El informe “Fortalecimiento del sistema regulatorio en las Américas” es consecuencia de las múltiples acciones que la Organización Panamericana de la Salud (OPS) mediante la Red Panamericana para la Armonización de la Reglamentación Farmacéutica (Red PARF) ha estado desarrollando desde su creación en 1998. La Red es una iniciativa de las Autoridades Reguladoras Nacionales de la Región y de la Oficina Panamericana de la Salud (0PS) que apoya los procesos de armonización de la reglamentación farmacéutica en las Américas.

En 2010, los Estados Miembros de OPS adoptaron la resolución: “Fortalecimiento de las Autoridades Reguladoras Nacionales de Medicamentos y Productos Biológicos” que exhortó a los Estados Miembros a fortalecer sus sistemas regulatorios y a crear una estrategia regional para desarrollar sus capacidades y establecer formalmente a los sistemas regulatorios como una prioridad de salud pública.

En un poco más de una década, más del 75% de los Estados Miembros han evaluado sus sistemas regulatorios utilizando herramientas de evaluación estandarizadas y en base a esos resultados la OPS ha reconocido a ocho de ellos como Autoridades Nacionales de Referencia de la Región (ANRRs):

La OPS considera que estas agencias se consideran competentes y eficientes en el desempeño de las funciones de regulación sanitaria necesarias para garantizar la seguridad, eficacia y calidad de los medicamentos.

Este Informe surge en 2018 como iniciativa de las ANRRs para “comprender mejor el panorama regulatorio de las Américas utilizando un enfoque basado en datos, incluyendo los datos de evaluación de la OPS y otra información relevante” (página 3). Una de la ANRRs, la FDA ha financiado el proyecto.

Alcance
El informe tiene un alcance específico ya que se enfoca solo en los procesos y prácticas de las ANRRs de América Latina, y no incluye a las autoridades regulatorias de América del Norte, EEUU y Canada (ARNs). El informe explica que la FDA y Health Canada se conocen mejor. Como indica Sharfstein (2020) se ha escrito mucho sobre la FDA y muchos de los análisis son críticos incluyendo los del General Accounting Office del Congreso de Estados Unidos. No es posible determinar los fundamentos de esta decisión metodológica; quizá la complejidad normativa y su evolución histórica, en particular de la FDA, excede a su tratamiento en un informe panorámico como este y se debería realizar un análisis específico en sí mismo.

Se puede añadir que incluir a la autoridad que financia el estudio pudiera haber creado un conflicto de interés. Sea como sea, hubiera resultado muy útil tener mayores referencias de la FDA y Health Canada, porque en varias partes del informe se desarrolla el concepto (y recomendación) de poner en práctica la ‘dependencia regulatoria’ de las agencias latinoamericanas, por lo que hubiera sido importante identificar sus fortalezas y sus muchas limitaciones.

Metodología
“La metodología del Informe se basa en una revisión de la literatura, datos ya relevados por la OPS, información oficial de las (ANRRs), y entrevistas a funcionarios de esos organismos y a actores de la industria farmacéutica”. Sin embargo, no explica el número de personas entrevistadas, nivel que ocupan dentro de las instituciones, ni las características de las entrevistas (duración, abiertas, cerradas, grupo focal).

“Se convocó a un Comité de ocho expertos como asesores y analistas del informe, presididos por el Subdirector de la OPS. La mitad los expertos han sido funcionarios de organismos reguladores (COFEPRIS, INVIMA, FDA y Health Canadá); un representante de la Asociación Brasileña de Comercio Farmacéutico (ABCFARMA); dos miembros de ONGs (DNDi y Mundo Sano) y un académico de la Escuela de Economía y Ciencias Políticas de Londres dedicado a la economía de las políticas farmacéuticas y de salud”.

¿A quién va dirigido el Informe?

“Principalmente, a todas las Autoridades Nacionales Reguladoras de Referencia de la región, así como a “una comunidad más amplia de partes interesadas”, que incluyen: Ministerios de Salud, de Comercio y Finanzas y otras “partes interesadas regionales y mundiales, incluyendo organizaciones para el desarrollo” (tales como organismos de fomento y crédito regionales e internacionales).

