ENSAYOS CLÍNICOS

Gestión de ensayos clínicos y metodología

Sobre conflictos y ensayos clínicos: los investigadores ofrecen nuevos resultados (Of conflicts and clinical trials: Researchers report new results)
Jennifer Couzin-Frankel
Science, 10 de septiembre de 2013
http://t.co/6LghbQtNGC #PRC7
Traducido por Salud y Fármacos

Esta semana, el International Congress on Peer Review and Biomedical Publication congregó a investigadores de todas partes del mundo para discutir la forma de “mejorar la calidad y credibilidad de las revisión por pares de artículos científicos y su publicación.” ScienceInsider estuvo presente y escuchó algunas de las presentaciones más fascinantes.

Con frecuencia, los resultados de los ensayos publicados son diferentes de aquellos que se dieron a conocer inicialmente.

Deborah Zarin, directora de la base de datos de ClinicalTrial.gov de la National Library of Medicine, suele decir que su Website es “una ventana a una fábrica de salchichones”, una perspectiva que no solemos tener sobre como los ensayos clínicos funcionan o no funcionan.

Hace seis años, el Congreso pidió a Clinical Trials.gov que empezara un experimento: Además de registrar los ensayos, se obligó a muchos de los patrocinadores a depositar los resultados en una base de datos pública para que todo el mundo tuviera acceso. En el congreso, un grupo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale presentó los resultados de una comparación entre los resultados presentados en ClinicalTrials.gov con los que se habían publicado. Lo que encontraron no fue particularmente positivo.

Jessica Becker, una estudiante de medicina, describió como ella y sus compañeros de Yale, Harlan Krumholz, Gal Ben-Josef y Joseph Ross, identificaron 96 ensayos publicados entre julio de 2010 y junio de 2011, todos ellos con un número de identificación del ClinicalTrial.gov. Se concentraron en los ensayos que habían sido publicados en revistas de alto impacto. Casi tres cuartas partes de los ensayos habían sido patrocinados por la industria.

Todos menos un ensayo tenían por lo menos una discrepancia en cómo se reportaban los detalles del ensayo, los resultados y los efectos adversos. Una pregunta importante era si los mismos objetivos primarios y secundarios aparecían en la publicación final y en la base de datos de resultados de ClinicalTrials.gov. Un objetivo primario representa el fin principal de un estudio y la pregunta o preguntas que se querían responder al formular el diseño del protocolo. Los objetivos secundarios con frecuencia se añaden para exprimir al máximo la información que se puede obtener de los datos que se han compilado, pero estadísticamente pueden ser más débiles porque el ensayo no se diseñó con ese fin.

Los objetivos primarios de 14 ensayos clínicos solo estaban en ClinicalTrials.gov, mientras que los objetivos primarios de otros 10 solo aparecían en las publicaciones. Para un 21% de los objetivos primarios, lo que aparecía en la revista no era exactamente lo mismo que el resultado que se describió en ClinicalTrials.gov, y en un 6%, el grupo de Yale sugirió que esta diferencia influyó en cómo los resultados serían interpretados.

Para los objetivos secundarios, la diferencia fue aún más dramática: de más de 2.000 objetivos secundarios presentados en los ensayos, solo 16% aparecían iguales en la base de datos pública y en el artículo publicado. Los resultados de docenas de objetivos secundarios eran inconsistentes. “Nuestros resultados levantan dudas sobre la autenticidad de la información en los dos sitios, y nos lleva a preguntarnos cuál debemos creer” dijo Becker.

El grupo no ha investigado por qué pasa esto: podrían ser errores inocentes del ClinicalTrials.gov o errores tipográficos en las revistas. O los autores pueden tener interés en promover “cosas que son más favorables” en las publicaciones, especulaba Becker.

