Calidad de los comunicados de prensa de la industria farmacéutica sobre investigación original
Traducido por Boletín Fármacos de: Kuriya B et al., Quality of Pharmaceutical Industry Press Releases Based on Original Research, PLoS ONE 2008;3(7):e2828.
Artículo completo disponible en: www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0002828

Resistencia a los medicamentos contra la tuberculosis y resultados del tratamiento: Revisión sistemática y metanálisis
Traducido por Boletín Fármacos de: Lew W et al., Initial Drug Resistance and Tuberculosis Treatment Outcomes: Systematic Review and Meta-analysis, Annals of Internal Medicine 2008;149(2):123-134.

Impacto de una intervención educativa virtual sobre la prescripción de antibióticos en infección respiratoria alta, aguda, Bogotá, 2007
Ospina JE y Orozco JG, Revista Universitas 2008;49(3).
Disponible en: med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/2008.htm#3

Muestras gratuitas de medicamentos en EE.UU. Características de los niños que reciben los medicamentos y problemas de seguridad
Traducido por Boletín Fármacos de: Cutrona SL et al. Free Drug Samples in the United States: Characteristics of Pediatric Recipients and Safety Concerns, Pediatrics 2008;122(4):736-742.

Utilización de Medicamentos del Programa Remediar en la Provincia de Buenos Aires, Argentina
Marín GH el al. Lat Am J Pharm 2008;27(4):535-42.
Disponible en: www.latamjpharm.org/trabajos/27/4/LAJOP_27_4_1_8_8NYZ2562A6.pdf

Tratamiento hipolipemiante intensivo con simvastatina y ezetimibe en la estenosis aórtica
Traducido por Boletín Fármacos de: Rossebø AB et al., Intensive lipid lowering with simvastatin and ezetimibe in aortic stenosis, N Engl J Med 2008;359(13):1343-1356.
Artículo completo disponible en: content.nejm.org/cgi/reprint/359/13/1343.pdf

Análisis de los datos sobre los eventos de cáncer en tres ensayos clínicos con ezetimibe
Traducido por Boletín Fármacos de: Peto R et al., Analyses of cancer data from three ezetimibe trials, N Engl J Med 2008;359:1357-1366. Artículo completo disponible en: content.nejm.org/cgi/reprint/359/13/1357.pdf

Una comparación del consumo de psicotrópicos entre la población joven de tres países
Traducido por Boletín Fármacos de: Zito JM et al., A three-country comparison of psychotropic medication prevalence in youth, Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health 2008;2:26.

Anticolinérgicos inhalados: Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, frecuencia de ataque cardiaco y de accidente cerebrovascular
Editado por Boletín Fármacos

Los antibióticos, el embarazo y la salud de los niños
Editado por Boletín Fármacos de: De Martos C, Los antibióticos durante el embarazo podrían provocar daños a largo plazo en los niños, El Mundo (España), 19 de septiembre 2008; Bedford Russell AR, Steer PJ, Antibiotics in preterm labour-The Oracle speaks, The Lancet 2008;372:1276; Kenyon S et al. Childhood outcomes alter prescription of antibiotics in pregnant women with preterm rupture of the membranes: 7-year follow-up of the ORACLE I trial, The Lancet 2008;372:1310-18; Kenyon S et al. Childhood outcomes alter prescription of antibiotics in pregnant women with spontaneous preterm labour: 7-year follow-up of the ORACLE II trial, The Lancet 2008;372:1319-27.

Paracetamol: Un estudio relaciona su uso con un mayor riesgo de asma en la infancia
Editado por Boletín Fármacos de: Matey P, El Mundo.es (España), 19 de septiembre 2008.

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Traducido por Boletín Fármacos de: Kuriya B et al., Quality of Pharmaceutical Industry Press Releases Based on Original Research, PLoS ONE 2008;3(7):e2828.
Artículo completo disponible en: www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0002828

Una de las estrategias para transferir información a los medios de comunicación es a través de las ruedas de prensa o de los comunicados de prensa. Se ha estudiado la calidad de los comunicados de prensa que emanan de reuniones científicas pero no se sabe nada de la calidad de los comunicados que emiten las compañías farmacéuticas. En este trabajo se presentan los resultados de un estudio de la calidad de los comunicados de prensa que la industria farmacéutica hizo en el 2005 sobre los resultados de proyectos originales de investigación.