Limitaciones
¿Qué limitaciones tiene el Informe? Las limitaciones descriptas trascienden a las cuestiones metodológicas, siendo, como bien destaca el Informe una cuestión de fondo en el escenario de las ARNs y las de referencia: que no existe una recopilación armonizada de datos que permita hacer comparaciones de manera más eficaz. En esto el informe hace mucho hincapié y lo pone en justa relevancia, ya que tiene implicancias trascendentes para cada país, porque afecta a la democratización de la información y la transparencia.

Los sitios públicos de información de las ANRRs latinoamericanas suelen ser difíciles de utilizar por el público en general, y suele ser habitual recurrir a fuentes externas. Un ejemplo destacado en el Informe son los registros de ensayos clínicos, que a pesar de las recomendaciones de OPS-OMS suelen no cumplir con los estándares esperados.

Los datos para este Informe se recopilaron y se han analizado en capítulos separados, atendiendo a las funciones esenciales de las ANRRs determinadas por la OPS-OMS; incluyen: los fundamentos regulatorios; las normas y prácticas para el registro de especialidades medicinales y las autorizaciones de comercialización; las formas y amplitud de los regímenes de inspecciones; los ensayos clínicos y el desarrollo de la farmacovigilancia, incluyendo y destacando la vigilancia post comercialización de los medicamentos.

Colaboración y confianza
Precede a estos análisis un panorama de las bases normativas, legales y organizacionales, en particular de las ANRRs; en éstas todo el andamiaje institucional y organizacional está definido explícitamente y se observa un escenario heterogéneo, atento en primera instancia a las características institucionales de cada país (organización federal o centralizada por ejemplo). Todas las ANRRs tienen – aunque con matices- márgenes de autonomía altos (incluyendo sus fuentes de financiamiento) pero no coinciden siempre en si comparten funciones con otras estructuras del estado ni en sus grados de centralización-descentralización territorial y funcional.

Esto aboga a sostener que no existe un modelo único deseable. Lo que resulta preocupante es la mención de que no son pocas las ANRs que carecen de adecuados sostenes normativos y organizacionales; como el alcance del informe no los identifica no es posible afirmar la magnitud del problema, lo más preciso es la afirmación de que “La mayoría de los países con las mayores brechas regulatorias se encuentran en Centroamérica y el Caribe”. Atendiendo a esta situación, el informe se explaya in extenso en la necesidad de acciones colaborativas entre ANRs, basadas en la “confianza”, el intercambio sistemático y formalizado de información e incluso en el desarrollo del concepto de “dependencia regulatoria”.

El término puede tener connotaciones controvertidas que pueden atenuarse o no atendiendo a como la OPS define la dependencia: “el acto por el cual las ANRs en una jurisdicción puede tomar en cuenta y dar un peso significativo a (es decir, confiar total o parcialmente) en evaluaciones realizadas por otra ANR o institución confiable para tomar su propia decisión. La autoridad que confía sigue siendo responsable de las decisiones que se tomen, incluso cuando se basen en las decisiones y la información de otros”.

Visto así, las ANRRs que utilizan la dependencia regulatoria aprovechan el trabajo realizado por otras ANRRs para respaldar su propia toma de decisiones. Por ejemplo, una ANRR puede utilizar la decisión o la información de una ANRR confiable como base para su propia decisión regulatoria. En América Latina, la OPS y la Red Panamericana para la Armonización de la Reglamentación Farmacéutica (PARF) fomentan la práctica de la dependencia regulatoria.

El concepto puede tener efectos positivos en aquellos casos, descritos genéricamente en el Informe, en que una ANR tenga bases institucionales, normativas y organizacionales insuficientes, y entonces la dependencia regulatoria podría formar parte de un proceso de fortalecimiento de sus capacidades. No sería aplicable en cambio en el devenir cotidiano de las ANRRs con mayor solidez pero sí como prácticas colaborativas, sin que por eso tengan que renunciar a su propia autonomía.

La dependencia regulatoria no es un concepto nuevo, ya que aunque no expresado de esa forma, toma cuerpo en algunas normas fundacionales de los procesos de registro de medicamentos en la región, donde se aceptan (como en el caso argentino) condiciones de “automaticidad” para fármacos que estén registrados y comercializados en países definidos como de “alta vigilancia sanitaria” (ANMAT 1992). Las consecuencias de este tipo de dependencia regulatoria se ponen de manifiesto periódicamente, como se ha expresado en los últimos años, con los programas de “aprobación acelerada” de la FDA. Un informe del Capitulo Argentino de la Red de Bioética (2021) deja claro los problemas que crea esta dependencia, que los lectores de este boletín pueden encontrar en el número de agosto, https://www.saludyfarmacos.org/lang/en/boletin-farmacos/boletines/ago202103/08_el/.

