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Solicitud y Retiros del Mercado

Montelukast. Antiasmático relacionado con eventos psiquiátricos adversos (Asthma drug linked to adverse psychiatric events)
Worst Pills Best Pills Newsletter,  julio de 2013
Traducido por Salud y Fármacos

El fármaco antiasmático montelukast (Singulair) es el tercer medicamento de marca comercial más prescrito en EE UU, con 28 millones de recetas en el año 2011[1]. A pesar de su popularidad, el fármaco se ha relacionado con la aparición de pesadillas, así como con otros eventos psiquiátricos adversos bien documentados y confirmados en un estudio reciente. Estos eventos adversos pueden ser particularmente comunes en niños. Dados los beneficios limitados del fármaco y algunos riesgos singulares del mismo, como son estas reacciones psiquiátricas, WorstPills ha calificado al fármaco como “No usar” desde su aprobación.

Descripción general del fármaco
Montelukast pertenece a una familia de fármacos llamados inhibidores de los leucotrienos, cuya aparición supuso la primera nueva familia de fármacos antiasmáticos en 20 años [2]. Estos fármacos actúan  bloqueando la función o previniendo la producción de sustancias químicas llamadas leucotrienos, que se piensa que juegan un papel en el asma.

Además de su aprobación por la Agencia del Medicamento de Estados Unidos (FDA) para la prevención y el tratamiento de los síntomas del asma, montelukast también se aprobó para aliviar los síntomas de la alergia al polen en adultos y niños mayores de dos años y para prevenir la broncoconstricción inducida por el ejercicio en pacientes mayores de seis años [3].

Eventos psiquiátricos
El número de diciembre de 2012 de European Respiratory Journal publicó los resultados de un estudio que compiló casos clínicos de pesadillas en niños y adultos tratados con montelukast. Estos casos clínicos fueros recogidos por el Sistema Español de Farmacovigilancia en diciembre de 2011.

De los 24 pacientes con pesadillas, 17 fueron niños menores de ocho años. Además de las pesadillas, se hallaron otros eventos adversos psiquiátricos, incluyendo insomnio, alucinaciones, nerviosismo, irritabilidad, agresividad y ansiedad, en 12 de los 17 niños.

En 18 pacientes, las pesadillas aparecieron en el primer día de exposición a montelukast o durante la primera semana de tratamiento con el fármaco. En 21 de los 24 pacientes las pesadillas finalizaron rápidamente tras la retirada del fármaco. Tras la resolución de las pesadillas, tres pacientes fueron re-expuestos al fármaco, y en los tres casos las pesadillas reaparecieron [4].

Esta evidencia viene respaldada por un estudio anterior en Suecia que incluyó 744 reacciones psiquiátricas adversas, producidas por diferentes fármacos, en niños menores de 18 años durante un periodo de 10 años. Montelukast se relacionó con más reacciones (92) que ningún otro fármaco estudiado. De estos 92 casos, las reacciones más comunes fueron pesadillas (19 casos), agresividad (13), trastornos del sueño (11), trastornos de la personalidad (9), ansiedad (9), e hiperactividad (8). Así como en el estudio español, la gran mayoría (93%) de estas reacciones cesaron con la interrupción del tratamiento. En más de un tercio de los casos, la reintroducción de montelukast produjo la reaparición de la reacción adversa [5].

Tras la recepción de muchos informes de reacciones farmacológicas adversas en pacientes tratados con montelukast, la FDA indicó que el prospecto del fármaco incluyera el siguiente texto: “Se han notificado eventos adversos neuropsiquiátricos en adultos, adolescentes y pacientes pediátricos tratados con Singulair”. Los informes de post-comercialización de Singulair incluyen agitación, comportamiento agresivo u hostilidad, ansiedad, depresión, desorientación, trastornos de la atención, trastornos del sueño, alucinaciones, insomnio, irritabilidad, afectación de la memoria, inquietud, sonambulismo, pensamientos y comportamientos suicidas (incluyendo suicidio), y temblores. Los detalles clínicos de algunos informes post-comercialización sobre Singulair parecen congruentes con un efecto inducido por el fármaco [6].

