ECONOMÍA Y ACCESO

Acceso

Varicela: ¿pasarla de niño o vacunarse?
Jaime Prats
El País, 13 de octubre de 2013
http://tinyurl.com/obutg5h

Si tiene un hijo menor de 12 años y vive fuera de Madrid o Navarra, es muy probable que no pueda protegerle frente a la varicela aunque quiera. Tendrá que esperar a los 12 años, la edad en la que la red sanitaria la ofrece de forma gratuita. Encontrar una vacuna en la farmacia para administrarla de forma privada se ha convertido en todo un reto. El Ministerio de Sanidad ha bloqueado en todas las autonomías —excepto en Madrid, Navarra, Ceuta y Melilla con un calendario distinto— el envío a las oficinas de farmacia de lotes de Varivax, el medicamento de Sanofi Pasteur MSD que protege frente a la enfermedad y que se podía adquirir sin problemas —con receta expedida por un pediatra— hasta julio.

La decisión ha topado con el rechazo frontal de sociedades científicas de pediatría, especialistas en vacunas o en salud pública, que defienden las ventajas de la vacunación en los más pequeños. Sanidad cree que se ha abusado de la administración de la vacuna en el canal privado y advierte de posibles consecuencias futuras sobre la salud pública.

En el fondo de este debate (repleto de aristas e intereses cruzados) está la heterogeneidad en el calendario de vacunación de la varicela entre las comunidades autónomas. En Navarra, Madrid, Ceuta y Melilla se administra entre los 12 y 15 meses (en Navarra hay una segunda dosis entre los dos y tres años). En estas regiones, la postura del ministerio no altera la situación.

En el resto, solo reciben la vacuna de forma gratuita los niños de más de 12 años que no hayan pasado la enfermedad. Este es el criterio de consenso que ha fijado el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y que el ministerio pretende generalizar a partir del año que viene en toda España con el calendario de vacunación común. En estos territorios, los padres que no querían esperar a los 12 años tenían la opción del canal privado. Con una receta, podían comprar Varivax en la farmacia. Esta es la opción que ha bloqueado el ministerio.

Las diferencias de criterio que coexisten en España reflejan las distintas opiniones que se dan entre las autoridades sanitarias de los países de nuestro entorno. En otras vacunas, como es el caso del sarampión, el consenso es casi absoluto. Pero no sucede lo mismo con la varicela.

Estados Unidos, Alemania, Canadá, Australia, Japón, Israel, Costa Rica, Uruguay, Grecia y cuatro regiones italianas (Puglia, Veneto, Toscana y Sicilia), entre otros, optan —como Navarra y Madrid— por la vacunación masiva en la primera infancia. Este es el criterio que comparte la Asociación Española de Pediatría (AEP), que destaca el éxito de Navarra desde que se generalizó la protección en 2007. “Se ha podido comprobar un descenso global acumulado de la tasa de incidencia de un 97,3% hasta 2012 (98,5% en niños de 1 a 8 años) y también en población no vacunada del 90,5% en menores de 1 año y 92,4% en mayores de 22 años”.

En el mismo sentido se ha manifestado la Asociación Española de Vacunología y la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. Esta es la postura más extendida entre los especialistas consultados por este diario. También se ha mostrado favorable a la vacunación Ángel Gil de Miguel, de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (Sespas). Gil de Miguel, catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública en la Universidad Rey Juan Carlos, destaca no solo las ventajas de reducir los efectos del virus de la varicela en los más pequeños, sino los costes indirectos. Por ejemplo, de tener el niño en casa durante la enfermedad y las jornadas laborales que ello supone.

En el otro lado de la orilla se encuentran quienes destacan que la varicela suele cursar de forma benigna en la infancia, por lo que no es necesario vacunar a los más pequeños y quitan importancia a las complicaciones. Incluso sostienen que lo más beneficioso es el contagio, por la fuerte inmunidad que confiere. Es el caso del Ministerio de Sanidad. En un documento de distribución restringida elaborado el 30 de agosto, donde la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMP) fija su postura. Destaca que la gravedad de la enfermedad se centra cuando cursa en la edad adulta. Es entonces cuando se dan las “mayores tasas de hospitalización (hasta 13 veces mayor en adultos de más de 20 años que en niños de 5 a 9 años) y de letalidad (hasta 25 veces mayor en adultos que en niños de 1 a 4 años)”. De ahí la decisión, de acuerdo con una recomendación del Consejo Interterritorial del SNS de 2005, de vacunar solo a partir de los 12 años a quienes no se hayan contagiado aún, con la excepción de grupos de riesgo (pacientes con enfermedades crónicas, inmunosuprimidos). Y de impedir la distribución de la vacuna en farmacias, excepto en Madrid o Navarra. “El uso de Varivax debe estar basado en las recomendaciones oficiales”, indica el Ministerio de Sanidad a este diario.

Buena parte de los países europeos o hacen como España o incluso van más lejos y no recomiendan la protección frente a la varicela en la población general, salvo grupos de riesgo. Es el caso de Bélgica, Dinamarca, Finlandia, Francia, Bulgaria, Islandia, Holanda, Polonia, Suecia o Rumanía. En España, entre 1998 y 2005 solo se vacunaba a la población de los grupos de riesgo.