En el Informe se hace mención destacada al concepto de “confianza” entre las ANRRs, que puede ser un mecanismo para asegurar mejores estándares de funcionamiento y cumplimiento de las funciones esenciales de la regulación de medicamentos, en un contexto de asimetría de capacidades entre las ANRRs. Katherine C. Bond et al (2020) desarrollan más extensamente el concepto, coincidiendo en parte con lo expresado en el Informe. Bond et al describen dos tipos de confianza entre las ANRRs: recíproca y unidireccional. La confianza recíproca generalmente se da entre autoridades que tienen suficientes recursos y más o menos el mismo nivel de estándares técnicos. Puede consistir en trabajo compartido.

En cambio, la confianza unidireccional generalmente involucra a una autoridad de bajos recursos que confía en el trabajo de una autoridad que tiene recursos suficientes. Esta autoridad puede ayudar a estos países a mejorar el acceso a medicamentos seguros y efectivos, y a evitar el uso de sus recursos limitados en inspecciones y evaluaciones redundantes, pero según el Informe conlleva ciertos riesgos porque “los acuerdos unidireccionales conllevan responsabilidades adicionales para los reguladores de medicamentos en la nación con mejores recursos”.

Atento a ello resulta pertinente la nota editorial de Salud y Fármacos (2020) al artículo de Bond:

“En este proceso de integración, que puede tener aspectos positivos, nos parece importante resaltar que las agencias reguladoras no pueden renunciar a su espíritu crítico cuando confían en la información que les provee otra agencia. Una cosa es confiar y otra es imitar. Esto nos parece importante porque, tal como hemos mencionado varias veces en este boletín, hay agencias reguladoras con muchos recursos, incluyendo la FDA y la EMA, que tienen conflictos de interés y algunas veces toman decisiones politizadas. En definitiva, las agencias reguladoras de cada país son las últimas responsables de lo que sucede dentro de sus fronteras.”

En el Informe se cita una fuente bibliográfica importante en relación con estados pequeños y sistemas de regulación no maduros, es el documento (OPS 2018) en el que se destaca que las actividades colaborativas entre ANRs son sumamente importantes y pueden ser efectivas en particular para cumplir con las funciones de registro de productos farmacéuticos, donde se pueden compartir marcos normativos. Un aspecto vulnerable, en cambio, son las funciones de farmacovigilancia, vigilancia post comercialización, inspectorías y ensayos clínicos realizados localmente. En estos casos resulta necesario contar con recursos técnicos profesionales propios, además de marcos normativos acordes.

Las autorizaciones de comercialización
La autorización de comercialización de productos farmacéuticos es una función reguladora que tiene un análisis destacado en el Informe, ya que se afirma con certeza que: “Las ANRRs latinoamericanas tienden a dedicar una parte significativa de los recursos de personal a la autorización de comercialización; sin embargo, la supervisión regulatoria mientras el producto está en el mercado “no cuenta con los recursos necesarios” (página 33).

Esto pone de manifiesto un desbalance entre las funciones regulatorias, en particular entre las funciones de registro y las de fiscalización. Por las presiones de la industria farmacéutica para acortar los tiempos de registro, se infiere que la industria conspira contra los esfuerzos necesarios -posteriores a la comercialización- de una fiscalización profunda de todo el ciclo de vida de un medicamento, incluyendo las inspecciones y la farmacovigilancia. En el Informe, aunque puede haber brechas de información, se destaca la desproporción de personal dedicado a la fiscalización versus el registro. Los datos fueron recopilados por la OPS mediante cuestionarios a “puntos focales” de cada ANRR entre marzo de 2019 y octubre de 2020, y los datos oscilan entre un mínimo de 37% del personal dedicado a tareas de autorizaciones de mercado (CECMED, Cuba) a un máximo de 100% (ANMAT. Argentina). Esto requeriría un análisis más profundo o la verificación de los datos.

