Históricamente, los ensayos clínicos controlados aleatorios se han considerado el método más moderno para determinar la eficacia y la seguridad de los tratamiento nuevos e innovadores para pacientes con cáncer y otras enfermedades. Estos ensayos tienen que estar cuidadosamente bien diseñados para garantizar su validez científica y ética; y demostrar que el régimen experimental sea, de hecho, superior o comparable al estándar actual de atención. Sin embargo, investigadores de la Universidad de Sídney, dirigidos por Rachel F. Dear, MBBS, PhD, descubrieron que el 29% de los ensayos clínicos de cáncer de mama que revisaron no proporcionaron el estándar vigente de tratamiento del cáncer de mama al grupo control.

La Dra. Dear y sus colegas publicaron sus hallazgos en la edición de septiembre de 2017 de JNCCN – Journal of the National Comprehensive Cancer Network

“La inconsistencia en la elección del tratamiento para el brazo control socava la calidad de la evidencia generada por los ensayos clínicos, lo que a su vez afecta las revisiones sistemáticas, el desarrollo de guías de práctica clínica, la planificación de futuros ensayos y, finalmente, la atención y los resultados para el paciente”, dijo la Dra. Dear.

La Declaración de Helsinki, que es un conjunto de reglas éticas para la experimentación en humanos, incluyendo los ensayos clínicos, establece que los “beneficios, riesgos, cargas y efectividad de un nuevo método deben contrastarse con los mejores métodos existentes de profilaxis, diagnóstico y tratamiento”. Por lo tanto, el diseño de un ensayo clínico moderno debe incluir brazos control que representen los estándares de tratamiento más recientes, basados en la evidencia existente al momento de su implementación.

Para investigar la frecuencia con la que se utilizan comparadores inadecuados, los investigadores analizaron los ensayos clínicos aleatorizados controlados de fase III para tratar el cáncer de mama, el tipo de cáncer estudiado con mayor frecuencia en todo el mundo. Utilizando los estudios realizados entre 2004 y 2014 que compararon los nuevos tratamientos farmacológicos con el “estándar de atención”, el equipo comparó los fármacos y las dosis utilizadas en el brazo control con las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica en Oncología (NCCN Guidelines®) en el caso de estudios estadounidenses, y con las del grupo ginecológico alemán (AGO) para los estudios europeos.

Hubo más de 229,000 pacientes inscritos en los 210 ensayos analizados. El tratamiento del grupo control para 60 de esos ensayos no se correspondía con el estándar de atención vigente. Entre los ensayos que reclutaron en Estados Unidos, el brazo de control no recibió el tratamiento estándar en (11/83; 13%), una proporción mucho más baja que la cohorte general (60/210, 29%). En contraste, una mayor proporción de ensayos que reclutaron exclusivamente fuera de EE UU no fueron consistentes con las Pautas del NCCN (49/127; 39%).

“Un comparador inapropiado, como un medicamento o una dosis menos eficaz que el estándar de atención, puede hacer que el nuevo tratamiento parezca más efectivo de lo que realmente es. Otro tipo de comparación inapropiada puede consistir en utilizar un tratamiento que puede no ser inferior pero que no suele proporcionarse ni se acepta como estándar de atención, lo que ocasiona que los resultados sean difíciles de interpretar e implementar en el contexto de estándares múltiples en muchos ensayos”, dijo la Dra. Dear.

En un modelo multivariable, resultó ser menos probable que el brazo control recibiera el tratamiento adecuado cuando los ensayos comenzaron en 2012-2014; involucraron a mujeres con cáncer de mama en etapa temprana; o reclutaron pacientes en cuatro o más países, o el ensayo no estaba reclutando en EE UU. Los ensayos de cáncer de mama aleatorizados que incluyeron ER-positiva fueron más propensos a usar brazos de control consistentes con las guías NCCN.

Los investigadores señalaron que, para asegurar que los ensayos clínicos alcanzan el objetivo final de obtener información óptima para guiar el manejo del paciente, hay que conocer mejor el proceso que se utiliza para determinar cuál es el mejor estándar de atención para los grupos de control de los ensayos clínicos.

“Nos sorprendió un poco encontrar poca orientación, a nivel internacional, para ayudar a los investigadores que hacen ensayos a decidir qué tipo de atención es adecuada para las mujeres que se asignan al azar al grupo control o de atención estándar de los ensayos clínicos”. La Dra. Dear dijo que había que establecer mejores guías para que las pacientes en el grupo control reciban el mejor tratamiento disponible.

“Este estudio resalta la complejidad de definir lo que se considera ‘atención estándar’ para el brazo de control de los ensayos clínicos de fase III”, dijo Meena Moran, MD, directora del programa Yale Radiation Breast en Yale Cancer Center / Smilow Cancer Hospital. “Se deben considerar otros factores, por ejemplo, cómo los nuevos flujos de información dificultan establecer cuál es el estándar de atención en tiempo real y las controversias que rodean a los ensayos realizados fuera de EE UU. Sin embargo, este trabajo es un excelente punto de partida para identificar las desviaciones de la “atención estándar” en los ensayos clínicos, que si se investigan más a fondo pueden ser clínicamente relevantes o perjudiciales para los pacientes”.