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Investigaciones

Fármacos aprobados en 2012 que son problemáticos (Troubling new drug approvals in 2012)
Worst Pills Best Pills Newsletter, marzo de 2013
Traducido por Salud y Fármacos

Tras más de una década de descenso en el número de nuevos fármacos aprobados anualmente, la FDA ha aprobado en los últimos tres años un número cada vez mayor de nuevos fármacos, con 21 aprobados en 2010, 30 en 2011 y 39 en 2012, la mayor cifra desde 1996.

Nuevos fármacos innovadores y que salven vidas,  y cuyos riesgos no superen sus beneficios son herramientas fundamentales en la prevención o el enlentecimiento de la progresión de las enfermedades. Sin embargo, como en años anteriores, los nuevos fármacos aprobados en 2012 incluyeron muchos fármacos que no podrían catalogarse como innovadores o efectivos sino que se sabía que  presentaban serias dudas sobre su seguridad, incluso antes de su aprobación. A continuación les mostramos un resumen de los nuevos fármacos más preocupantes que se aprobaron en 2012, así como nuevas versiones de fármacos existentes o nuevas indicaciones, y a los que se opuso Public Citizen.

Nuevos fármacos inefectivos y/o peligrosos aprobados en 2012: No usar

Florbetapir F-18 (aprobado en abril de 2012).  Florbetapir F-18 (Amyvid) es un trazador radiactivo desarrollado para detectar señales tempranas de la enfermedad de Alzheimer (EA) mediante una técnica de imagen cerebral avanzada conocida como PET, tomografía por emisión de positrones. Por desgracia, el trazador ha mostrado constantemente tener falta de precisión a la hora de cuantificar un marcador biológico concreto de la EA en el cerebro. Los investigadores que compararon las imágenes producidas por el trazador con resultados de autopsias han señalado grandes discrepancias. Asimismo, la interpretación de las imágenes resulta complicada, con una alta tasa de variación entre las interpretaciones de diferentes médicos radiólogos. Finalmente, un diagnóstico falso de EA puede llevar a una terapia innecesaria con medicamentos peligrosos e inefectivos, como donepezilo 23 mg (ARICEPT 23), así como una ansiedad intensa para pacientes y sus familias. Por estos motivos, Public Citizen se opone a florbetapir F-18 hasta que estén disponibles más evidencias definitivas sobre su precisión.

Mirabegron (aprobado en junio de 2012) Mirabegron (Myrbetriq) es un nuevo fármaco desarrollado para el tratamiento de la vejiga hiperactiva, un trastorno caracterizado por urgencia urinaria o incontinencia. En el ensayo clínico previo a la aprobación, el fármaco solo deparó un beneficio marginal en términos de reducción de episodios de incontinencia y aumento del volumen urinario, y parecía producir una serie de efectos adversos, incluyendo un aumento de la presión arterial, reacciones alérgicas, infección urinaria y una posible toxicidad hepática. En una carta a la FDA, Public Citizen señaló que el beneficio clínico extremadamente limitado del fármaco, particularmente en el contexto de una enfermedad vagamente definida y sin peligro para la vida, no justificaba los graves riesgos que conllevaba el fármaco, y exigía a la FDA que denegara la aprobación del mismo.

Lorcaserina (aprobado en junio de 2012) y fentermina-topiramato (aprobado en julio de 2012). Lorcaserina (Belviq) y fentermina-topiramato (Qsymia) son los últimos de una serie de fármacos para la obesidad que suponen una amenaza para la salud, como Public Citizen indicó en testimonios y declaraciones de prensa en oposición a ambas aprobaciones. Varios fármacos dietéticos a los que nos hemos opuesto anteriormente se han retirado del mercado debido al aumento del riesgo cardiovascular. Sibutramina (Meridia) fue retirado debido a las evidencias de un aumento del riesgo de infarto e ictus, fenfluramina (Pondimin) y dexfenfluramina (Redux) por problemas de valvulopatías, y efedrina por problemas de infarto e ictus.

Public Citizen señaló que los últimos fármacos dietéticos presentaban algunos de los mismos riesgos. Así lorcaserina también parecía causar daño valvular (como Redux), mientras que fentermina-topiramato producía un aumento de la frecuencia cardiaca – un fuerte predictor de futuros ataques cardiacos (al igual que efedrina) – además de otros numerosos efectos secundarios problemáticos que se detectaron en los ensayos clínicos previos a la aprobación.