Los investigadores evaluaron todos los comunicados de prensa que hicieron las 10 compañías farmacéuticas de mayores ventas durante el 2005. Solo se pudieron incluir los que estaban en bases electrónicas de datos accesibles al público y estaban escritos en inglés. Los comunicados de Merck, la quinta compañía, no están disponibles al público y por tanto no se incluyeron en este estudio. De un total de 1.028 comunicados de prensa electrónicos, 235 se referían a investigación original. Más de la mitad informaban sobre resultados presentados en reuniones científicas, 21% no mencionaban la fuente original de la información. El 76% incluían datos sobre reacciones adversas y solo el 6% informaban sobre las limitaciones del estudio. Casi una tercera parte (29%) no cuantificaron los resultados. El 53% de los resúmenes se publicaron como estudios en un periodo de 20 meses.

Una de las limitaciones de este estudio es que no se intentó corroborar la información de los comunicados de prensa con la de los estudios que se publicaron posteriormente. Un estudio previo documentó que el 41% de las publicaciones presentaban discrepancias con los resúmenes que se habían presentado en las reuniones científicas.

Los informes de prensa de las compañías farmacéuticas suelen informar sobre las características principales de los estudios. Los lectores deben tener en cuenta que suele tratarse de resultados preliminares y de que no suelen informar sobre las limitaciones de los estudios. Conviene mejorar la calidad y la interpretación de los comunicados de prensa de la industria farmacéutica para evitar errores en como la prensa informa sobre esos estudios.

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(regresa a Prescripción, farmacia y utilización)

Traducido por Boletín Fármacos de: Lew W et al., Initial Drug Resistance and Tuberculosis Treatment Outcomes: Systematic Review and Meta-analysis, Annals of Internal Medicine 2008;149(2):123-134.

A pesar de que ha aumentado la prevalencia de tuberculosis resistente, la mayoría de países de bajos y medianos ingresos siguen utilizando el tratamiento estándar sin hacer un estudio de susceptibilidad.

Realizar una revisión sistemática y un metanálisis del efecto de la resistencia inicial a los medicamentos, el régimen terapéutico y el impacto del tratamiento de la tuberculosis.

Se hizo una búsqueda en PubMed, la base central de ensayos clínicos de Cochrane, y EMBASE para identificar los estudios publicados en inglés entre 1965 y junio de 2007. Además se revisaron las referencias para identificar estudios adicionales.

Ensayos clínicos aleatorios y estudios de cohorte de pacientes con tuberculosis pulmonar confirmada por cultivo que no habían recibido tratamiento y que fueron tratados con la terapia estándar. Las pruebas de susceptibilidad al medicamento antes de iniciar el tratamiento se hicieron en muestras de todos los pacientes, en los pacientes que presentaron fallo terapéutico y en los pacientes que recidivaron.

Dos autores revisaron los estudios y sacaron información sobre métodos, resistencia inicial a medicamentos, regimenes terapéuticos y resultados.

Se analizaron el conjunto de incidencias acumuladas utilizando metanálisis de efectos aleatorios. La asociación entre factores de riesgo y resultados se determinó a través de análisis estratificados. La incidencia acumulada de resistencia adquirida a los medicamentos en cepas inicialmente sensibles fue de 0,8% (IC 95%: 0,5-1.0%) comparado con 6% (IC 4-8%) en cepas con resistencia inicial a un medicamento, y 14% (IC 9-20%) en el caso de cepas inicialmente multidroga resistentes. El fallo terapéutico y las recidivas mostraron una fuerte asociación con la resistencia inicial a los medicamentos. El fallo terapéutico se asoció con la duración más corta del tratamiento con rifampicina y la no utilización de estreptomicina, mientras que la tasa de recidiva fue superior con terapias más cortas de rinfampicina y cuando no se utilizó pirazinamida.

Pocos estudios incluyeron a pacientes VIH positivos, y los resultados de los estudios se analizaron en conjunto a pesar de ser muy heterogéneos.

El impacto del tratamiento fue significativamente peor en presencia de resistencia inicial, lo que tiene implicaciones serias para los lugares de pocos recursos donde la resistencia a los medicamentos es prevalente.

