En seis números anteriores de Therapeutics Letter se ofreció información sobre los beneficios y riesgos de distintos inhibidores de la bomba de protones (IBP) [1-6]. Estos fármacos inhiben de forma irreversible la bomba H+K+ ATPasa gástrica (bomba de protones) a nivel del estómago. Inhiben tanto la secreción basal como la resultante del estímulo de la bomba y se utilizan en una serie de situaciones clínicas: enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), esofagitis por reflujo, úlcera péptica (UP) y síntomas relacionados con la acidez estomacal como el ardor de estómago y la indigestión.

¿Hay diferencias importantes entre los distintos fármacos de esta clase?
Hemos realizado dos revisiones sistemáticas para comparar la eficacia y seguridad de distintos IBP, una en pacientes con ERGE sintomática y otra en pacientes con UP. Se hizo una búsqueda bibliográfica hasta marzo de 2014 de todos los ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) relevantes. Se seleccionaron los ECA que comparaban dos o más IBPs con un seguimiento mínimo de 4 semanas. Encontramos 38 ECAs en pacientes con ERGE y 25 ECAs en pacientes con UP. Se extrajeron los 63 ECAs y se leyeron de forma crítica. La lectura crítica incluyó la evaluación del riesgo de sesgo en cada ECA.

Ensayos comparativos de IBPs en pacientes adultos con ERGE sintomática
En base a 26 ECAs con 23.789 pacientes en total, el esomeprazol no presentó diferencias respecto a otros IBPs en la mayoría de las variables: tiempo hasta la resolución de síntomas, mortalidad, efectos adversos graves, abandono por efectos adversos y pacientes con al menos un efecto adverso.⁷ No se publicaron resultados en puntuación de calidad de vida. Según los 13 ECAs que incluyeron 7.532 pacientes en total, el lansoprazol no mostró diferencias significativas respecto a otros IBPs en la mayor parte de las variables: resolución completa de los síntomas, alivio del dolor retroesternal, alivio de la disfagia, tiempo hasta el inicio de la resolución de síntomas, curación endoscópica de la esofagitis, recurrencia o recidiva de los síntomas, mortalidad, efectos adversos graves, abandono por efectos adversos graves y pacientes con al menos una reacción adversa [7]. No se publicaron resultados en puntuación de calidad de vida.

Ensayos comparativos de IBPs en adultos con UP sintomática
Según los datos de 6 ECAs que incluyeron 1753 pacientes, el esomeprazol no fue significativamente diferente de otros IBPs en la mayor parte de las variables: alivio del ardor, alivio del dolor epigástrico, curación endoscópica de la úlcera, mortalidad, reacciones adversas graves, abandono por efectos adversos, pacientes con al menos una reacción adversa o alguna reacción adversa específica. No se publicaron resultados sobre la eficacia en la resolución completa de los síntomas, tiempo hasta el inicio de la resolución de síntomas, recurrencia o recidiva de los síntomas ni en la puntuación de la calidad de vida. No hubo diferencias entre omeprazol y esomeprazol en la eficacia de la erradicación de H. pylori tras 6-8 semanas de tratamiento [7].

Según los datos de 19 ECAs que incluyeron 3649 pacientes, el lansoprazol no fue significativamente diferente de otros IBPs en la mayor parte de las variables: erradicación de H. pylori, mortalidad, reacciones adversas graves, abandono por reacciones adversas y pacientes con al menos una reacción adversa. No se publicaron datos de los resultados en la resolución completa de síntomas, tiempo hasta el inicio de la resolución de síntomas, recurrencia o recidiva de los síntomas ni en la puntuación de la calidad de vida [7].