El día anterior a la aprobación de lorcaserina, la revista Annals of Internal Medicine publicó una recomendación online procedente del Grupo de Trabajo de los Servicios de Prevención de EE UU (USPSTF, por sus siglas en inglés) contra el uso de los fármacos dietéticos. En referencia a los fármacos dietéticos comercializados actualmente, el USPSTF concluyó que dado los problemas de seguridad y  la falta de datos que demuestren que los sujetos pueden mantener la pérdida de peso tras la retirada de los medicamentos dietéticos, no podrían recomendar a nadie el uso de fármacos dietéticos.

Lomitapida (aprobado en diciembre de 2012) y mipomersen (aprobado en enero de 2013). Dos fármacos que se presentaron en octubre de 2012 para su aprobación suscitaron la oposición de Public Citizen. Lomitapida (Juxtapid) y mipomersen (Kynamro) se desarrollaron para el tratamiento de una enfermedad genética mortal muy rara, la hipercolesterolemia familiar homocigótica (HoFH), que produce niveles de colesterol muy altos en sangre.

Public Citizen dijo en su testimonio contra su aprobación al Comité Asesor de Fármacos Endocrinológicos y Metabólicos de la FDA que los estudios de referencia que apoyaban la aprobación de ambos fármacos fueron poco éticos e impidieron el uso de un tratamiento efectivo estándar que prolonga la vida de los pacientes con HoFH (la aféresis del LDL). Asimismo, durante  los ensayos, ambos fármacos produjeron daño hepático significativo en un gran número de pacientes, y el mipomersen también puede ser carcinogénico.

Dado que solo hay aproximadamente 300 pacientes con HoFH en EE UU (muchos de los cuales no pueden costearse una terapia de cientos de miles de dólares anuales), Public Citizen señaló que los fármacos se prescribirían casi con seguridad “fuera de las indicaciones autorizadas” para pacientes con un nivel alto de colesterol, aunque no tan peligroso, en los que los riesgos de estos dos fármacos superarían en certeza sus beneficios y para los que ya existe un tratamiento efectivo.

Bedaquilina (aprobado en diciembre de 2012).  En diciembre 2012, Public Citizen envió una carta a la FDA en la que se oponía firmemente a al proceso de aprobación acelerada de un nuevo fármaco para la tuberculosis (TBC) llamado bedaquilina (Sirturo). Los pacientes que durante un ensayo clínico de fase 2 fueron tratados con el fármaco junto a un tratamiento estándar para la TBC tenían cinco veces más posibilidades de fallecer que aquellos pacientes que recibieron un placebo junto al tratamiento estándar para la TBC.

Public Citizen también instó a la FDA que considerara la ética de futuros ensayos de fase 3 de mayor tamaño. El hecho de que bedaquilina sea parte de una clase totalmente nueva de fármacos significa que debería ser necesario un nivel superior de escrutinio para su aprobación. Pero en el momento de su aprobación, la FDA aún no había respondido a las dudas sobre el aumento no explicado de la toxicidad y de la tasa de fallecimientos de los pacientes tratados con el fármaco, un pregunta muy común en las nuevas clases de fármacos, incluso a pesar de que la agencia admitiera que el fármaco pudiera ser el culpable.

Loxapina inhalada (aprobado en diciembre de 2012). Una forma inhalada de loxapina (Adusave), un fármaco ya aprobado en forma de cápsula para el tratamiento a largo plazo de la esquizofrenia, se aprobó para el tratamiento de la agitación aguda en pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar. Public Citizen envió una carta a la FDA oponiéndose a dicha aprobación debido a que hay evidencia de que produce toxicidad pulmonar significativa y potencialmente mortal (particularmente en pacientes con asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y a la falta de beneficios significativos en comparación con los fármacos alternativos aprobados por la FDA disponibles en la actualidad.

Dos fármacos no logran expandir sus mercados actuales
Rilonacept para el tratamiento de la gota (rechazado en julio de 2012).  Rilonacept (Arcalyst) fue aprobado por la FDA en 2008 para el tratamiento de un grupo de raras enfermedades genéticas graves llamados síndromes periódicos asociados a criopirina, que causan inflamación sistémica en el organismo. En 2012, el fabricante inició la búsqueda de aprobaciones adicionales para poder comercializar el fármaco para la prevención de los ataques agudos de gota en pacientes adultos. Sin embargo, en declaraciones a un comité asesor de la FDA en mayo, Public Citizen señaló que el fármaco no solo aporta beneficios clínicos triviales sino que expone a los pacientes a un riesgo conocido de infecciones graves y posiblemente a un ligero aumento del riesgo de enfermedades y eventos adversos cardiacos. Asimismo, ya existen en el mercado otros tratamientos más seguros para prevenir los ataques de gota. El comité asesor recomendó por unanimidad rechazar al fármaco para el tratamiento de la gota, solicitando a la FDA que denegara la solicitud del fabricante.

