El nuevo comisionado de la FDA, Scott Gottlieb, MD, está actualizando de forma silenciosa y persistente a la FDA para facilitar que las compañías farmacéuticas y de dispositivos médicos puedan lanzar sus productos al mercado. Las noticias, que están siendo bien recibidas por la industria, también representa que casi con toda seguridad aumentará el número de personas expuestas a productos débiles, ineficaces y peligrosos.

Toda la carrera de Gottlieb se ha centrado en flexibilizar las restricciones reguladoras para permitir que la industria prospere. El centro de su filosofía es que con menos restricciones la fuerza del capitalismo desenfrenado desatará un torrente de innovación industrial. En esta visión, las consecuencias negativas, en caso de que ocurran, serán abordadas rápidamente por un mercado eficiente. Otros, sin embargo, creen que Gottlieb en la FDA es un ejemplo de cómo el zorro guarda el gallinero.

A medida que Gottlieb se va asentado en su trabajo, se va viendo con mayor claridad cómo planea avanzar su agenda.

Gottlieb, en un discurso que dio esta semana en la Conferencia MedTech, patrocinada por la principal cámara de las industrias de dispositivos médicos, expuso los principios básicos en los que se apoya este esfuerzo. La conferencia fue un lugar particularmente apropiado ya que, como explicó, “algunos de los avances más creativos y progresistas en la política reguladora involucran lo que estamos haciendo en el área de la FDA que maneja los dispositivos”.

Los estándares más liberales para la aprobación de dispositivos ahora servirán como modelo para el resto de la FDA. Las políticas relajadas para la aprobación de dispositivos “están trasformando rápidamente a la FDA”, dijo Gottlieb.

Una parte clave de su estrategia es cambiar la carga reguladora de antes a después de conceder los permisos de comercialización, pasar de los ensayos clínicos aleatorios controlados a recopilar evidencia en el mundo real. De hecho, dijo Gottlieb, “desde principios de 2015, hemos aprobado más de ocho dispositivos médicos nuevos y ampliado el uso de más de seis tecnologías basándonos en evidencia derivada de la evidencia del mundo real… En estos casos, estamos usando evidencia sólida que se ha generado en menos tiempo y a un costo menor que en el pasado, en algunos casos ahorrando uno o dos años de tiempo de desarrollo. Los fabricantes de dispositivos médicos también van mejorando el cumplimiento de los requisitos de estudios post-comercialización aprovechando las “fuentes de datos mundiales”.

El modelo de los dispositivos
Pero, el modelo de los dispositivos ¿es tan bueno como afirma Gottlieb? En el pasado, he escrito sobre la pendiente resbaladiza en la aprobación de dispositivos cardíacos, por la que dispositivos costosos con poco o ningún beneficio han ingresado al mercado, poniendo a los pacientes en riesgo [1]. Sanjay Kaul (Cedars-Sinai) dijo que la gran cantidad de aprobaciones es preocupante en sí misma. “A mi parecer, a juzgar por la cantidad de dispositivos aprobados en los últimos dos años, la FDA no ha estudiado un dispositivo que no le haya gustado”.

Un importante ejemplo reciente es la aprobación por parte de la FDA de Absorb, el stent bioabsorbible de Abbott, que fue aprobado, como observa Kaul, “basándose en evidencia marginal, no robusta… En el momento de su aprobación ya había evidencia de que los resultados de un seguimiento más prolongado iban uniformemente en la dirección equivocada”. Actualmente, el dispositivo aún cuenta con la aprobación de la FDA, aunque los datos recientes han sido tan alarmantes que Abbott ya no comercializa el dispositivo. Esto ilustra cuán difícil es para la FDA rescindir la aprobación y los peligros de trasladar la demostración de pruebas desde los ensayos controlados aleatorios previos a la comercialización a los estudios post-comercialización. No hay ninguna razón para pensar que el caso Absorb es inusual o que es poco probable que se repita.

En una nota relacionada, como escribí recientemente, la FDA ha fallado sistemáticamente en exigir a las empresas que cumplan con sus requisitos post-comercialización. Gottlieb descuidó abordar este problema en su charla en MedTech. (Para ser justos, esta tendencia comenzó antes de la llegada de Gottlieb a la FDA. Sin embargo, hasta ahora no ha mostrado tener una disposición para solucionar el problema).

Es importante reconocer que el cambio hacia la evidencia del mundo real necesariamente significa que se reducirán los obstáculos para la aprobación, lo que facilitara que las empresas pongan un pie en la puerta. Para empeorar las cosas, no hay ninguna garantía de que el seguimiento en el mundo real sea suficiente, ya que es imposible que la evidencia del mundo real pueda utilizarse para hacer una evaluación con el mismo rigor que un ensayo controlado aleatorio.

Gottlieb explicó en su charla que las aprobaciones más rápidas permitirán que “los pacientes accedan más rápidamente a dispositivos que salvan vidas cuando es apropiado aceptar mayor incertidumbre antes de su comercialización y resolver esos problemas una vez ya están en el mercado”. Pero, frente a esa incertidumbre debemos preguntarnos ¿cómo podemos saber realmente que un medicamento o dispositivo “salva vidas” si no se ha probado?

Piense, por ejemplo, en todos los medicamentos y dispositivos que fracasaron estrepitosamente después de haber sido evaluados en grandes ensayos aleatorios controlados, a pesar de la creencia generalizada, por parte de todos los expertos, de que había certeza de sus beneficios. En el universo alternativo de Gottlieb, los antiarrítmicos, la terapia de reemplazo hormonal, la denervación renal, los inhibidores de la proteína de transferencia del éster de colesterilo (CETP) y la endoprótesis Absorb, por nombrar solo algunos ejemplos, ahora podrían ser productos exitosos. Al final, no hay sustituto para los ensayos aleatorios controlados. Otro punto importante y relacionado: incluso si una terapia realmente “salva vidas”, aún no sabemos cómo utilizar la terapia correctamente a menos que hagamos los ensayos adecuados. Las preguntas clave a cerca del momento, la dosis y la población adecuada de pacientes no pueden responderse mediante datos observacionales. Un dispositivo que salva la ida de una persona puede matar a otra.

Inevitablemente, una mayor confianza en la evidencia del mundo real significa que los pacientes se convertirán en participantes involuntarios de los experimentos en curso, y es muy posible que algunos de estos experimentos nunca terminen o lleguen a conclusiones.

Gottlieb también habló sobre incorporar “la información que al paciente le parezca más pertinente para respaldar las decisiones reguladoras, incluyendo la aprobación del producto”. En principio, esto suena razonable. Después de todo, ¿quién podría estar en contra de incorporar la perspectiva del paciente en las decisiones de la FDA? Pero esto también sería una invitación para que la industria redoblara sus esfuerzos en incluir a las organizaciones de base y las manipulara para que se ajusten a su agenda, un fenómeno conocido como “astroturfing” [nota de los editores de Salud y Fármacos: hierba/pasto artificial, en español se podía traducir como dar gato por liebre, al transformar la actividad que se supone ayuda a los enfermos en una que ayuda a la industria]. La triste realidad es que la mayoría de los grupos de defensa del paciente, o al menos los grandes, visibles y bien financiados, han sido capturados por la industria. Llevando esta visión al extremo, imagino que Gottlieb o sus sucesores podrían considerar la posibilidad de disolver los diversos comités asesores de la FDA y pasar el proceso de asesoramiento a los pacientes, quienes hasta ahora participan en la parte de micrófono abierto durante las audiencias.