Los “tiempos de revisión” que se dedican a la aprobación de medicamentos son desde hace mucho tiempo motivo de debate entre reguladores y la industria farmacéutica. El informe da por cierto que la FDA y la EMA (Agencia Europea de Medicamentos) emplean entre 10 y 12 meses para la autorización de nuevos fármacos. En el caso de las ANRRs de América Latina, sin aclarar de qué tipo de medicamentos se trata, los tiempos requeridos según datos de la industria oscilan entre 12 y 24 meses, en contraste con la información de los organismos reguladores que, de acuerdo a sus procesos operativos estándar, informan tiempos notablemente inferiores: entre 4 y 9 meses.

La controversia pone en tela de juicio los intereses de mercado versus los de la salud pública, porque son numerosísimas las opiniones que afirman que no se puede, por intereses comerciales, delegar las estrictas pautas de constatación de calidad y seguridad a las empresas. Concomitantemente se debe rechazar cualquier evaluación de eficiencia de las ARNs por los tiempos de aprobación de fármacos para introducirlos en el mercado local.

El artículo de Worst Pills, Best Pills (2014) es importante en relación al tiempo que lleva la aprobación de un producto:

“La FDA a menudo – inteligente pero erróneamente – juzga su desempeño utilizando indicadores excesivamente simplistas y crudos, como el número de medicamentos nuevos aprobados y el tiempo promedio que se requiere para que la solicitud de comercialización de un producto nuevo que presenta una empresa farmacéutica sea aprobada. Los líderes de la FDA alardean sobre el desempeño de la agencia cuando se reduce el tiempo promedio de revisión. Pero ¿son estos indicadores significativos de lo bien que funciona la agencia? La respuesta es un rotundo “¡no!”, excepto en su capacidad para satisfacer a la industria farmacéutica, que es la que directamente financia la mayor parte del proceso de revisión de medicamentos por parte de la FDA”.

El Informe coincidentemente tiene definiciones tajantes: “la evaluación de la eficiencia de las ARNs debe extenderse más allá de plazos para incluir la medición de la calidad de la revisión regulatoria” y

“Si bien la autorización oportuna de los productos puede ser fundamental para permitir el acceso a productos muy necesarios, la falta de una supervisión regulatoria adecuada puede, en última instancia, conllevar riesgos inherentes para el grupo de población previsto si están expuestos a productos que no muestran el beneficio positivo declarado, efectos adversos, o que muestren una frecuencia mayor a la esperada de efectos adversos negativos” (Página 39).

Las ANRRs han reaccionado a las presiones de acortamiento de tiempos utilizando varios mecanismos como: “procesos de preselección” para verificar que el expediente esté completo antes de comenzar con el análisis de la solicitud de comercialización (COFEPRIS e ISP). En el caso de ISP (Chile) la preselección la hace el propio organismo y en el mexicano (COPEPRIS) se utilizan “terceros autorizados”. Este último mecanismo, según señalan expertos cuyas opiniones fueron tomadas en cuenta para el Informe, sirve para quitar presión a la autoridad reguladora pero al mismo tiempo pierde control del proceso de preselección.

Otro mecanismo muy extendido entre las ANRRs son las “evaluaciones paralelas” de los componentes de calidad, farmacológicos, clínicos y legales de la autorización de comercialización, como estrategia para acelerar el proceso. La excepción es la ANMAT cuya evaluación es “consecutiva” (si el producto falla en una de las evaluaciones, no puede pasar a la siguiente etapa). El Informe es solo descriptivo de estas iniciativas procedimentales y no hace ninguna evaluación ni recoge opiniones que destacar.

Como se ha mencionado, la autorización de comercialización (que también se conoce como “aprobación de comercialización”, “registro” o “concesión de licencias”) es la función regulatoria en la que las ANRRs gastan más tiempo. Todas tienen detallados procedimientos y normas, incluso con características comunes.

Bioequivalencia /Bioexenciones
Hay dos cuestiones de base conceptual, y por tanto con trascendencia normativa, donde las ANRRs disienten: genéricos/similares y bioequivalencias/bioexenciones.

El Informe afirma que:

“los requisitos para los genéricos difieren entre las ANRRs. Incluso la definición de producto genérico varía”. Claramente es así dado que Brasil y México definen los genéricos como productos que “no tienen patente, se comercializan utilizando la Denominación Común Internacional (DCI) y se ha demostrado que son intercambiables con el producto de referencia, es decir, son bioequivalentes” (página 36).

