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Investigaciones

Hacia una mejor atención sanitaria: fármacos a evitar
Revue Prescrire 2013; 33(252):138-142
Traducido por Salud y Fármacos

El sentido común nos dicta que se deberían probar y estudiar fármacos con beneficios concretos probados que superen sus efectos adversos.

Cada año se aprueban muchos fármacos nuevos, muchas veces a pesar de la falta de evidencias sólidas que demuestren que son mejores que los tratamientos existentes. Aún peor, algunos se aprueban a pesar de ser menos efectivos o más dañinos que las opciones terapéuticas actuales. Se lleva a cabo una promoción masiva para asegurar que dicho fármaco tenga una imagen positiva a ojos de los profesionales sanitarios y los pacientes.  Prestigiosos “líderes de opinión”  intervienen a su favor en conferencias y en medios especializados, y sus opiniones son propagadas por especialistas en el campo. Finalmente, se emplean campañas en medios de comunicación fuera del ámbito médico para destacar la enfermedad para la que se utiliza (enfermedad diana), animando así a los pacientes a solicitar una receta.

En ocasiones, nuevos datos muestran que fármacos más antiguos, inicialmente prometedores son menos efectivos o más dañinos que lo que se pensaba en un primer momento.

Por todos esos motivos, muchos fármacos que ahora se encuentran en el mercado son más dañinos que beneficiosos y, por tanto, deberían evitarse.

Por desgracia, a menudo los datos de evaluación negativa y las advertencias se pierden o pasan desapercibidas entre las campañas de promoción y publicidad. Los profesionales sanitarios que deben actuar en interés de los propios pacientes pueden encontrarse nadando a contracorriente de las opiniones de los especialistas, la autorización de comercialización y las decisiones de reembolso del medicamento por los sistemas de salud y las aseguradoras.

Al permitir la presencia en el mercado de fármacos que producen más daños que beneficios y al conformarse con medias tintas, las autoridades sanitarias no están cumpliendo con su deber de proteger a los pacientes.

Prescrire, una revista financiada únicamente por sus subscriptores, no busca realizar el trabajo de las autoridades sanitarias, y carece de los medios para efectuarlo. El objetivo de Prescrire es simplemente ayudar a los profesionales sanitarios a que proporcionen la mejor atención posible. El siguiente texto enumera los principales fármacos que consideramos que son más dañinos que beneficiosos, basado en nuestras revisiones publicadas entre 2010 y 2012 en nuestra edición francesa. No deberían utilizarse estos fármacos.

Los pacientes y los profesionales sanitarios deberían reevaluar los tratamientos en curso y, si fuera necesario, reemplazar estos fármacos con tratamientos probados. No hay que esperar a que las autoridades lo retiren del mercado de forma oportuna, ya que la acumulación de datos que demuestran que son más dañinos que beneficiosos así lo requiere.

Todos los meses, Prescrire publica una serie de artículos diseñados para ayudar a los profesionales sanitarios a perfeccionar su listado personal de fármacos útiles. Se incluyen artículos que destacan fármacos que son más peligrosos que beneficiosos y que por tanto deben evitarse. Muchos de estos fármacos siguen en el mercado a comienzos de 2013. Algunos han estado disponibles durante décadas, mientras que otros recibieron la autorización más recientemente, a pesar de los datos clínicos desfavorables.

Las autoridades sanitarias son las responsables de retirar dichos fármacos del mercado. Cuanto más se posponga, más tiempo estarán los pacientes expuestos a los peligros de estos fármacos, que están prescritos o recomendados por profesionales sanitarios que desconocen su balance daño-beneficio negativo o que subestiman la presión ejercida por las compañías farmacéuticas, incluyendo los expertos contratados por las autoridades.

Los profesionales sanitarios se encuentran ahora en la difícil situación de tener que explicar a sus pacientes que no deben tomar estos fármacos, a pesar de que estén autorizados por las autoridades competentes y que otros profesionales sanitarios los sigan prescribiendo, incluyendo los especialistas en hospitales o en la comunidad.

Cuando está pendiente la retirada del mercado de estos fármacos, las autoridades tienen que al menos informar a los profesionales sanitarios y a los pacientes de los peligros. Mientras tanto, los pacientes tienen que confiar en los profesionales sanitarios, especialmente en los médicos y farmacéuticos.

A partir de nuestras revisiones de nuevos fármacos (y algunos más antiguos) publicadas en la edición francesa de Prescrire entre 2010 y 2012, a continuación les mostramos una lista de los principales fármacos que están pendientes de ser retirados del mercado y que no deberían utilizarse. Los presentamos en orden alfabético según su denominación común internacional (DCI), de acuerdo con su campo terapéutico.

Los fármacos que mencionamos a continuación son:
-Sustancias activas cuyos efectos adversos superan sus beneficios;
-Sustancias antiguas que se han sustituido por fármacos más nuevos que tienen mejor balance daño-beneficio;
-Fármacos nuevos cuyo balance daño-beneficio es menos favorable que el de fármacos más antiguos;
-Fármacos cuya eficacia no está probada (más allá del efecto placebo) y que conllevan un riesgo desproporcionado de efectos adversos;
-Combinaciones de dosis fijas que combinan los efectos adversos y las interacciones farmacológicas de sus componentes individuales, sin mejora significativa de su eficacia.

En ocasiones mencionamos brevemente otras opciones terapéuticas más adecuadas.

Cardiología
1. Aliskiren, un fármaco antihipertensivo sin eficacia preventiva probada sobre los eventos cardiovasculares, expone a un aumento del riesgo de efectos adversos cardiovasculares y renales (Prescrire Int n° 129). Una opción terapéutica más adecuada es, por ejemplo, un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) probado;
2. Fenofibrato, bezafibrato y ciprofibrato: estos hipocolesterolemiantes, no tienen una eficacia clínica probada pero poseen múltiples efectos adversos, incluyendo trastornos cutáneos, hematológicos y renales (Prescrire Int nº 117). Cuando se escoge una terapia con fibratos puede emplearse, con cuidado, gemfibrozilo, el único fibrato con alguna eficacia documentada;
3. Ivabradina, un fármaco sin ventajas terapéuticas empleado para la angina y la insuficiencia cardiaca, conlleva un riesgo de trastornos visuales, una posible bradicardia severa, y otras arritmias cardiacas (Prescrire Int nº 111). Es mejor continuar con tratamientos de eficacia probada;
4. Nicorandil, un vasodilatador con un componente nitrato, solo se ha demostrado que produce un efecto sintomático en la angina pero puede producir ulceración mucocutánea (Prescrire Int nº 131, 132). Es mejor continuar, por ejemplo, con un derivado del nitrato;
5. Trimetazidina, un fármaco con propiedades inciertas, solo tiene un efecto sintomático sobre la angina pero presenta un riesgo de síndromes parkisonianos, alucinaciones y trombocitopenia (Prescrire Int nº 106). Es mejor continuar con tratamientos probados;
6. “Vasodilatadores”, y particularmente derivados del cornezuelo de centeno, empleados en “déficits neurosensoriales cognitivos relacionados con la edad” (dihidroergocriptina, dihidroergocristina, dihidroergotoxina y nicergolina) no tienen una eficacia probada pero pueden producir fibrosis pulmonar y retroperitoneal (Rev Prescrire nº 342, 343). Es mejor no contar con estos fármacos en estas situaciones;
7. Una combinación de dosis fija de cafedrina y teodrenalina, dos agentes simpaticomiméticos sin un impacto probado sobre la hipotensión, puede producir graves efectos adversos cardiovasculares así como dependencia (Rev Prescrire nº 344). Es mejor utilizar tratamientos no farmacológicos para la hipotensión (medias, dieta con alto contenido en sal, etc.) y, para un tratamiento farmacológico, midodrina, utilizado con precaución (Rev Prescrire nº 294);
8. La combinación de dosis fija de amlodipino + valsartán + hidroclorotiazida puede reforzar el uso innecesario de una triple terapia para la hipertensión, mientras que aumentan los efectos adversos y las interacciones. También existe el riesgo de errores de dosificación debido a un envase mal diseñado (Prescrire Int nº 114). Cuando sea necesaria la triple terapia antihipertensiva, es mejor ajustar con precisión la dosis de cada fármaco.