La AEMPS sostiene que la vacunación privada en las autonomías —excluidas Madrid y Navarra— era muy alta, con coberturas de entre el 38% y el 76%. Unas tasas que, en su opinión, “pueden cambiar el patrón epidemiológico de la enfermedad”. Los técnicos de la AEMPS aluden a un posible desplazamiento de los casos de la infancia a la edad adulta (apuntan que la vacuna no protege tanto como la infección natural y, una vez pasado el efecto del fármaco, al cabo de los años, habría contagio en la etapa adulta). También habría un incremento en este segmento de edad de la incidencia de herpes zóster.

Tras una infección, el virus de la varicela (conocido como varicela zóster, VVZ) se acantona en los ganglios neurales, donde permanece latente y puede reactivarse dando lugar al herpes zóster —se manifiesta como un anillo de pequeñas y dolorosas ampollas—. A menor tasa de vacunación, mayor circulación del virus. Como el contacto con el virus de los ya infectados mantiene al VVZ confinado en los ganglios, hace menos probable su reactivación en forma de herpes, según las tesis a las que se acoge el ministerio a partir de distintas publicaciones.

A ello apela también Juan Gervás, un médico conocido por su postura crítica en contra de la generalización de algunas vacunas —por ejemplo, la del papiloma—, que traslada la opinión de la Red Española de Atención Primaria (REAP).

“Curiosamente, en este caso estoy con el ministerio”, apunta Gervás. Admite los buenos resultados que confiere la vacuna en la población infantil. “Pero aunque para la infancia es beneficioso, no sucede lo mismo para el resto de la población, ya que hay más varicela entre adultos y más casos de herpes zóster”. Por ello, considera que esta cuestión plantea “un interesante debate ético: ¿favorecemos la salud de una parte de la población infantil o de toda ella?”, se pregunta Gervás.

Para añadir más controversia científica y alimentar la validez de los argumentos de ambas partes, hay estudios que cuestionan el aumento de casos de herpes y varicela relacionados con la vacunación en la infancia. Un trabajo estadounidense de 2011 (en Estados Unidos la inmunización masiva se aplica desde 1995) muestra una caída de casos en adultos. Y mientras estudios regionales estadounidenses apuntan hacia un incremento de casos de herpes zóster, otros datos, como los de un reciente trabajo del Servicio de Epidemiología madrileño, muestran una tendencia descendente de herpes zóster comunicados por la Red de Médicos Centinela en 2013.

Al margen de las divergencias respecto a las bondades o no de la vacunación infantil de la varicela, el consenso es general a la hora de valorar las formas del ministerio para impedir el abastecimiento de vacunas en las farmacias de las autonomías afectadas: sin anunciar ni argumentar previamente la decisión. “El ministerio lo ha hecho mal, podría haber explicado y recordado la decisión del Consejo Interterritorial en la que apoya su decisión”, sostiene Gervás. Para la AEP, “sigue sin haber una explicación pública. Como en otras ocasiones, población y profesionales han de enterarse del asunto tarde (por hechos consumados) y por canales informales o ajenos al del SNS”.

La pobre comunicación oficial y la confusión que suele reinar en torno a la inmunización son un terreno abonado para los grupos antivacunas. Sus tesis han provocado el incremento de casos de sarampión en España y Francia, entre otros países. Un efecto similar pueden tener, a juicio del presidente de la Sociedad Española de Vacunología, José María Bayas, declaraciones como las vertidas hace unas semanas por la presidenta de la AEMPS al vincular las protestas de las sociedades médicas con los intereses económicos del laboratorio que produce la vacuna. “Hay que ser muy cuidadoso con estas manifestaciones”, destaca. Aunque tampoco se debería minusvalorar la capacidad de influencia de la industria.

La postura del ministerio incide en la libertad de prescripción de los pediatras y la libertad de los padres de tratar a sus hijos de acuerdo con el consejo de su médico, administrándole la vacuna antes de la edad recomendada por Sanidad si lo consideran adecuado. Los pediatras de la AEP creen que se ha conculcado este derecho. En países donde no se aconseja la vacunación, si bien las tasas de inmunización privadas son más bajas que las españolas, no se ha llegado a obstaculizar la compra del medicamento en las farmacias, apunta Gil de Miguel.

Pero tampoco ha sucedido en casos similares en España, como con la vacuna del neumococo Prevenar. Este fármaco está fuera del calendario común y solo se administra en la red sanitaria pública de Galicia. Como sucede con la vacuna Varivax, numerosos padres de otras autonomías la compran en el canal privado. Y, sin embargo, Sanidad no ha bloqueado la distribución del fármaco.

El objetivo final que persiguen tanto el Ministerio de Sanidad como las sociedades que se oponen a su postura sobre la varicela es el mismo: conseguir un calendario vacunal único. Pero por caminos diferentes. Sanidad aspira a alcanzarlo igualando a las autonomías a la baja (como prevé el calendario común de 2014) y los pediatras y el resto de sociedades, al alza (en el caso de la varicela, extendiendo la cobertura infantil en toda España según el modelo actual de Navarra y Madrid).

Quizás la solución llegue con la vacuna tetravírica en la que trabajan varios laboratorios y que podría estar en el mercado en uno o dos años. Es una mejora de la triple vírica (rubeola, sarampión, paperas) que incluiría también la varicela, y que se administraría conjuntamente en la misma dosis. “Sería lo ideal”, comenta Gil de Miguel.

Nota del Editor: Ver más sobre este tema en Agencias Reguladoras y Políticas, bajo Políticas en Europa