Evaluación del riesgo de sesgo global
Los ECAs siguen siendo nuestra mejor fuente de evidencia pero desafortunadamente pueden estar sesgados [8]. Los sesgos de selección se producen cuando la aleatorización y la asignación de los pacientes al grupo en tratamiento se ven comprometidas. También pueden ocurrir sesgos de detección y realización si los pacientes, investigadores y evaluadores de los resultados no son ciegos al tratamiento de cada grupo. Los sesgos de descripción selectiva de los resultados se dan cuando los investigadores solo muestran los datos que les interesan y si los ensayos con resultados positivos se publican pero no así aquellos con resultados negativos [9].

Los 63 ECAs incluidos en estas revisiones tuvieron un alto riesgo de sesgo de selección, realización, detección y publicación selectiva. Por tanto, las pocas diferencias significativas encontradas probablemente sean debidas a los sesgos existentes. Además, las diferencias encontradas fueron pequeñas y sin relevancia clínica [7].

Aplicabilidad de la evidencia
La mayor parte de los estudios eran de corta duración (8-12 semanas) y se excluyeron a los pacientes con complicaciones o comorbilidades, por lo que los resultados son aplicables fundamentalmente a una población relativamente sana tratada durante poco tiempo [7].

¿Cuál es la proporción de pacientes tratados con IBPs que se beneficiará del tratamiento?
La mayor parte de los pacientes (60% a 85%) con ERGE experimentaron un alivio sintomático del ardor a las 4-8 semanas. En general, las tasas de respuesta sintomática fueron menores en pacientes con UP comparados con los diagnosticados de ERGE. La proporción de erradicación de H. pylori en pacientes con UP a las 6-8 semanas fue del 76%-85%. La curación endoscópica a las 4-8 semanas se produjo en el 66%-82% de los pacientes con ERGE o UP. Hay una amplia variación en la mediana del tiempo hasta el inicio de la resolución de los síntomas, que va desde 1 hasta 9 días en pacientes con ERGE [7].

Seguridad comparada global de los IBPs
En estos ECAs de corta duración que comparan distintos IBPs se ha infranotificado los daños de estos fármacos. No se han realizado ECAs de más duración que comparen distintos IBPs en cuanto a la incidencia de efectos adversos. Según datos de estudios observacionales, el uso de IBPs se asocia a un incremento del riesgo de los siguientes eventos adversos: infecciones entéricas (ej: C. difficile), peritonitis bacteriana espontánea, neumonía nosocomial o comunitaria, fracturas, hipomagnesemia, nefritis intersticial aguda, déficit de hierro y vitamina B₁₂ [10.11]. También existe preocupación sobre el posible desarrollo de pólipos gástricos, cáncer gástrico, carcinoide y cáncer colorrectal asociados al uso de IBPs a largo plazo [1].

¿Hay diferencias en coste entre los IBPs?
En la tabla de abajo se muestra la amplia variación de los costes de los IBPs en British Columbia.

Conclusiones

• En la actualidad no hay ninguna evidencia obtenida de ECAs convincente que sugiera que un IBP es preferible respecto a otro para el tratamiento de los síntomas de la ERGE o UP, o para la curación de la esofagitis confirmada endoscópicamente.

• La evaluación del riesgo de sesgo de los 63 ECAs incluidos muestra un alto riesgo de selección, realización, detección y publicación de información selectiva.

• No hay ECAs a largo plazo que comparen directamente distintos IBPs específicamente diseñados para evaluar la incidencia de efectos adversos ocasionados por estos fármacos.

• Los estudios observacionales sugieren que el uso a largo plazo de los IBPs se asocia con una serie de efectos adversos graves.

• El coste de algunos IBPs es unas 10 veces superior a otros.

El borrador de este artículo fue enviado para su revisión a 65 expertos y médicos de atención primaria con el objeto de corregir cualquier imprecisión y asegurar que la información fuera concisa y relevante para los clínicos.

Therapeutics Initiative se financia desde el Ministerio de Salud de British Columbia a través de una beca a la Universidad de British Columbia. Therapeutics Initiative ofrece consejo basado en la evidencia sobre farmacoterapia y no es responsable del diseño o ejecución de las políticas provinciales sobre medicamentos.