Oncología y hematología
Entre los fármacos citotóxicos comercializados en Francia, los siguientes cinco fármacos deberían retirarse del mercado, bien debido a un balance daño-beneficio menos favorable que otros fármacos citotóxicos mejor evaluados, o bien porque el tratamiento sintomático (sin quimioterapia citotóxica) resulta una opción mejor:

1. Catumaxomab no prolonga la supervivencia en la ascitis maligna y presenta efectos adversos graves en más de las tres cuartas partes de los pacientes (Prescrire Int nº 109);
2. Panitumumab no prolonga la supervivencia en el cáncer colorrectal metastásico pero produce reacciones adversas, incluyendo hipersensibilidad y trastornos cutáneos, en el 90% de los pacientes (Rev Prescrire nº 323);
3. Trabectedina no ofrece una eficacia tangible en el cáncer de ovario o en sarcomas de tejidos blandos pero presenta una frecuencia muy alta de efectos adversos gastrointestinales, hematológicos y hepáticos graves (Prescrire Int n° 115, 120);
4. Vandetanib no tiene un impacto probado sobre la supervivencia en el cáncer de tiroides medular pero causa reacciones adversas graves (diarrea, neumonía, hipertensión) en un tercio de los pacientes, así como muerte súbita (Prescrire Int n° 131);
5. Vinflumina no presenta ventajas en el cáncer de vejiga pero los efectos adversos hematológicos son frecuentes y en ocasiones mortales (Prescrire Int n° 112);
6. El hierro dextrano conlleva un aumento del riesgo de reacciones de hipersensibilidad en comparación con otros preparados inyectables con hierro (Prescrire Int nº 126).

Dermatología y Alergias
1. Tacrolimus tópico, un inmunosupresor empleado en el tratamiento del eczema, puede producir cáncer de piel y linfoma, un riesgo desproporcionado para tratar el malestar producido por este trastorno de la piel (Prescrire Int nº 110, 131). Las exacerbaciones se tratan mejor con un corticosteroide tópico bien administrado;
2. Mequitazina, un antihistamínico “sedante” y “atropínico”, solo presenta una eficacia modesta sobre las alergias pero conlleva un aumento del riesgo de arritmias cardiacas en comparación con otros antihistamínicos (Prescrire Int nº 126). Es mejor usar un antihistamínico no sedante y no atropínico como loratadina o cetirizina;
3. Prometazina inyectable, un antihistamínico empleado para el tratamiento de la urticaria severa, puede producir necrosis cutánea y gangrena (Prescrire Int nº 109). Es mejor usar dexclorfeniramina inyectable.

Diabetes y nutrición
1. Inhibidores del dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4) o gliptinas como saxagliptina, sitagliptina y vildagliptina no tienen una eficacia probada sobre las complicaciones de la diabetes (cardiovascular, renal, neurológica, etc.), mientras que sus efectos adversos incluyen trastornos inmunes, pancreatitis y reacciones de hipersensibilidad (Prescrire Int nº 113, 134). Es mejor usar terapias probadas como metformina, glibenclamida e insulina;
2. Orlistat posee unos efectos adversos (trastornos gastrointestinales muy frecuentes, daño hepático, etc.) e interacciones desproporcionadas teniendo en cuenta el impacto modesto y transitorio sobre la pérdida de peso, sin evidencias de un beneficio a largo plazo (Rev Prescrire n° 349). Es mejor evitar todos los fármacos para la pérdida de peso y centrarse en medidas dietéticas y ejercicio físico.

