La profilaxis del tromboembolismo venoso (TEV) con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) es una práctica común en pacientes hospitalizados no quirúrgicos en British Columbia y en gran parte de América del Norte. Ello incluye a los pacientes que están en un riesgo muy bajo de TEV. Los episodios de TEV comprenden la trombosis venosa profunda (TVP), normalmente en las piernas, que puede ser sintomática o asintomática, y la embolia pulmonar (EP).

La profilaxis rutinaria del TEV en pacientes no quirúrgicos (≈85%) [1,2] se rige por dos asunciones: a) el riesgo de TEV es alto y b) la heparina no fraccionada (HNF) y las HBPM son eficaces en la prevención de episodios de TEV [3,4].

Debido a la inclusión de episodios asintomáticos de TEV como variable en los ensayos clínicos y a los fallos en la interpretación de la evidencia sobre la profilaxis con heparina, es necesario reconsiderar nuestros esfuerzos para reducir la morbilidad y mortalidad relacionadas con el TEV [5].

¿Cuál es la incidencia de TEV en pacientes hospitalizados no quirúrgicos?
Algunas Guías de TEV alertan sobre el alto riesgo de TVP y EP en los pacientes médicos hospitalizados [3,4], mientras que otras guías son más conservadoras [6,7].

El TEV ocurre en menos del 2% de los pacientes médicos y la mayor parte de los casos se dan cuando están ingresados en el hospital o en los tres meses posteriores al alta [8-10]. Entre los 15.000 pacientes incluidos en el registro internacional médico de prevención del TEV (estudio IMPROVE), la incidencia de TEV al cabo de 90 días fue del 1,2%. La incidencia de TVP sintomática, EP no fatal y EP fatal fue del 0,44%, 0,32% y 0,18%, respectivamente [10]. Estos datos observacionales corroboran los hallazgos de los ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) que detectaron incidencias similares en pacientes médicos que no recibían heparina [11-13].

Evidencia sobre tromboprofilaxis
Una revisión sistemática Cochrane publicada en 2014 (n=27.998) concluyó que la profilaxis con heparina (HNF o HBPM) reduce el riesgo de TVP frente a placebo, pero aumenta el riesgo de sangrado, sin reducir la mortalidad total. Los resultados sobre EP fatal y no fatal se consideraron “imprecisos” [13]. En la última versión de esta revisión se publicaron nuestras preocupaciones sobre dicha revisión Cochrane en detalle [14, 15].

La revisión no analizó la TVP sintomática. Los episodios más frecuentemente detectados eran casos de TVP asintomática, que es de relevancia clínica cuestionable [5]. Otro fallo importante de esta revisión tiene que ver con los datos ausentes y otros datos no publicados. (Cuadro). Por ejemplo, los dos ECAs de mayor tamaño no tenían datos en 889 (16%) del total de pacientes aleatorizados [11,12].

En el análisis de la revisión Cochrane no se incluyeron los resultados en TVP de tres ECAs de gran tamaño que incluyeron más de 22.000 pacientes, porque la TVP no estaba incluida como una de las variables [16-18]. Los dos ECAs que aportaron más datos a la revisión Cochrane mostraron que la incidencia de EP sobre un denominador era de tan sólo el 3% de todos los pacientes aleatorizados (ej: algunos ensayos sólo notificaron episodios de EP en los pacientes fallecidos que, además, se les practicó la autopsia) [17,18].

En este análisis se asumió que, en los pacientes en los que no se registró información sobre TVP o EP, no se produjo ninguno de estos eventos. Esta aproximación a menudo exagera la estimación de la eficacia del tratamiento [19]. Nosotros confiamos más en la conclusión de la revisión Cochrane que dice que la profilaxis con heparina no reduce la mortalidad total, ya que 8 de los 10 ensayos de mayor tamaño publicaron datos de esta variable.

Los autores de la revisión Cochrane notificaron que las heparinas aumentaron la incidencia de sagrado. Desafortunadamente, no es posible estimar la magnitud real de este incremento porque la revisión no registró datos de hemorragias en el 42% de los pacientes aleatorizados en los ECAs [18]. En el caso del estudio PREVENT, un ensayo de gran tamaño sobre dalteparina, que representa el 13% de todos los pacientes aleatorizados en todos los ECAs, pudimos confirmar que no se redujo el número total de eventos adversos graves (incluyendo la muerte, TEV y hemorragia grave), a pesar de que se notificó una reducción en el TEV [12,20].

En una Guía de la Sociedad Estadounidense de Hematología, publicada en 2018, también se menciona que la mortalidad no se reduce al realizar profilaxis del TEV en pacientes médicos [7]. Los autores informan que toda prevención del TEV sintomático se contrapesa con un incremento del sangrado. A pesar de ello, esta Guía establece una “recomendación condicional” a favor de las HBPM con un “nivel bajo de evidencia”.

Evidencia en la vida real en Estados Unidos y British Columbia
En una evaluación realizada que incluye datos de más de 20.000 pacientes médicos en Michigan, se encontró que en los hospitales con altas tasas de profilaxis (>86% de los pacientes) no se tenía una menor tasa de TEV a los 90 días en comparación con los hospitales que utilizaban profilaxis menos frecuentemente (>55% de los pacientes) [21]. Otro análisis realizado sobre 140.000 pacientes médicos concluyó que la tromboprofilaxis hospitalaria no tenía impacto alguno sobre la incidencia de TEV registrada en atención primaria [9].

En la actualidad, la mayor parte de los pacientes médicos hospitalizados reciben profilaxis, aun cuando el 70-80% de ellos se consideran de bajo riesgo de TEV [1,22].

En los hospitales pertenecientes a las aseguradoras Fraser Health y Vancouver Coastal Health de British Columbia se encontró que, de todos los pacientes médicos que recibían profilaxis del TEV, al menos el 70% se consideraban de “bajo riesgo” en el momento del inicio de la profilaxis [22], estableciéndose el nivel de riesgo según el modelo predictivo del estudio IMPROVE [10]. Esto sugiere que muchos pacientes de bajo riesgo de TEV están recibiendo profilaxis, a pesar de la incertidumbre sobre sus efectos en la prevención del TEV y el incremento del riesgo de experimentar daños.

¿Podemos identificar mejor a la población en riesgo?
La actual y defectuosa aproximación de realizar una profilaxis rutinaria de TEV en pacientes médicos pone en riesgo de sobretratamiento a los pacientes de “bajo riesgo”. Las herramientas de evaluación del riesgo como IMPROVE cuentan con validación externa y pueden ser útiles en la práctica clínica [9,10].

“IMPROVE RAM” discrimina rápidamente a los pacientes de bajo y alto riesgo (con TEV previo, cáncer, trombofilia conocida, parálisis de extremidades inferiores o inmovilización durante más de 7 días) [9,10,23,24].

Conclusiones