Cada año, Express Scripts publica una lista de medicamentos de venta con receta que el año siguiente no tendrán cobertura, y esa lista la determina una junta secreta de médicos y un farmacéutico.

La empresa administradora de servicios de farmacia más grande del país, con sede en St. Louis, no revela los nombres de los miembros de la junta ni los conflictos de interés reales o potenciales que puedan tener.

Express Scripts no es la única. Sus rivales también excluyen medicamentos de sus propios formularios anuales en base a las recomendaciones de expertos cuyos nombres no se dan a conocer.

Los ejecutivos de Express Scripts dicen que la razón detrás del secreto es proteger a los expertos de las “tremendas” influencias de los grupos de presión. Pero algunos críticos dicen que el proceso debe ser más transparente, como lo es en muchos otros países.

El secreto se mantiene cuando el resto de la industria está obligada a revelar públicamente sus relaciones financieras. Por ejemplo, los fabricantes de fármacos y dispositivos deben informar cuánto pagan a los médicos por comidas, viajes y conferencias.

“Todos estamos sujetos a informar sobre la cantidad de dinero que recibimos. Estas personas deben hacer lo mismo”, dijo el Dr. Adrian Di Bisceglie, co-director de St. Louis University Liver Center.

Express Scripts negocia el costo de los medicamentos de venta con receta directamente con las compañías farmacéuticas y anualmente, a través de los programas de cobertura de medicamentos que pagan los empresarios, proporciona recetas a cerca de 85 millones de estadounidenses.

La lista, o lo que Express Scripts llama su formulario nacional preferido, es una herramienta importante para frenar el aumento de los costos de los medicamentos de venta con receta. La amenaza de ser excluidos presiona a los fabricantes de medicamentos a bajar sus precios.

Express Scripts publicó recientemente su lista de medicamentos que estarán cubiertos y lo que serán excluidos de cobertura en 2017. La lista excluye a 85 medicamentos. Si un medicamento tiene una alternativa más barata y clínicamente equivalente, es probable que el medicamento original sea excluido de la lista.

Los pacientes, sin embargo, pueden apelar una exclusión
David Whitrap, un portavoz de la compañía “Para los pacientes con una necesidad médica rara que requiera tratamiento con un medicamento excluido, tenemos un proceso de excepción para asegurar que el paciente pueda acceder a través de su plan de cobertura de medicamentos”, dijo.

Para los fabricantes de fármacos, la exclusión de un medicamento de la lista de los preferidos de Express Scripts tiene consecuencias financieras.

“Por lo general, el precio de las acciones baja; los inversores tienden a reaccionar negativamente ante esa noticia “, dijo Vishnu Lekraj, analista de Express Scripts para Morningstar.

Las acciones de Gilead Sciences Inc. se desplomaron un 14% el 22 de diciembre de 2014, cuando Express Scripts excluyó su nuevo medicamento de alto costo para la hepatitis C a favor de una versión diferente del rival de Gilead.

El proceso de inclusión de fármacos en el formulario nacional consta de cuatro pasos, y tienen que ser evaluados por tres comités diferentes.

El comité con mayor influencia, y el que hace las recomendaciones finales, es el comité nacional de farmacia y terapéutica, o P & T, que Express Scripts describe como independiente y objetivo.

El comité tienen16 miembros, casi todos médicos, la mitad de los cuales están en prácticas académicas y la otra mitad en consultorios privados, dijo el doctor Steve Miller, director médico de Express Scripts. Todoes están considerados como “líderes científicos” en su campo.

Miller dijo que los miembros tienen un mandato de tres años y representan una amplia gama de especialidades médicas. Los nuevos miembros son elegidos por los que ya son miembros del comité. Tienen que revelar sus relaciones financieras con los fabricantes de medicamentos y dispositivos anualmente. Deben dar a conocer la cantidad exacta en dólares que reciben de esas compañías y el porcentaje de sus ingresos que representan esos pagos. También tienen que declarar las acciones y las subvenciones de investigación que han recibido, de acuerdo a las instrucciones que les entrega la empresa.

Miller dijo que era imposible encontrar expertos que no hayan recibido dinero de la industria.

“Si quieres tener a los mejores expertos, tendrás que incluir a aquellos a quienes la industria les habrá invitado a dar conferencias y a participar en ensayos clínicos”, dijo. “Si no tienen ningún conflicto ¿pueden verdaderamente ser los grandes los expertos en su campo?”

Otros países son mucho más transparentes con este proceso de selección de medicamentos, y el secreto no es común en otras partes del mundo, dijo Steve Morgan, profesor de política de salud de la Universidad de Columbia Británica y experto en políticas farmacéuticas internacionales.

“No puedo pensar en ninguna excepción a la regla”, dijo Morgan de los países que nombran a sus propios expertos. “Se dan a conocer los nombres de los expertos que forman parte de los comités de asesores que toman la decisión final”, dijo. “Sabes quiénes son, conoces sus conflictos de interés”.