Ginecologia y endocrinología
1. Tibolona, una hormona sintética esteroidea empleada para la terapia de sustitución hormonal post-menopáusica, tiene efectos adversos androgénicos, además de los correspondientes a sus componentes estrogénicos y de progestina (enfermedad cardiovascular, cáncer de mama y ovario, etc.). (Prescrire Int n° 111). Cuando una mujer opta por una terapia hormonal a pesar de los riesgos, es mejor usar la dosis más baja de la combinación estrógeno + progestina durante el menor tiempo posible.

Gastroenterologia
1. Domperidona, un neuroléptico, produce arritmias ventriculares y muerte súbita, un riesgo claramente desproporcionado al trastorno tratado, concretamente el reflujo gastroesofágico, náuseas y vómitos (Prescrire Int nº 129). Es mejor utilizar otros fármacos con un balance daño-beneficio mejor: por ejemplo, antiácidos y omeprazol para el reflujo gastroesofágico
2. Prucaloprida, un fármaco relacionado con los neurolépticos autorizado para el tratamiento del estreñimiento, puede producir trastornos cardiovasculares (Prescrire Int nº 116). Es mejor usar un laxante con precaución cuando fallan las medidas dietéticas

Infecciones
1. Moxifloxacino no es más efectivo que otras fluoroquinolonas pero conlleva un riesgo de Síndrome de Lyell, hepatitis fulminante y una mayor frecuencia de trastornos cardiacos (Rev Prescrire nº 327);
2. Telitromicina, un fármaco sin ventajas terapéuticas sobre otros macrólidos, produce más trastornos cardiacos, hepáticos y visuales (Prescrire Int nº 106).

Neurologia
1.Flunarizina e indoramina, dos neurolépticos empleados para la prevención de los ataques de migraña, son potencialmente más dañinos que beneficiosos (Rev Prescrire nº 313, 321). Es mejor usar propanolol, por ejemplo;
2. Natalizumab, un inmunosupresor, no es más efectivo que interferón beta en el tratamiento de la esclerosis múltiple y conlleva un riesgo de leucoencefalopatía potencialmente mortal y de reacciones de hipersensibilidad; además sus efectos a largo plazo apenas están documentados (Prescrire Int nº 122);
3. Tolcapone, un fármaco antiparkisoniano, conlleva un riesgo de daño hepático potencialmente mortal (Rev Prescrire nº 330). Entacopone es una opción terapéutica de último recurso.

Psiquiatría y adicción
Varios fármacos empleados actualmente para el tratamiento de la depresión deberían retirarse del mercado al haber otros antidepresivos con un balance daño-beneficio mejor.

1. Agomelatina tiene una eficacia dudosa pero conlleva un riesgo de trastornos hepáticos, pancreáticos, musculares y cutáneos (Prescrire Int nº 136);
2. Duloxetina puede producir daño hepático (Prescrire Int nº 111);
3. Milnacipram expone a un aumento del riesgo de trastornos cardiacos y urinarios (Rev Prescrire nº 338);
4. Tianeptina conlleva un riesgo de dependencia, así como efectos adversos hepáticos y cutáneos (Prescrire Int nº 132);
5. Venlafaxina produce más trastornos cardiovasculares que otros antidepresivos (Rev Prescrire nº 343).

Otros fármacos psicotrópicos también deberían retirarse del mercado:
1. Asenapina es menos efectivo que otros antipsicóticos en los episodios de manía en pacientes con trastorno bipolar y pueden producir hipoestesia oral y reacciones de hipersensibilidad severa (Prescrire Int nº 131);
2. Etifoxina, un fármaco de eficacia incierta en el manejo de la ansiedad, puede producir daños hepáticos (Prescrire Int nº 136). Cuando se requiera una terapia ansiolítica es mejor usar una benzodiacepina durante el menor tiempo posible;
3. Meprobamato, aún empleado en Francia como ansiolítico en el medicamento Kaologeais® (terapia combinada del síndrome premenstrual), conlleva un riesgo de efectos adversos cutáneos y hematológicos graves y de síndrome de retirada (Rev Prescrire nº 336). Cuando se requiera una terapia ansiolítica es mejor usar una benzodiacepina.

También deberían retirarse los fármacos indicados para la interrupción del tabaquismo ya que no son más eficaces que la nicotina pero tienen más efectos adversos:

1. Bupropion, una anfetamina, puede producir trastornos neuropsiquiátricos, malformaciones cardiacas congénitas y dependencia (Prescrire Int nº 126, 131);
2. Vareniclina puede inducir al suicidio (Prescrire Int nº 131);

Neumología y otorrinolaringología
1. Almitrina, empleado como “oxigenador” (sin eficacia probada) en el EPOC crónico, conlleva un riesgo de neuropatía severa y pérdida de peso (Rev Prescrire nº 345);
2. Folcodina, un opioide, puede producir sensibilización a los agentes bloqueantes neuromusculares (Rev Prescrire nº 349). Este riesgo es desproporcionado al malestar producido por la tos;
3. Descongestionantes vasoconstrictores orales y nasales (efedrina, nafazolina, oximetazolina, pseudoefedrina y tuaminoeptano) conlleva un riesgo desproporcionado de efectos adversos cardiovasculares cuando se emplea para el tratamiento de trastornos leves como el resfriado común (Prescrire Int nº 136);
4. Omalizumab, un anticuerpo monoclonal empleado en el asma severo persistente, conlleva un riesgo de infección, hipersensibilidad y trastornos cardiacos (Rev Prescrire nº 121). Es mejor usar un corticosteroide;

1. Pirfenidona, un inmunosupresor sin eficacia probada en la fibrosis pulmonar idiopática, conlleva un riesgo de efectos adversos graves, incluyendo trastornos cardiacos y cutáneos (Prescrire Int nº 138). Es mejor centrarse en el tratamiento sintomático;
2. Tixocortol (combinado con clorhexidina en Tiovalona®) conlleva un riesgo de reacciones alérgicas como edema facial mucocutáneo, glositis, e incluso angioedema (Rev Prescrire nº 320). Es mejor usar paracetamol para tratar el dolor de garganta.

Analgesia y reumatología
Analgesia. Muchos analgésicos y anti-inflamatorios deberían retirarse del mercado ya que hay disponibles otros tratamientos con un balance daño-beneficio mejor. Paracetamol (acetaminofén) es el analgésico de primera elección: es efectivo y supone un riesgo pequeño cuando se respeta la dosis recomendada. Algunos fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) como ibuprofeno y naproxeno, empleados a la dosis menor efectiva y durante el menor tiempo posible, son una alternativa.

1. Los inhibidores cox-2 celecoxib, etoricoxib y parecoxib conllevan un aumento del riesgo de efectos cutáneos y cardiovasculares en comparación con otros AINE (Rev Prescrire nº 344);
2. Floctafenina, un AINE empleado como analgésico, puede producir reacciones de hipersensibilidad como broncoespasmo y angioedema (Rev Prescrire nº 321);
3. Gel de ketoprofeno conlleva un aumento del riesgo de trastornos cutáneos en comparación con otros AINE tópicos  (Prescrire Int nº 109, 112);
4. Nefopam, un analgésico, conlleva un riesgo de efectos adversos atropínicos, crisis comiciales, daño hepático y dependencia (Rev Prescrire nº 324);
5. Nimesulida, un AINE, puede producir daño hepático potencialmente mortal (Prescrire Int nº 116);
6. Piroxicam, un AINE, conlleva un aumento del riesgo de trastornos cutáneos y gastrointestinales (incluyendo síndrome de Lyell) (Rev Prescrire nº 321).