Sin embargo, dado que la FDA no exige una Guía de Medicación del Paciente junto la dispensación de montelukast, es posible que los pacientes no reciban información al respecto a la hora de prescribirles el fármaco.

Los autores del estudio español señalaron correctamente que “pesadillas inexplicables pueden llevar a una consulta psiquiátrica no justificada y posiblemente a tratamientos adicionales, los cuales pueden añadir una morbilidad aún mayor. Los doctores, los pacientes, y sus familias deben estar completamente informados sobre este riesgo”.

Lo que puede hacer
Aunque WorstPills.org calificó a montelukast como "No usar", no debe interrumpir su tratamiento contra el asma sin consultar previamente a su médico. La interrupción brusca de un medicamento puede producir el deterioro agudo del control del asma.

La prestigiosa revista francesa Prescrire International ha indicado que las “clases más recientes de fármacos antiasmáticos [incluyendo inhibidores de los leucotrienos, como montelukast] han resultado decepcionantes hasta el momento y no tienen un lugar establecido en el tratamiento rutinario del paciente"[7].

Los corticosteroides inhalados (CEI, como el esteroide inhalado beclometasona [Qvar Aerosol], el esteroide inhalado fluticasona [Flovent, Flovent Diskus, Flovent Rotadisk] y la inhalación de triamcinolona [Azmacort Aerosol Canister]) constituyen el pilar principal para el tratamiento del asma persistente.

Cochrane Collaboration, una organización imparcial e independiente que examina periódicamente todos los estudios publicados sobre una amplia variedad de temas sanitarios, señala la superioridad de los CEI sobre los inhibidores de los leucotrienos, e indican: “En adultos y niños sintomáticos con asma leve o moderada, los antileucotrienos son menos efectivos que los corticosteroides inhalados (CEI) […] en la prevención de las exacerbaciones y el control del asma; la superioridad de los CEI resulta particularmente marcada en pacientes con una obstrucción de las vías aéreas moderada frente a leve pero que no parece influenciada por la edad, la duración de la intervención, o el uso de antileucotrienos”[8].

La revisión Cochrane también señala que el uso de los inhibidores de los leucotrienos está relacionada con un aumento del riesgo de "exacerbaciones que requieren el tratamiento de corticosteroides sistémicos" así como ingreso hospitalario e indica que los fármacos CEI funcionan mejor en categorías como función pulmonar, calidad de vida y síntomas.

Sobre esta base de eficacia, Cochrane Collaboration recomienda el uso de un CEI para el tratamiento del asma persistente en adultos y niños. Estamos de acuerdo.

Referencias
1. Top-selling drugs (by units sold) of 2011. (Nota: Singulair es el tercer fármaco de marca comercial más vendido, el sexto en total.) Drugs.com. www.drugs.com/stats/top100/2011/units. Acceso el 18 de junio de 2013.
2. Scow et al. Leukotriene inhibitors in the treatment of allergy and asthma. Am Fam Physician. 1 de enero de 2007;75(1):65-70. www.aafp.org/afp/2007/0101/p65.html.
3. Merck. Singulair drug label. 21 de marzo de 2013. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2013/020829s065,020830s066,021409s042lbl.pdf. Acceso el 29 de mayo de 2013.
4. Cereza G, Garcia Dolade N, Laporte J-R, Nightmares induced by montelukast in children and adults. Eur Resp Jnl. 40;6:1574-75.
5. Bygdell M, Brunlöf G, Wallerstedt S, and Kindblom J. Psychiatric adverse drug reactions reported during a 10-year period in the Swedish pediatric population. Pharmacoep and Drug Saf 2012; 21: 79–86.
6. Merck. Singulair drug label. 21 de marzo de 2013. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2013/020829s065,020830s066,021409s042lbl.pdf. Acceso el 29 de mayo de 2013.
7. Long-term asthma therapy: Adapt steroid therapy to severity. Prescrire International. 2007;91:211.
8. Chauhan BF, Ducharme FM. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;5 Art. Nº.: CD002314. DOI: