tres de estos casos, y en estos tres casos el tiempo de coagulación se redujo cuando se retiró Ginkgo biloba y volvió a incrementar cuando los pacientes fueron expuestos de nuevo a Ginkgo biloba [2,7].
Incertidumbres en el papel del Ginkgo biloba. Aproximadamente un tercio de estos pacientes también recibían tratamiento con fármacos que potencialmente podrían causar hemorragia o interactuar con Ginkgo biloba: fármacos anticoagulantes (warfarina), antiagregantes plaquetarios (aspirina) y antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno) [b] [2-4,7,9,10].
Desafortunadamente, los informes son incompletos: en más de la mitad de los casos no se especificó la composición del extracto empleado; en algunos casos no se aportó información sobre la duración del tratamiento o sobre la retirada de Ginkgo biloba una vez que el paciente experimentó el evento hemorrágico. En la mayoría de los casos no se realizó un estudio sobre el estado de la coagulación.
Se observó un efecto antiagregante plaquetario (mediante la inhibición del factor de activación plaquetaria, FAP) con una mezcla de tres ginkgolidos administrados a una dosis de entre 80 y 120mg a seis voluntarios sanos [12]. Sin embargo, este efecto no puede extrapolarse a los extractos de Ginkgo biloba empleados por los pacientes porque la composición de los extractos no se especificó en más de la mitad de los casos notificados y, cuando se especificó un extracto estandarizado, el contenido de Ginkgolidos fue de sólo 3,1% para una dosis habitual de 120mg/día (es decir, una dosis diaria de Ginkgolidos inferior a 4mg).
Un pequeño estudio controlado con placebo efectuado en 12 voluntarios sanos que tuvo una duración de 3 meses mostró un ligero efecto inhibitorio del extracto estandarizado de 120mg sobre la síntesis del factor de coagulación plaquetario (tromboxano B2) [13].
Sin embargo, un ensayo clínico a doble ciego, controlado con placebo, efectuado sobre 32 voluntarios sanos, no mostró diferencias estadísticamente significativas entre las 3 dosis del extracto estandarizado del Ginkgo biloba (120, 240 y 480mg/día) sobre el estado de la coagulación y la agregación plaquetaria después de 14 días de tratamiento [14].
Un ensayo a doble ciego, controlado con placebo, con 50 voluntarios jóvenes y sanos, no mostró diferencias significativas entre el extracto estandarizado de 240 mg/día de ginkgo biloba (el doble de la dosis habitual) y el placebo sobre el estado de la coagulación y la agregación plaquetaria después de 7 días de tratamiento [15].
En la práctica: precaución. Los casos de hemorragia en pacientes bajo tratamiento con Ginkgo biloba, junto con el efecto antiagregante conocido de algunos extractos estandarizados de Ginkgo biloba, hacen un llamado a la precaución. El último resumen de las características del producto Tanakan® en Francia no menciona el riesgo de hemorragia, pero el riesgo se menciona en la publicación Martindale The Complete Drug Reference [1,16].
Pacientes con factores de riesgo de hemorragia como terapia anticoagulante o antiagregante plaquetaria o cirugía deben evitar el consumo de extractos de Ginkgo biloba. Para una evaluación de la eficacia clínica, consulte Prescrire Int 91, p.205 – Ginkgo and Alzheimer’s disease.
Notas:
1. En Francia se comercializan aproximadamente 30 extractos orales de Ginkgo biloba con fines terapéuticos, pero con el estado de “suplemento dietético”. La composición de los extractos con el estado de suplemente dietético no se encuentra controlado [ref. 17].
2. Un ensayo clínico controlado con placebo evaluó un extracto estandarizado de Ginkgo biloba (240mg/día) durante 7 días en 50 voluntarios sanos que también recibieron tratamiento con 500mg/día de aspirina. No se produjeron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en términos de niveles de factores de coagulación. Sin embargo, debido al pequeño tamaño muestral, no pueden descartarse los cambios en algunos pacientes [ref 18].
Referencias seleccionadas de la búsqueda bibliográfica de Prescribe:
1. “Tanakan”. In French datasheet compendium “Dictionnaire Vidal” Vidal. lssy-Les-Moullneaux 2007:2115-2116.
2. Bent S et al. “Spontaneous bleeding associated with Ginkgo biloba” J Gen Intern Med 2005;20:657-661.
3. Manhews MK “Association of Ginkgo biloba with intracerebral haemorrhage” Neurology 1998;30:1933-1934.
4. Meisel C et al. “Fatal intracerebral mass bleeding associated wilh Ginkgo biloba and Ibuprofen”
5. Atherosclerosis 2003;167: 367.
6. Vale S “Subarachnoid haemorrhage associated with Ginkgo biloba” Lancet 1998;35Z:1145-1146.
7. Mac Vie OP “Vitreous haemorraghe associated with Ginkgo biloba use in a patient with age related macular disease” Br J Ophthalmol 2005;89:1378-1379.
8. Rossenblat M and Mindel J “Spontaneous hyphema associated with ingestion of Ginkgo biloba extract” N Engl J Med 1997;336:1108.
9. “Postoperative Blutungen unter Ginkgo biloba Extracten (Tebonin)” Arznei Telegramm 2004;35(6):62.
10. Hauser D et al. “Bleeding complications precipitated by unrecognized Ginkgo biloba use after 1iver transplantation” Trasplant Int 2002;15:377-379.
11. Bebbington A et al. “Ginkgo biloba: persistent bleeding after total hip arthroplasty caused by herbal self-medIication” J Arthroplasty 2005;30(I):125-126.
12. Destro MWB et al. “Bllateral haematana alter rhitidoplasty and blephanoplasty following chronic use of Ginkgo biloba” Br J Plast Surg 2005;58:100-101.
13. Chung KP et al, “Effect 0f a Ginkgolide mixture (BN52063) in antagonising skin and platelet responses to platelet activating factor in man”. Lancet 1987;I:248-251.
14. Kudolo GB et al. “The ingestion 0f Ginkgo biloba extract (EGb 761) inhibits arachinodic acid-mediated platelet aggregation and thromboxane B2 production in healthy voIunteers” J Herb Pharmacoterapher 2004;(4):13-26.
15. Ba1 Dit Sollier C et al. “No alteration in platelet fuction or coagulation induced by EGb761 in a controled study” Clin Lab Haematol 2003;25(4):251-253.
16. Köhler S et al. “Influence of a 7-day treatment with Ginkgo biloba special extract EGb 761 on bleeding time and coagulation: a randomized, placebo-controled double-blind study in healthy volunteers” Blood Coag Fribrinolysis 2004;15(4):303-309.
17. “Ginkgo biloba” In: “Martindale The Complete Drug Reference” The Pharmaceutical Press. London. www.medicinescomplete.com/mc/martindale consulted on 18 May 2007:3 pages.
18. Prescrire Redaction “Complements alimentaries: la passoire administrative” Rev Prescrire 2006;26(276):656- 657.
19. Wolf HR “Does Ginkgo biloba special extractEgb761 provide additional effects on coagulation and bleeding when added to acetylsalicylic acid 500 mg daily?” Drugs RD 2006;7:163-172.