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Ospina JE y Orozco JG, Revista Universitas 2008;49(3).
Disponible en: med.javeriana.edu.co/publi/vniversitas/2008.htm#3

El uso inapropiado de antibióticos genera resistencias bacterianas y gastos innecesarios en salud. Se desea evaluar la influencia que sobre la prescripción de antibióticos puede tener un curso de educación médica continua por Internet.

Veinticuatro médicos generales de un hospital público de Bogotá participaron en un curso virtual sobre el uso de los antibióticos en las infecciones respiratorias. Se compararon los patrones y la calidad de las prescripciones antes y después de la intervención educativa.

Se obtuvieron reducciones significativas de las cantidades prescritas de ampicilina (–22,7%) y amoxicilina (–29,6%), y se incrementó en 10,8% la cantidad de prescripciones que registran el código CIE-10 (indicador de calidad). Se redujeron las cantidades totales de antibióticos utilizados.

Una intervención educativa por Internet es capaz de modificar la forma como los médicos prescriben los antibióticos, al mismo tiempo que mejora el cumplimiento de los requisitos formales de la prescripción.

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Traducido por Boletín Fármacos de: Cutrona SL et al. Free Drug Samples in the United States: Characteristics of Pediatric Recipients and Safety Concerns, Pediatrics 2008;122(4):736-742.

Con frecuencia se entregan muestras gratuitas de medicamentos a niños. En este estudio quisimos describir las características de los niños que reciben las muestras gratuitas, comprobar si las muestras se entregan primordialmente a niños pobres y sin seguro médico, y examinar los posibles problemas de seguridad.

Utilizando la encuesta de gastos médicos de 2004 (Medical Expenditure Panel Survey) analizamos la información correspondiente de 10.295 residentes menores de 18 años. Esta encuesta es representativa a nivel nacional e incluye información sobre la utilización de muestras gratuitas de medicamentos. Realizamos un análisis bivariado y multivariado para evaluar las características de los niños que habían recibido al menos una muestra médica durante el 2004. Identificamos los medicamentos que se prescribieron con mayor frecuencia y estudiamos los posibles efectos sobre la seguridad del medicamento.

El 10% de los niños habían recibido una receta y al 4,9% de todos los niños que participaron en la encuesta se les había entregado una muestra gratuita en el 2004. En el análisis bivariado se documentó que los niños pobres (con ingresos familiares por debajo del 200% del nivel federal de pobreza) no tenían mayor posibilidad de recibir muestras gratuitas que los que tenían ingresos superiores al 400% del nivel de pobreza (3,8% vs 5,9%). Los niños que no habían tenido seguro de salud durante todo o parte del año 2004 no tenían mayores posibilidades de recibir muestras gratuitas que los que habían estado asegurados durante todo el año (4,5% vs 5,1%); y el 84,3% de todos los que recibieron muestras gratuitas estaban asegurados. Al hacer el análisis multivariado encontramos que el acceso regular a los servicios de salud (3 consultas al año) se asociaba a recibir muestras gratuitas. Los 15 medicamentos que se distribuyeron con mayor frecuencia en forma de muestras gratuitas para uso pediátrico incluyeron dos medicamentos que se encuentran en el listado de medicamentos controlados: Strattera (atomoxetina) and Adderall (anfetamina + dextroanfetamina), y cuatro medicamentos que entre 2004 y 2007 tuvieron que incluir o modificar su etiqueta de caja negra: Elidel (pimecrolimus), Advair (fluticasone + salmeterol), Strattera (atomoxetina), y Adderall (anfetamina + dextroanfetamina) [Nota de los editores: según The New York Times (6 de octubre de 2008), 500.000 niños recibieron muestras gratuitas de estos cuatro medicamentos].

Los niños pobres y sin seguro medico no son los que más muestras gratuitas reciben. Las muestras gratuitas no se entregan a los niños que más las necesitan y tienen problemas de seguridad.