“Hay muchas, pero muchas decisiones pequeñas” que aparecen cuando se escribe una publicación” comentaba Zarin. Los resultados incómodos que Becker presentó son “parte de lo anima a desear” que se entreguen los datos anónimos de cada uno de los pacientes, sugiere Zarin, dando a entender que podría ser la única manera de reconciliar las discrepancias. Zarin también especula que los investigadores pueden añadir objetivos secundarios positivos, una vez que el estudio se ha completado, para dar una visión más atractiva, lo que está totalmente descalificado en el mundo de los ensayos clínicos, por lo que no aparecen cuando se registra el ensayo antes de iniciarse en ClinicalTrials.gov.  Zarin está realizando su propio análisis de los resultados de la base de datos de ClinicalTrials.gov que ahora incluye resultados de casi 10.000 ensayos (hay 150.000 registrados). Dice que está llegando a los mismos resultados que el grupo de Yale.

Una pregunta que el grupo de Yale no exploró fue si los investigadores han registrado los resultados en la base de datos pública antes de publicar sus artículos, algo que permitiría a los editores de la revista o a los revisores hacer de detectives y ver si el documento se compara a lo que está en la base de datos.

Los conflictos potenciales siguen sin reportarse
Un estudio presentado en el Congress on Peer Review and Biomedical Publication, por Kristine Rasmussen del Nordic Cochrane Centre en Copenhague examina si los autores informan sobre conflictos de interés. Según Rasmussen, los autores de ensayos clínicos todavía no están informando sobre los conflictos, a pesar de los años de discusión y las nuevas políticas para promover que se reporten.

En la mayoría de los países puede que sea bien difícil determinar si los autores que no manifiestan conflictos realmente los tienen. Pero Dinamarca es diferente, porque todos los médicos daneses por ley tienen que llenar unas formas si colaboran con la industria y estas formas son públicas y cualquiera puede accederlas. EE UU está empezando a implementar una ley parecida como parte del Affordable Care Law (La legislación para servicios de salud asequibles). El sistema danés hizo posible que Rasmussen y sus colegas de Cochrane, Jeppe Schroll, Peter Gøtzsche, y Andreas Lundh, compararan la información que presentan los autores sobre sus relaciones con la industria farmacéutica en las publicaciones con lo que informan en las formas que tienen que rellenar.

Revisaron las revistas que siguen las recomendaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (International Committee of Medical Journal Editors ICMJE). Seleccionaron 100 estudios recientes. Encontraron que cerca de la mitad de los médicos tenían relaciones financieras con una compañía farmacéutica, aunque no necesariamente con la compañía que financiaba la investigación publicada.

Aunque la mayoría de los médicos revelaron las relaciones que tenían con la compañía que financiaba la investigación que publicaban, menos de la mitad informaban sobre las relaciones que tenían con los competidores de la compañía. Y a pesar de todo lo que se ha hablado en los últimos años sobre conflictos de interés, un 16% que tenían conflictos financieros con el patrocinador o con la compañía responsable del estudio no los comunicó. Un ejemplo que citó Rasmussen: un médico que era miembro de una junta consultora y conferenciante de AstraZeneca, productor del medicamento que se discutía en el artículo, y quién declaró que no tenía conflictos.

Vivienne Bachelet editora de la revista Medwave de Santiago de Chile, que no participaba en el estudio dijo: “Realmente, me quedé muy desilusionada.” En su país, dijo, el “nivel de concienciación que tenemos [sobre conflictos de interés] es prácticamente nulo”.  Las sociedades médicas en particular obtienen fondos substanciales de las compañías de medicamentos pero prácticamente nadie, las sociedades mismas, los reguladores de medicamentos, o los propios médicos, piensan que esto es algo que se debería conocer, dijo Bachelet. “Si no se notifica allá [Dinamarca] ¿Qué podemos esperar en Chile?”  

Rasmussen notó un punto que quizás queda un poco indefinido en la forma del conflicto de interés que tiene el ICMJ: mientras deja clara un amplio espectro de posibles conflictos que se pueden dar, por ejemplo, viajes pagados por la compañía o los pagos por testimonios de expertos, sugiere que los autores solo den a conocer aquellos que son “relevantes”. Rasmussen añade: “A los autores se les deja que definan lo que entra dentro de esa categoría”.