Osteoporosis. Varios fármacos comercializados para la osteoporosis también deberían retirarse del mercado ya que su eficacia, en el mejor de los casos, es modesta y sus efectos adversos son potencialmente graves. El ácido alendrónico debe tomarse con precaución cuando las medidas no farmacológicas y el suplemento de calcio y vitamina D3 resultan inadecuadas:

1. Denosumab, un anticuerpo monoclonal comercializado para prevenir las fracturas por osteoporosis y la “pérdida de hueso” en pacientes con cáncer de próstata, puede producir dolor de espalda y musculoesquelético, así como infecciones debido a sus efectos inmunosupresores (Prescrire Int nº 117, 130). No hay un fármaco satisfactorio para la “pérdida ósea”;
2. Ranelato de estroncio puede producir trastornos neuropsiquiátricos y reacciones de hipersensibilidad, incluyendo síndrome de Lyell y síndrome de Dress (reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos) y también tromboembolismo venoso (Prescrire Int nº 125);
3. Teriparatida, un péptido, conlleva un riesgo de trastornos gastrointestinales, síncope secundario a hipotensión y, posiblemente, tumores óseos (Rev Prescrire nº 315).

Osteoartritis. Algunos fármacos empleados en el tratamiento de la osteoartritis deberían retirarse del mercado debido a la falta de eficacia probada. Paracetamol es el analgésico de primera elección en este cuadro:

1. Diacereína conlleva un riesgo de trastornos gastrointestinales, trastornos cutáneos severos y hepatitis;
2. Glucosamina puede producir reacciones alérgicas y trastornos hepáticos (Rev Prescrire nº 323).

Miscelánea. Deberían retirarse otros fármacos utilizados principalmente en reumatología, incluyendo:

1. Relajantes musculares sin eficacia probada: metocarbamol presenta múltiples efectos adversos incluyendo trastornos gastrointestinales y cutáneos, mientras que tiocolchicosido, un derivado de la colchicina, produce diarrea, gastralgia y, posiblemente, crisis comiciales (Rev Prescrire nº 313, 321). Son preferibles otros tratamientos sintomáticos;
2. Quinina empleado para el tratamiento de los calambre musculares conlleva un riesgo de reacciones de hipersensibilidad, trastornos hematológicos y cardiacos que superan ampliamente sus efectos marginales (Rev Prescrire nº 344). No hay fármacos con un balance daño-beneficio favorable para el tratamiento de los calambres musculares;
3. El fármaco comercial Colchimax® (colchicina, polvo de opio  y tiemonio) debería retirarse del mercado debido a que los efectos del polvo de opio y tiemonio pueden enmascarar el inicio de una diarrea, que es uno de los primeros signos de una sobredosis de colchicina, potencialmente mortal (Rev Prescrire nº 350). Es mejor usar colchicina en monoterapia;
4. La combinación dexametasona + salicilamida + hidroxietil salicilato (Rev Prescrire nº 345), y la combinación prednisolona + dipropropileno glicol salicilato (Rev Prescrire nº 338) exponen a los pacientes a los efectos adversos de los corticosteroides y al riesgo de las reacciones de hipersensibilidad a los salicilatos: Es mejor usar paracetamol oral o ibuprofeno tópico para aliviar el dolor de los esguinces y las tendinopatías, además de las medidas no farmacológicas (descanso, hielo, férula).

Los profesionales sanitarios y los pacientes deberían empezar a prepararse para la retirada del mercado de fármacos con balances daño-beneficio desfavorables. Esto significa en primer lugar decidir objetivos terapéuticos precisos y a continuación elegir una estrategia terapéutica acorde. Esto ayudará a evitar fármacos dañinos [1].

Referencias seleccionas de la búsqueda bibliográfica de Prescrire.
1- Prescrire Editorial Staff “Treatment goals: discuss them with the patient” Prescrire Int 2012; 21 (132): 276-278.