La burocracia frena los ensayos clínicos en España. La captación del primer voluntario tarda 217 días, 83 más que la media europea
El País, 14 de septiembre de 2009 www.elpais.com/articulo/sociedad/burocracia/frena/ensayos/clinicos/Espana/elpepusoc/20090914elpepusoc_12/Tes

Relación entre la carga de enfermedad y los ensayos clínicos aleatorizados que se realizan en América Latina que se han publicado en cinco revistas médicas. (Relation between the global burden of disease and randomized clinical trials conducted in Latin America published in five leading medical journals)
Perl P, Miranda JJ, Ortiz Z, Casas JP
PLoS One, 2008; 3(2): e1696
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2246037/
Traducido por Salud y Fármacos

Los ensayos clínicos en Brasil
Salud y Fármacos

El País, 14 de septiembre de 2009 www.elpais.com/articulo/sociedad/burocracia/frena/ensayos/clinicos/Espana/elpepusoc/20090914elpepusoc_12/Tes

España es, en teoría, un país idóneo para hacer ensayos clínicos. Hay importantes grupos investigadores en los hospitales, expertos en caso todas las áreas, y los laboratorios dedican una importante cantidad a la I+D (consolidada después del último acuerdo entre el Ministerio de Sanidad y Farmaindustria). Pero hay un obstáculo que todavía no se ha conseguido solucionar: según el Proyecto Best, de la Iniciativa de Medicamentos Innovadores, la burocracia hace que se tarden más de 200 días en tener listos a los primeros voluntarios (concretamente, 217); esto es 83 días más que la media de la UE.

El director de servicios asociados de Farmaindustria, Javier Urzay, afirma que el cuello de botella está en la gerencia de los hospitales, que retrasan la firma de los correspondientes contratos. "Los datos muestran que España se sitúa en el puesto número 10 de Europa en lo que se refiere a aprobación de los ensayos en los comités éticos, que es una posición razonable, pero en la firma de los contratos con los hospitales descendemos hasta el puesto 16, que es lo que está provocando que tardemos todavía 80 días más que la UE en completar los trámites para la puesta en marcha del ensayo clínico", ha dicho Urzay.

Esto perjudica al laboratorio, claro, que tiene prisa por obtener resultados para poder comercializar el medicamento. Pero también es negativo para los equipos médicos (pierden la ventaja de ser los primeros en probar algo nuevo) e incluso para los pacientes (en muchas enfermedades, sobre todo las más graves, los voluntarios se seleccionan entre personas para las que ya no hay medicamentos disponibles, y participar en un ensayo es su manera de obtener lo último que sale de los laboratorios.

En los últimos cinco años, España ha captado 849 ensayos internacionales, y además ha hecho otros 75 de carácter sólo nacional. En ellos han participado 360 hospitales y 204 centros de salud. La oncología ha sido la especialidad que más estudios ha hecho (el 30%), seguida por los medicamentos para dolencias cardiovasculares (11,8%). Esto se corresponde, aunque en sentido inverso, con los dos grupos de patologías que más muertes causan.

Casi la mitad de los ensayos eran ya de fase III, que es la última antes de comercializar un medicamento. Esto muestra la capacidad de la atención sanitaria española, ya que se trata del paso en que ya se sabe que el fármaco es seguro, y se ajustan las dosis y se mide, a gran escala, su eficacia. En cambio, sólo el 9,2% es de fase I, la que se hace más a pie de laboratorio y, con pocos voluntarios, mide la seguridad del medicamento. Esto también es lógico ya que la mayoría de las grandes farmacéuticas no hace la investigación básica en España.

(principio de página…)

(regresa a Ensayos Clínicos)

(Relation between the global burden of disease and randomized clinical trials conducted in Latin America published in five leading medical journals)
Perl P, Miranda JJ, Ortiz Z, Casas JP
PLoS One, 2008; 3(2): e1696
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2246037/
Traducido por Salud y Fármacos

En América Latina, desde 1990, las enfermedades no transmisibles y las lesiones son la causa más importante de mortalidad y de años de vida perdidos ajustados por discapacidad. Los autores analizaron la relación entre la carga global de enfermedad y los ensayos clínicos aleatorios que se realizaron en América Latina y se publicaron en las cinco revistas médicas más importantes.