Vale la pena recordar que Cutrona SL et al. publicaron un artículo en el American Journal of Public Health 2008;98(2):284-289 sobre la población adulta que recibió muestras gratuitas durante el 2003 y también llegaron a la conclusión de que no son los más pobres los que se benefician de las muestras. También documentaron que una vez que el paciente empieza tratamiento con una muestra gratuita es más difícil que el médico cambie la medicación, a veces ni siquiera en los casos en que el cambio podría beneficiar al paciente. En el Boletín Fármacos 2008;11(3) comentamos el artículo de Alexander GC et al., publicado en Medical Care 2008;46(4):394-402 donde se muestra que los pacientes estadounidenses que reciben muestras gratuitas tienden a gastar más de su propio bolsillo para la compra de medicamentos que los que no las reciben (quizás porque los médicos no suelen disponer de muestras gratuitas de los medicamentos más antiguos y más baratos).

Según el artículo de Gardiner Harris (The New York Times, 6 de octubre, 2008 – Study Says Drug Simples May Endanger Children), los padres de 38.000 niños menores de dos años recibieron muestras gratuitas de Elidel (pimecrolimus), aun cuando la etiqueta dice que este medicamento está contraindicado en menores de dos años. Además, con frecuencia, las muestras gratuitas no incluyen instrucciones para el uso en pediatría ni información sobre la conducta a seguir en caso de sobredosis.

Según la Dra. Cutrona hay que estudiar mejor cuales son los beneficios y riesgos de utilizar muestras gratuitas. Podría darse el caso que tuvieran que abolirse. Sin embargo, es fácil predecir que tanto la industria como la mayoría de los médicos van a querer mantener esta práctica. Public Citizen se ha opuesto a las muestras gratuitas durante muchos años porque incitan a que se sobreutilicen medicamentos peligrosos. Otros médicos han indicado que dejarán de entregar muestras gratuitas porque con frecuencia estos productos tienen copagos más altos.

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(regresa a Prescripción, farmacia y utilización)

Marín GH el al. Lat Am J Pharm 2008;27(4):535-42.
Disponible en: www.latamjpharm.org/trabajos/27/4/LAJOP_27_4_1_8_8NYZ2562A6.pdf

Describir las características de la prescripción y dispensación de medicamentos a través del Programa Remediar en la Provincia de Buenos Aires, Argentina. Fueron analizadas: prescripciones totales, prescripciones por paciente/año, frecuencia de prescripción, cobertura y continuidad del tratamiento en diabetes e hipertensión calculando dosis diarias definida (DDD) por 1000 habitantes/día.

: El 17,61% de las consultas realizadas requirieron prescripción de fármacos, de las cuales el 16,85% fueron provistos por el Programa Remediar. Las patologías agudas recibieron el 52,1% de los medicamentos dispensados, y las crónicas el 14,9%. Los menores de 15 años recibieron el 7,96% de los medicamentos prescriptos, mientras que aquellos de 15-59 y los >60 años recibieron 60,21% y 31,83% respectivamente. Sólo el 0,65% de los pacientes diabéticos y el 0,08% de los hipertensos tuvieron continuidad del tratamiento durante el año de seguimiento.

La patología aguda requiere la mayor cantidad de prescripciones. La continuidad del tratamiento en enfermedades crónicas es baja. Resulta necesario registrar todas las fuentes de dispensación y aunar esfuerzos para asegurar un tratamiento periódico y completo. Las herramientas incorporadas al Programa ayudan a resolver este planteo.

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(regresa a Prescripción, farmacia y utilización)

Traducido por Boletín Fármacos de: Rossebø AB et al., Intensive lipid lowering with simvastatin and ezetimibe in aortic stenosis, N Engl J Med 2008;359(13):1343-1356.
Artículo completo disponible en: content.nejm.org/cgi/reprint/359/13/1343.pdf

La hiperlimidemia se ha considerado un factor de riesgo para la estenosis aórtica, pero los estudios con hipolipemiantes han dado resultados contradictorios.

Hicimos un estudio aleatorio, de doble ciego, que involucró a 1.873 pacientes asintomáticos con estenosis aórtica leve o moderada. Los pacientes recibieron tratamiento diario con 40mg de simvastatina y 10mg de ezetimibe o con placebo. Las medidas de impacto principales fue un grupo de eventos cardiovasculares, incluyendo muerte por causa cardiovascular, reemplazo de la válvula aórtica, infarto de miocardio que no ocasionó la muerte, hospitalización por angina inestable, insuficiencia cardiaca, bypass coronario, cirugía coronaria percutánea, accidente cerebrovascular no hemorrágico. Las medidas secundarias fueron los eventos relacionados con la estenosis de la válvula aórtica y la isquemia cardiovascular.