En Argentina en cambio, el termino genérico no figura en su Ley de Medicamentos y suele ser motivo de confusión entre el público e incluso en los cuerpos profesionales porque existe una “Ley de genéricos”, la 25649 del año 2002, que en realidad es una norma para la prescripción de medicamentos por su nombre genérico o denominación común internacional. En esta Ley se define como “especialidad medicinal genérica aquella identificada por el nombre genérico que corresponda a su composición”. No hay alusión alguna a criterios de bioequivalencia.

Diferencias sobre bioequivalencia. En Argentina, desde hace más de veinte años se han definido normativas que tienen una característica dinámica, y en ellas se especifican los medicamentos que no requieren estudios de equivalencia, aquellos que requieren solamente estudios de equivalencia “in vitro”, aquellos que los requieren tanto “in vitro” como “in vivo”, así como los requisitos para hacer estudios de equivalencia en seres humanos. En síntesis, en Argentina (y para otras ANRRs) no todos los medicamentos requieren estudios de equivalencia “in vivo” y las exigencias se basan en las categorías de riesgo sanitario y se utiliza un cronograma que incluye una “exigencia progresiva de estudios de bioequivalencia para medicamentos o especialidades medicinales similares”.

El Informe destaca con precisión que:

“la mayoría de las ANRRs siguen las recomendaciones de la OMS y renuncian a los estudios “in vivo” para los productos BCS (Sistema de Clasificación Biofarmacéutica, que clasifica los ingredientes farmacéuticos activos IFAs) en cuatro grupos según su solubilidad y permeabilidad Clase I y Clase III), pero Brasil es la excepción, ya que solo renuncia a los estudios in vivo para una lista específica de productos. El Informe configuró una tabla muy demostrativa de estas diferencias entre las ANRRs: el número de IFAs que deben demostrar bioequivalencia: ANMAT (Argentina) 64; ANVISA (Brasil) 744; CECMED (Cuba) 19; COFEPRIS (México) 1177; Invima (Colombia) 90 y ISP (Chile) 368 (páginas 36 a 38).

Así las cosas, estas diferentes conceptualizaciones farmacéuticas tienen un correlato normativo que incide en algunas “cualidades de los mercados farmacéuticos”, de manera que en Argentina es dominante el mercado de similares y en Brasil y México el de genéricos. En el Informe no se analizan si estas discrepancias afectan al intercambio comercial de medicamentos entre países de la región, aunque podría inferirse que así es.

Biológicos / Biosimilares
La autorización de comercialización de productos biológicos y especialmente de los denominados bioterapéuticos similares es un aspecto de las funciones reguladoras que progresivamente se va constituyendo como estratégico dado que como indica el Informe: “los bioterapéuticos… son un factor que impulsa cada vez más los costes sanitarios y varios de los gobiernos donde están ubicadas estas ANRRs están aplicando estrategias de producción local, incluso para productos bioterapéuticos similares (BTS)” (página 45). A nivel mundial, el desarrollo de estos productos recibe una atención sustantiva pues constituyen alternativas de acceso a terapias sumamente costosas.

Las ANRRs coinciden en muchos aspectos conceptuales y en la importancia de abocarse a acciones reguladoras más perfeccionadas, pero existen discrepancias en algunos aspectos relacionados con los productos BTS, tal como ocurre con otros países fuera de la región. Lo cual añade complejidad a la armonización de las ANRRs en algunos elementos clave de la supervisión regulatoria de la BTS, como la implementación y el uso de estándares regulatorios, o la elección del producto de referencia para las comparaciones, incluyendo a la forma cómo tratar la intercambiabilidad y manejar la extrapolación de indicaciones.

Por lo menos cuatro países con ANRRs están en condiciones de producir BTS localmente, pero como destaca el Informe “el número de BTS que han sido aprobados en la Región sigue siendo bajo” y no existen estudios publicados que evalúen los procesos de implementación o los impactos materiales de las diferentes regulaciones. Existen diferencias en torno a los productos de referencia con que realizar la comparabilidad e inclusive, a pesar de coincidencias conceptuales acerca que un BTS no es apto para constituirse en el producto de referencia, hay países de la región que así lo han hecho. Por tanto, el quehacer regulatorio para biológicos y biosimilares exige de esfuerzos de convergencia regulatoria más perfeccionados, y es también un desafío para que la Red PARF contribuya a acercar posiciones.