En muchos países, como el Reino Unido, existe un sistema salud integrado y administrado por el gobierno, muy distinto del sistema de atención de salud de EE UU, donde los proveedores privados compiten.

El panel de expertos del Reino Unido lleva a cabo audiencias públicas y publica sus conclusiones.

Pero algunos países permiten que el comité dé a conocer los votos finales anónimamente.

“Los profesionales que forman parte de estos comités sienten enormes presiones: presión política, de grupos de pacientes y de la industria”, dijo Morgan.

Cuando el comité de P & T formula sus recomendaciones para Express Scripts, no revisa ninguna información sobre precios ni los posibles descuentos que vaya a recibir Express Scripts. Se enfoca estrictamente en el análisis clínico.

Después de revisar la información científica pertinente sobre determinados fármacos y de los productos competidores que tratan los mismos problemas, el comité recomienda incluir o excluir el medicamento de la lista anual.

También pueden designar el fármaco como de selección optativa, cuando hay múltiples medicamentos que tratan la misma afección.

La mayoría de los fármacos se consideran optativos, porque hay muchas medicinas que tratan las mismas dolencias y no hay diferencias significativas entre ellas, dijo Whitrap.

A partir de ahí, otro comité, compuesto por empleados de Express Scripts, analiza el precio de un medicamento en particular. El comité de precios debe agregar los medicamentos que el comité de P & T ha determinado que deben ser incluidos.

Sin embargo, el comité de precios revisará las opciones de medicamentos y solo incluirá las marcas que Express Scripts puede obtener a precios más baratos. Luego regresa la lista al comité de P & T para su aprobación final.

Por su trabajo, los miembros del comité de P & T reciben un estipendio semejante a los ingresos que están perdiendo por el tiempo que dedican a trabajar para Express Scripts.

Miedo a las presiones de los lobbies
El comité de P & T se reúne por lo menos cada trimestre, y Miller dijo que invitan a sus clientes – las empresas que compran el seguro de cobertura de medicamentos para sus trabajadores –a las reuniones, con la condición de que no revelen el nombre de los médicos. Dijo que sus clientes estaban satisfechos con ese nivel de transparencia.

El temor es que si supiera el nombre de los médicos, los cabilderos les presionarán constantemente, dijo Miller. “Esto es lo que te dirán los médicos, que tendrán enormes presiones de las asociaciones de pacientes, de los fabricantes y de otros,” añadió.

Mientras tanto, la industria se ha vuelto más transparente. Los consumidores ahora pueden conocer el dinero que su médico recibe de la industria. El gobierno exige que los médicos hagan público el dinero que reciben de las empresas farmacéuticas, incluyendo los viajes que les pagan, las invitaciones a comidas, y los pagos por las conferencias que imparten.

En 2015, según datos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, los médicos y hospitales académicos de EE UU recibieron alrededor de US$2.600 millones en pagos generales. Y se pagaron otros US$4.800 millones por concepto de investigación y por la posesión o los intereses de las inversiones.

Ha habido casos en los que un miembro de P & T ha renunciado voluntariamente y otros han renunciado cuando sus colegas determinaron que estaban demasiado involucrados en la investigación de un producto en particular, dijo Miller.

Pero como se desconocen los nombres de los médicos del comité de Express Scripts, no se sabe qué conflictos pueden tener. Express Scripts tampoco divulga esa información.

“Usted puede discutir si eso es lo correcto”, dijo Arthur Caplan, jefe de la División de Ética Médica en el Centro Médico Langone de la Universidad de Nueva York. “A mí me gustaría que hubiera mucha más transparencia.”

Pero los analistas dicen que los formularios son la mejor manera de controlar los precios de los medicamentos en el país y que no hace falta más transparencia.

Por ejemplo, los clientes de Express Scripts – los empleadores – pueden preparar su propio formulario para que responda a las necesidades de sus empleados. Y si se excluye un medicamento, que es realmente el mejor tratamiento para un paciente en particular, hay un proceso de apelación.

Express Scripts dice que su formulario nacional básico – que no ha sido modificado por los clientes – cubre 25 millones de estadounidenses, pero sólo el 0,12%, o alrededor de 30.000 personas, tendrán que cambiar de medicamentos en 2017 debido a los cambios que se han hecho en el formulario.

Los analistas indican que las exclusiones que hicieron en el pasado han ahorrado a los empleadores y trabajadores miles de millones de dólares.

Uno de los cambios que ha tenido mayor resonancia fue la exclusión de Sovaldi, fabricado por Gilead Sciences, con sede en California.

El medicamento era revolucionario porque ofrecía un tratamiento para curar rápidamente la hepatitis C, una enfermedad que destruye progresivamente el hígado. Pero Sovaldi salió al mercado con un precio muy alto, y cuando un competidor introdujo una alternativa – Viekira Pak, fabricada por AbbVie con sede en Illinois – en 2015, Express Scripts decidió incluirlo y excluir a Sovaldi. Los ejecutivos dijeron que en 2015 la medida salvó al sistema de salud US$4.000 millones.