ENSAYOS CLÍNICOS

Gestión de ensayos clínicos y metodología

Entender el efecto placebo
Ted J. Kaptchuky, John M. Kelley [1]
La Nación, 27 de octubre de 2013
http://tinyurl.com/njxcpsp

Para muchos investigadores médicos y partidarios de la ciencia, pocas cosas son igual de inquietantes que el efecto placebo. ¿Cómo puede una inerte píldora de azúcar tener valor terapéutico? Para tener la respuesta hay que entender el contexto en torno a tratamientos médicos, un marco en el que símbolos y rituales de los servicios de salud se combinan con las intensas reacciones emocionales que surgen en los encuentros entre pacientes y terapeutas. No se debe minimizar la importancia que tienen la confianza, la empatía, la esperanza, el temor, la inquietud y la incertidumbre ante el tratamiento terapéutico.

Al usar píldoras de azúcar, inyecciones de solución salina o incluso falsas cirugías, la investigación sobre el placebo separa la atención médica de los efectos directos de medicamentos o procedimientos genuinos. Investigaciones recientes sobre el efecto placebo han demostrado que el simple encuentro clínico –sin el suministro de ningún medicamento “real”– puede aliviar el dolor, mejorar el sueño, apaciguar la depresión y mejorar los síntomas de una amplia variedad de enfermedades, incluidos el síndrome de intestino irritable, el asma, la enfermedad de Parkinson, las patologías cardiacas y la migraña.

Los placebos influyen, principalmente, en la autovaloración del paciente. No pueden reducir los tumores, pero sí pueden ayudar a los pacientes a experimentar menos fatiga, náuseas, dolor y ansiedad, que están asociados al cáncer y su tratamiento. No pueden disminuir el colesterol o bajar la presión sanguínea alta, pero pueden cambiar el estado de ánimo o dolor lo suficiente como para promover conductas más saludables.

Los placebos pueden funcionar como los medicamentos, y el efecto placebo también puede hacerlos más efectivos. Investigaciones muestran que varios componentes del efecto placebo –por ejemplo, la parafernalia del tratamiento (píldoras e inyecciones) y la relación entre el paciente y el terapeuta– se pueden aumentar proporcionalmente de forma análoga a la dependencia de la dosis (cuanto mayor es la dosis, mayor es el efecto).

En efecto, se ha mostrado que estos componentes estimulan la eficacia de muchos medicamentos potentes. Por ejemplo, cuando se administra la morfina mediante inyección frente al paciente, su efecto es significativamente más fuerte que cuando se da vía intravenosa sin que el paciente lo sepa.

Hay muchos mecanismos psicosociales que están implicados en las respuestas al placebo. Aumento de la esperanza, expectativas positivas y ansiedad reducida pueden, en conjunto, modificar “los estados mentales” que guían la forma en que los pacientes responden a sensaciones nocivas. Hay claras evidencias de que el apoyo y la empatía de un médico atento y considerado pueden mejorar los resultados clínicos. En efecto, se ha demostrado que los símbolos e indicios inconscientes del entorno –la bata blanca o el título colgado en la pared– pueden “preparar” a un paciente para experimentar mejoría.

Hasta hace poco se pensaba que los efectos de las píldoras placebo dependían de que se ocultara o engañara sobre su uso. El paciente tenía que creer que el tratamiento era “real” para que funcionara el placebo. Sin embargo, nuevas investigaciones indican que hay potencial de mejora significativa clínica, aunque se informe a los pacientes que están tomando una sustancia inactiva. Esto sugiere que la simple práctica de un ritual de tratamiento, como expectativas conscientes, tiene un impacto poderoso.

De hecho, el poder de la imaginación parece tener una base neurobiológica. Las evidencias recientes muestran que, cuando los placebos tienen efectos saludables, es porque, al igual que los medicamentos activos, pasan por los mismos procesos neurológicos. Por ejemplo, cuando los pacientes experimentan alivio del dolor debido a los placebos, su cerebro libera opioides endógenos y/o canabinoides CB1, que son los mecanismos que median cuando se alivia el dolor con la ingestión de tratamientos farmacéuticos.

Del mismo modo, estudios de neuroimágenes muestran que los tratamientos placebo activan estructuras del cerebro específicas como la corteza prefrontal y la corteza del cíngulo anterior rostral. Mediante experimentos realizados en pacientes con la enfermedad de Parkinson se ha mostrado que los tratamientos placebo liberan dopamina endógena en la región estriada del cerebro. Además, se han realizado proyectos piloto de investigación con resultados intrigantes, pues sugieren que puede haber factores genéticos que predisponen a uno a tener mejores respuestas al placebo.

Los efectos del placebo no siempre son benéficos. El efecto placebo tiene un lado oscuro llamado efecto nocebo. Aunque el placebo es biológicamente inerte, se calcula que un 26% de los pacientes tratados con placebo abandonan los ensayos clínicos luego de haber tenido efectos secundarios indeseables, que comúnmente son los mismos que los posibles efectos secundarios de los medicamentos que se están probando. Por ejemplo, en un ensayo de medicamento contra la migraña, si el ingrediente activo es un anticonvulsivante, el efecto nocebo (el efecto secundario del placebo) tendrá una relación desproporcionada con la anorexia o memoria, pero, si el ingrediente activo es un medicamento antiinflamatorio no esteroide, el efecto nocebo probablemente será como tener síntomas gastrointestinales y sed.

Esto destaca la importancia de los efectos del placebo en la creación de nuevos medicamentos. Para aprobar nuevos fármacos, la FDA de EE UU exige dos ensayos clínicos aleatorios controlados, bien diseñados, en los que el medicamento muestre superioridad frente al tratamiento placebo. Sin embargo, la evidencia sugiere que, para algunas enfermedades, los efectos del placebo han aumentado gradualmente en las últimas décadas. Esta “variación del placebo” plantea desafíos importantes para detectar las diferencias entre placebo y medicamentos.

Además, lo anterior pone de manifiesto otro aspecto fundamental: en nuestra carrera por adoptar nueva medicina de alta tecnología tendemos a olvidar el enorme potencial curativo que puede surgir de una buena relación terapéutica. La investigación sobre placebo ha demostrado que el contexto en el que tienen lugar el tratamiento y la relación entre paciente y terapeuta, posee un enorme potencial para mejorar los resultados de salud.

Necesitamos saber más sobre el poder y limitaciones del efecto placebo. También tenemos que aprender cómo traducir este conocimiento científico en métodos éticos y efectivos que puedan usar los médicos para mejorar los resultados. Además, es indispensable conocer más acerca del efecto placebo en los ensayos clínicos. En resumen, tenemos que dejar de pensar en términos del “arte de la medicina” y empezar a explorar una nueva ciencia de curación.

1. Ted J. Kaptchuk es profesor de Medicina en la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard y director del Programa de Estudios sobre el Placebo, del Beth Israel Deaconess Medical Center de Boston. John M. Kelley, profesor de Psicología en el Endicott College y profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard, es subdirector del Programa de Estudios sobre el Placebo, del Beth Israel Deaconess Medical Center de Boston.