Se incluyeron los ensayos clínicos aleatorios realizados en humanos y que se publicaron en las siguientes revistas: Annals of Internal Medicine, British Medical Journal, Journal of the American Medical Association, Lancet y New England Journal of Medicine. De un total de 66 ensayos clínicos, 38 (57%) eran sobre enfermedades transmisibles, 19 (29%) eran sobre salud materna, perinatal y problemas nutricionales. Las enfermedades no transmisibles representan el 48% de la carga de enfermedad pero solo 14% de los ensayos clínicos que se realizaron en la región y se publicaron en estas cinco revistas médicas. Ninguno de los ensayos clínicos fue sobre lesiones, aunque estas representan un 18% de la carga de enfermedad.

La correlación entre la carga de enfermedad y los ensayos clínicos que se realizan en la región y se publican es débil. Las enfermedades no transmisibles y las lesiones representan casi dos tercios de la carga de enfermedad en América Latina pero esos temas casi no se reflejan en los ensayos clínicos que se realizan en la región y se publican en una selección de revistas. Los que financian investigación y los editores de revistas deberían saber que las enfermedades no transmisibles y las lesiones son responsables de una proporción importante de la carga de enfermedad, para asegurar que estas enfermedades reciben la atención necesaria en las agendas de investigación y en las publicaciones científicas.

(principio de página…)

(regresa a Ensayos Clínicos)

Salud y Fármacos

En diciembre 2008, ClinPage Clinical Trial News publicó un artículo semanal sobre los ensayos clínicos en Brasil [1-4]. En el primer artículo [1] se presentan las razones por las que Brasil se ha convertido en un lugar atractivo para realizar ensayos clínicos.

En Brasil se empezaron a realizar ensayos clínicos hace 12 años, y junto con Rusia, India y China (los cuatro forman el grupo BRIC) es uno de los países en donde se realizan más ensayos clínicos. Sin embargo, el proceso regulatorio, un tanto rígido y para algunos carente de lógica, atrasaba la realización de los ensayos clínicos en este país.

En junio de 2008, la agencia reguladora modificó la regulación y ahora en lugar de tener que obtener los permisos en forma secuencial, el patrocinador o la Contract Research Organization (CRO) puede hacer muchas cosas simultáneamente. Se espera que este cambio acelere el proceso de aprobación de los ensayos clínicos, que solía tardar entre nueve meses y un año.

Según ClinicalTrials.gov, en Brasil se están realizando 1.039 ensayos clínicos, comparado con 845 en México y 738 en Argentina.

Brasil es un país atractivo porque tiene 190 millones de habitantes, y 8 de cada 10 viven cerca de una ciudad. Otro factor importante es que los hospitales son grandes, algunos tienen hasta 1.000 camas, por lo que basta con incluir unos pocos hospitales para reclutar un elevado número de pacientes. Además, solo el 20% de la población tiene seguro médico, el resto se atiende en los hospitales públicos y a veces las esperas pueden ser largas. Según Daniela Putti, una analista de la industria que trabaja para Frost y Sullivan, los brasileños consideran que una de las formas de conseguir atención médica es participando en un ensayo clínico “así tienen acceso a pruebas diagnósticas, medicamentos, y buenos médicos y enfermeras”, además una buena parte de la población no ha recibido medicamentos. Otra ventaja es que la población es joven y es fácil reclutar para ensayos clínicos pediátricos; y como estaciones meteorológicas son inversas a las de EE.UU. y Europa, las compañías pueden hacer ensayos con medicamentos para problemas de salud estacionales a lo largo de todo el año.

En Brasil, es fácil reclutar pacientes para los ensayos clínicos y las tasas de retención también son buenas. En América Latina, la medicina occidental se practica mucho y muchos de los médicos han recibido entrenamiento en EE.UU. o Europa. Los médicos brasileños son competentes, tienen interés en participar en ensayos clínicos y no tienen las presiones de tiempo propias de otros sistemas de salud; es decir que tienen más tiempo para participar en los ensayos clínicos que los médicos estadounidenses.

En Brasil también se realizan muchos de los ensayos clínicos para los que ha sido difícil reclutar pacientes en otros países (“rescue trials”). Algunas CROs, como Mmatiss dicen que hasta el 40% de los ensayos que realizan en Brasil son “rescue trials”.

Aproximadamente la mitad de los ensayos clínicos que se realizan en Brasil se canalizan a través de las CROs, y el mercado local de las CROs está fragmentado. Solo hay unas cuantas CROs multinacionales, grandes. Las más importantes son; PPD (300 empleados), Quintiles (165), Icon (56), Kendle (45) y Parexel (sin datos). Las de tamaño mediano son PRA, i3, e InTrials. Además hay otras muchas CROs de reducido tamaño que trabajan primordialmente para compañías de medicamentos pequeñas que tienen su base en Brasil. Casi todas las CROs del país están en Sao Paulo, que tiene 20 millones de habitantes, solo Kendle está en Rio de Janeiro.

Los ensayos clínicos no son baratos en Brasil, cuestan entre el 20 y 30% menos en que EE.UU., pero esta diferencia está desapareciendo a medida que el número de CROs que se asienta en Brasil aumenta y empiezan a competir por pacientes. Dennis Hurley, el presidente de Kendle dice que los ensayos clínicos son solo un 15% más baratos que en EE.UU. Según él, Brasil es el país más caro para hacer ensayos clínicos; en el resto de la región son un 25% más baratos que en los mercados que están más saturados, y la culpa la tienen los impuestos sobre el ingreso, un empleado al que se le quiere pagar 50.000 dólares al año cuesta 90.000 si se incluyen los impuestos.

Otras ventajas de Brasil es que es un país étnicamente muy diverso, tiene la mayor concentración de italianos fuera de Italia y el mayor número de japoneses fuera de Japón, es decir que los patrocinadores que están interesados en estas etnias pueden encontrar a los voluntarios en Brasil. Esto es especialmente importante en el caso de Japón, porque es el segundo país que más medicamentos consume, es difícil reclutar voluntarios, y la regulación existente permite utilizar los resultados de los ensayos clínicos realizados en población japonesa que reside en el extranjero en las solicitudes de comercialización de medicamentos. Los mayores inconvenientes de Brasil son que hay que traducir todos los documentos y que la importación de medicamentos no aprobados por la FDA es lenta.

Se estima que Brasil podría absorber el triple de ensayos que se están realizando en el país. En este momento la industria de EE.UU. realiza el 40% de los ensayos clínicos en el extranjero y se espera que esta cifra alcance el 65% en el 2013. La FDA tiene mucho interés en que se realicen ensayos clínicos en América Latina porque la población hispana representa el 12% de la población estadounidense.

[2]
El proceso de regulatorio de Brasil es el segundo más lento del mundo, detrás de China. La regulación de los ensayos clínicos ha sido el tendón de Aquiles que ha impedido que el mercado de los ensayos clínicos se haya desarrollado tan rápidamente como el de India. Así era como funcionaba hasta hace poco, en forma secuencial:

1. Obtener el permiso del Comité de Ética Institucional correspondiente al lugar de trabajo de cada uno de los investigadores.
2. Obtener el permiso del CONEP (la Comisión Nacional de Ética en Investigación)
3. Obtener el permiso de ANVISA (la agencia reguladora brasileña)
4. Tramitar la importación del medicamento

En el 2007 ANVISA decidió revisar el proceso de regulación para disminuir los tiempos y poder atraer más ensayos clínicos al país. En junio 2008 ANVISA anunció que habían cambiado el proceso regulador y que la nueva estructura entraría en vigor en julio 2008. Bajo el nuevo sistema se debe hacer lo siguiente:

1. Conseguir la aprobación del Comité de Ética del centro que funcionará como “centro coordinador”
2. Simultáneamente presentar los papeles frente al CONEP y ANVISA,
3. Importar el medicamento

Se espera que este proceso acorte la duración de los trámites en 6-8 semanas.

Además, la mayoría de estos procesos se realizaran de forma electrónica, con lo que disminuirá el papeleo en forma significativa.

Con estos cambios Brasil estará en mejor posición de competir con los países vecinos. Por ejemplo en Argentina el proceso regulatorio solo tarda seis meses por lo que ahí se registran unos 450 ensayos al año (con una población de 40 millones de habitantes), comparado con 250 en Brasil. Sin embargo, en India el proceso de aprobación es todavía más rápido (tardan cuatro meses cuando el protocolo está aprobado por la FDA, y 6-8 meses si el estudio se origina en India).

Abracro es la asociación de CROs de Brasil, se creó en el 2006 y ha protagonizado los cambios regulatorios que ocurrieron en Brasil durante los dos últimos años. Según el Sr. Harada, presidente de Abracro, CONEP se preocupa demasiado por proteger a los pacientes, y no ve el proceso de realización de ensayos clínicos desde una perspectiva global. Abracro no quiere un sistema que apruebe todos los estudios, quiere uno que tenga lógica.

Abracro cuenta con nueve miembros: Eurotrials, Icon, Intrials, Kendle, PArexel, PGS, PRA, Omnicare, Vigium. PPD, la CRO más grande que hay en Brasil, era miembro de Abracro pero por razones desconocidas ha dejado de serlo. El precio de la membresía es de 400 dólares mensuales, independientemente del tamaño de la CRO. Una parte de los fondos que se recaban se invierten en un programa de becas. Hace tres años se asociaron con la escuela de medicina para crear un programa de postgrado en investigación clínica; los estudiantes realizaron internados con miembros de Abracro, y algunos de ellos se quedaron trabajando en las CROs.

Abracro tiene un solo empleado de tiempo completo, el resto son voluntarios que trabajan para las CROs. Abracro consta de los siguientes tres comités: asuntos regulatorios, contratos y proveedores. El comité de regulación es el más activo y se reúne mensualmente. Los otros dos se reúnen cuando hay un tema especial que deben discutir.

El comité de contratos es responsable de los temas relacionados con los contratos entre las CROs y los investigadores. Tal como ocurre en otras partes del mundo, estos contratos tienden a atrasar el comienzo de los ensayos clínicos. El comité de proveedores permite que las CROs obtengan mejores precios, al permitirles negociar compras más grandes de cosas como servicios de traducción o viajes.

Como ya hemos dicho, la CRO de mayor tamaño en Brasil es PPD, cuenta con 300 empleados y suele tener unos 150 ensayos clínicos funcionando. Esta CRO tiene 700 empleados en todo el continente: 130 en México, 160 en Argentina, 60 en Chile y 30 en Perú. En el otro extremo, en términos de tamaño, se encuentra Mmatiss, fundada en México DF en 1996 y ahora tiene oficinas pequeñas en 12 países del continente. La oficina de Mmatiss en Brasil tiene de 10 empleados, y la de México 25, lo que la convierte en la más grande del continente. Esta compañía, en los últimos cinco años ha realizado 120 de un total de 350 ensayos clínicos en Brasil. Según Critina Mendoza, encargada de control de calidad, las facilidades de reclutamiento y retención de pacientes en Brasil compensan los atrasos en el proceso regulatorio.

[1] Suz Redfearn. Trials thriving in Brazil. Clin Page, 1 de diciembre de 2008. www.clinpage.com/article/trials_thriving_in_brazil/C15
[2] Suz Redfearn. Brazil’s Regs. Clin Page, 8 de diciembre de 2008. www.clinpage.com/article/brazils_regs/C15
[3] Suz Redfearn. Brazil’s CRO Association. Clin Page, 15 de diciembre de 2008. www.clinpage.com/article/brazils_cro_association/C15
[4] Suz Redfearn. A tale of two CROs. Clin Page, 22 de diciembre de 2008. www.clinpage.com/article/a_tale_of_two_cros/C15

(principio de página…)

(regresa a Ensayos Clínicos)