Se hizo un seguimiento de 52,2 meses como media, y las medidas primarias de impacto ocurrieron en 333 pacientes (35,3%) del grupo tratado con simvastatina-ezetimibe y 355 pacientes (38,2%) en el grupo tratado con placebo (hazard ratio en el grupo simvastatina-ezetimibe, 0,96 con un IC del 95%: 0,83-1,11, p=0,59). Se reemplazó la válvula aórtica en 267 pacientes (28,3%) del grupo que recibió la simvastatina y 278 (29,9%) en el grupo placebo (hazard ratio= 1, IC 95%:0,84-1,18, p=0,97). Menos pacientes en el grupo tratado con simvastatina-ezetimibe sufrieron eventos cardiovasculares que en el grupo placebo (148 versus 187, hazard ratio 0,78, IC 95% 0,63-0,97, p=0,02), principalmente porque un número inferior de pacientes requirió bypass coronario. Hubo más casos de cáncer en el grupo tratado con ezetimibe-simvastatina (105 versus 70, p=0,01).

La simvastatina y el ezetimibe no tuvieron un impacto positivo en la reducción de la medida de impacto combinada, esto es en los problemas de la válvula aórtica y en el número de eventos isquémicos en los pacientes con estenosis aórtica. Esta terapia redujo la incidencia de eventos cardiovasculares isquémicos pero no la frecuencia de eventos relacionados con la estenosis de la válvula aórtica.

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(regresa a Prescripción, farmacia y utilización)

Traducido por Boletín Fármacos de: Peto R et al., Analyses of cancer data from three ezetimibe trials, N Engl J Med 2008;359:1357-1366. Artículo completo disponible en: content.nejm.org/cgi/reprint/359/13/1357.pdf

Cinco años de tratamiento con estatinas disminuye los niveles de LDL de forma considerable y, durante un período de cinco años, reducen la incidencia de eventos cardiovasculares. El ensayo clínico de simvastatina y ezetimibe en la estenosis aórtica (SEAS) (número en clinicaltrials.gov NCT00092677) ha sugerido la hipótesis de que añadir ezetimibe a la terapia con estatinas para conseguir reducciones más importantes del colesterol podría aumentar la incidencia de cáncer.

Comparamos los resultados de la incidencia de cáncer en el ensayo clínico SEAS, en el que se trató con ezetimibe y simvastatina a 1.873 pacientes (se les dio una media de 4,1 años de seguimiento desde que se empezó el tratamiento con ezetimibe y simvastatina o con placebo) con el análisis de los datos de cáncer de dos ensayos clínicos, todavía en curso, que utilizan el mismo tratamiento: el estudio de protección del corazón y riñón (SHARP) (NCT00125593) con 9.264 pacientes (la media de seguimiento fue de 2,7 años) y el de mejores reducciones en las medidas de impacto: un ensayo clínico internacional sobre la eficacia del Vytorin (IMPROVE-IT) (NCT00202878), que en este momento incluye a 11.353 pacientes (la media de seguimiento es de un año).

en el ensayo SEAS, el haber sido asignado al grupo que recibió tratamiento con ezetimibe se asoció a un aumento de los casos de cáncer (101 pacientes en el grupo tratado versus 65 en el grupo control) en diferentes partes del cuerpo. Al combinar los datos de SHARP e IMPROVE-IT no se observó un aumento en el número de casos de cáncer (313 en tratamiento activo versus 326 en el grupo control; razón de riesgo 0,96; IC de 95% 0,82-1,12; p=0,61) y no se observó un exceso de casos en ningún lugar en particular. Entre los pacientes asignados al grupo con ezetimibe hubo más muertes por cáncer, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (97 versus 72 en el grupo control; p=0,07) pero también hubo menos casos de otros cánceres – la diferencia en este caso tampoco fue estadísticamente significativa (216 versus 254 en el grupo control, p=0,08). No se observó que la fracción de riesgo de muerte por cáncer aumentase durante la implementación del estudio.