Rivaroxabán para el tratamiento de los ataques cardiacos (rechazado en julio de 2012). Rivaroxabán (Xarelto) fue aprobado en 2011, primero para la prevención de los trombos sanguíneos en pacientes sometidos a cirugía de rodilla o cadera y posteriormente para el tratamiento de la fibrilación auricular. El fabricante buscó aprobaciones adicionales como el tratamiento del síndrome coronario agudo (SCA, que incluye infartos y angina inestable) que habrían expandido ampliamente el uso del fármaco.

Como miembro del comité asesor de la FDA encargado de la revisión de la nueva indicación para el SCA propuesta para este fármaco, Dr. Sidney Wolfe, editor de Worst Pills, Best Pills News, se opuso a la aprobación debido a las dudas sobre el aumento del riesgo de hemorragia, la falta de datos, y porque el grupo comparador de rivaroxabán no recibió un tratamiento adecuado con otros fármacos. Una preocupación general del comité asesor fue que la aprobación de este peligroso fármaco para el tratamiento del SCA significaría que el tratamiento estándar se expandiría más allá de los dos fármacos actuales, aspirina y un antiagregante plaquetario. El comité asesor votó en contra de su aprobación, y la FDA lo secundó.

Aprobaciones expeditas, fármacos huérfanos y medicamentos “yo también"
Un motivo importante del gran aumento de nuevos fármacos aprobados en 2012 fue el uso de la vía de aprobación expedita de la FDA, que permite la aprobación de ciertos fármacos con menos ensayos clínicos, de menor duración y/o menor tamaño muestral, así como una revisión más rápida de la FDA basada en valores de laboratorio a corto plazo (p.ej., niveles de colesterol más bajos) en lugar de resultados clínicos a largo plazo (p.ej., descenso de la mortalidad o mejora de la enfermedad). Al menos 10 de los 39 nuevos fármacos aprobados en 2012 se aprobaron a través de esta vía.

Según la FDA, solo los fármacos que tratan “enfermedades graves” y que “cumplen un necesidad médica no cubierta” califican para la aprobación expedita. Sin embargo, como Public Citizen señaló en el caso de bedaquilina, estos criterios tan imprecisos pueden emplearse de forma inadecuada para justificar la aprobación prematura de fármacos potencialmente peligrosos.

Los medicamentos para enfermedades raras, o fármacos huérfanos, también fueron comunes en las aprobaciones del año pasado. La fuerte reacción positiva de Wall Street a la aprobación de estos fármacos, como lomitapida, indica que es bastante posible que se produzca la prescripción fuera de las indicaciones autorizadas debido a la falta de un mercado suficiente en la pequeña población de pacientes para los que están dirigidos estos fármacos.

Finalmente, varios fármacos nuevos aprobados en 2012 no fueron realmente innovadores, sino que eran variaciones estructurales muy pequeñas de fármacos existentes. Estos fármacos, llamados “medicamentos yo-también”, normalmente no logran aportar beneficios significativos sobre fármacos más antiguos de una clase determinada y sus riesgos son menos conocidos. Un ejemplo del año pasado es avanafilo (Stendra) para el tratamiento de la disfunción eréctil, que es una variante estructural de sildenafilo (Viagra).

¿Qué podemos esperar de 2013?
Se espera que la tendencia observada hacia un aumento de las aprobaciones de nuevos fármacos en los últimos tres años continúe en 2013. Falta por ver si los fármacos aprobados este año serán incluso más peligrosos que sus homólogos de 2012, ya de por sí muy preocupantes.

La última vez que se produjo un volumen de nuevos fármacos aprobados tan cuantioso, con una cifra también alta de aprobaciones aceleradas, quizás represente un ejemplo aleccionador de lo que puede acontecer. Así, un tanto por cierto inusualmente alto de los nuevos fármacos aprobados en 1996 (53) y 1997 (39) fueron prohibidos debido a graves problemas de seguridad.