Los resultados disponibles de estos tres ensayos clínicos no proveen evidencia de que el ezetemibe afecte las tasas de cáncer. El seguimiento de más largo plazo facilitará que se pueda evaluar mejor el balance riesgo- beneficio de forma más válida.

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Traducido por Boletín Fármacos de: Zito JM et al., A three-country comparison of psychotropic medication prevalence in youth, Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health 2008;2:26.

Este estudio compara el uso de psicotrópicos por los jóvenes de tres países: EE.UU, Holanda y Alemania.

Estudio de base poblacional sobre el uso de medicamentos psicotrópicos según las solicitudes de reembolso de la población asegurada de tres países que se recibieron en el 2000. Se hizo el análisis por grupo de edad (0-4, 5-9, 10-14, y 15-19), género, subclase de medicamentos y utilización concomitante de medicamentos. La muestra incluyó a 110.944 jóvenes holandeses, 356.520 jóvenes alemanes y 127.157 jóvenes estadounidenses.

La prevalencia anual de uso de psicotrópicos fue mucho más elevada en Estados Unidos (6,7%) que en Holanda (2,9%) y Alemania (2,0%). En EE.UU. se utilizaron el triple de antidepresivos y estimulantes que en Holanda y Alemania, mientas que la prevalencia de uso de antipsicóticos fue entre 1,3 y 2,2 veces superior. Los antipsicóticos atípicos representaron solo el 5% de los antipsicóticos utilizados en Alemania, y el 48% y 66% de los consumidos en Holanda y en EE.UU, respectivamente. Los medicamentos menos utilizados como los alfa-agonistas, litio, antiparkinsonianos generalmente se consumieron más en EE.UU. que en Holanda, y en Holanda más que en Alemania; y tanto los jóvenes holandeses como los alemanes los utilizaron excepcionalmente (menos del 0,05%).

Los ansiolíticos se utilizaron poco, pero los holandeses los consumieron con el doble de frecuencia que los alemanes y estadounidenses. Los hipnóticos de venta con receta se consumieron con la mitad de la frecuencia que los ansiolíticos en Holanda y EE.UU. y su utilización fue muy rara en Alemania. En EE.UU. el 19,2% de los pacientes estaban recibiendo tratamiento con otros medicamentos, es decir lo hacían con el doble de frecuencia que los holandeses y el triple que los alemanes.

Hay grandes diferencias en el consumo de psicotrópicos entre los jóvenes que residen en EE.UU. y Europa; y entre los diferentes países europeos. Esto puede deberse a diferencias en la propaganda dirigida al consumidor, restricciones de los reguladores gubernamentales, pautas de reembolso, los sistemas de clasificación de diagnóstico, las creencias culturales que tienen que ver con el papel de los medicamentos en el tratamiento de los trastornos emocionales y de comportamiento.

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Tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, frecuencia de ataque cardiaco y de accidente cerebrovascular
Editado por Boletín Fármacos

Ver el contenido en la Sección Advierten de este número del Boletín Fármacos.

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(regresa a Prescripción, farmacia y utilización)

Editado por Boletín Fármacos de: De Martos C, Los antibióticos durante el embarazo podrían provocar daños a largo plazo en los niños, El Mundo (España), 19 de septiembre 2008; Bedford Russell AR, Steer PJ, Antibiotics in preterm labour-The Oracle speaks, The Lancet 2008;372:1276; Kenyon S et al. Childhood outcomes alter prescription of antibiotics in pregnant women with preterm rupture of the membranes: 7-year follow-up of the ORACLE I trial, The Lancet 2008;372:1310-18; Kenyon S et al. Childhood outcomes alter prescription of antibiotics in pregnant women with spontaneous preterm labour: 7-year follow-up of the ORACLE II trial, The Lancet 2008;372:1319-27.

Ver el contenido en la Sección Advierten de este número del Boletín Fármacos.

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(regresa a Prescripción, farmacia y utilización)

Paracetamol: Un estudio relaciona su uso con un mayor riesgo de asma en la infancia
Editado por Boletín Fármacos de: Matey P, El Mundo.es (España), 19 de septiembre 2008.

Nota de los editores: Ver el contenido en la Sección Advierten de este número del Boletín Fármacos.

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