Inspecciones
Las inspecciones de buenas prácticas de manufactura (BPM) son uno de los pilares de las funciones regulatorias de cualquier ANR, pero pueden tener desarrollos diferenciados según la organización y arquitectura institucional de cada país, los recursos humanos y financieros de las autoridades reguladoras involucradas, el nivel de desarrollo de las industrias locales, y el grado de colaboración y los vínculos entre las ANRRs y las organizaciones internacionales que tienen una función específica como el Programa de Cooperación en Materia de Inspección Farmacéutica (Pharmaceutical Inspection Co-operation Scheme PIC / S). Solo cuatro países en las Américas son actualmente miembros de este programa de cooperación: Argentina, Canadá, México y Estados Unidos. Brasil está solicitando su membresía.

Se acepta que todas las etapas y sitios de fabricación requieren inspecciones de BPM, en un marco global de cadenas de producción y suministro más diversificadas. Esta función requiere no solo inversiones en recursos humanos y materiales, sino poner en práctica mecanismos de armonización o convergencia. También es necesario elaborar esquemas de confianza y colaboración entre organismos reguladores para abarcar más eficazmente estas responsabilidades, en especial las vinculadas a las inspectorías fuera de las fronteras de cada país. El Informe hace una afirmación seguramente tan cierta como preocupante: “La confianza en las inspecciones de BPM es una estrategia común pero infrautilizada entre las ANRRs de América Latina”.

Para no ser exhaustivo con las funciones de inspección parece conveniente destacar algunas consideraciones que hace el Informe que pueden denominarse “inconsistencias” de los programas de inspecciones internacionales de las ANRRs. Los datos obtenidos para el periodo 2017-2019 muestran que “una gran proporción de las inspecciones internacionales realizadas por algunas ANRRs se realizan en Europa Occidental que alberga autoridades reguladoras altamente competentes”. Y a renglón seguido el Informe afirma que:

“llevar a cabo inspecciones allí parece contradictorio”. En busca de encontrar los motivos de esta aparente ‘inconsistencia’ el grupo de expertos realizó entrevistas donde surge que “una de las razones puede deberse a que los productos a veces se fabrican solo para la exportación y, como tales, no están necesariamente regulados con las mismas normas” (páginas 55 /56).

Las respuestas resultan insuficientes dado que las ANRRs realizan menos inspecciones en América del Norte que en Europa Occidental, siendo que la primera alberga prácticas únicas para exportación de productos medicinales. El informe concluye que: “No está claro por qué existe esta discrepancia” (páginas 55/56). Las inspecciones en China e India (países con los cuales existe una gran dependencia por la provisión de ingredientes farmacéuticos activos (en inglés APIs) y también de productos terminados) ocupan menos del 25% de las inspecciones internacionales que hacen las ANRRs, hecho que el Informe califica como “curioso” porque “ambos países han documentado vacíos en las capacidades regulatorias”.

También hay relativamente pocas inspecciones en América del Sur. Pero se destaca que:

“Entre las ANRRs, el uso de la confianza entre ellas para la inspección de buenas prácticas de manufactura es común. Las diferentes autoridades utilizan diferentes marcos para sus actividades de dependencia, de acuerdo con sus vínculos históricos, socioeconómicos y necesidades técnicas. Todas las ANRRs tienen instrumentos de confianza vinculados a una o más ANRRs”.

Donde son menores esos “instrumentos de confianza” es en la supervisión de los APIs, porque como se ha mencionado la producción de los APIs se encuentra principalmente en China e India. Finalmente, el acceso a la información de inspección de BPM es limitado ya que “solo unas pocas ANRRs publican las direcciones de los sitios aprobados, las listas de sitios que no cumplen, los certificados GMP o los informes de inspección, que constituyen información crítica para respaldar la confianza” (página 58).

En resumen, la cuestión de las inspectorías internacionales requeriría un análisis de mayor profundidad.

Farmacovigilancia y vigilancia post comercialización
La OPS, considerando que la farmacovigilancia es un componente esencial de los programas de salud pública desde hace mucho tiempo, ha puesto energías institucionales para facilitar el desarrollo y fortalecer los sistemas de farmacovigilancia en la región de las Américas, y promover el ejercicio de las buenas prácticas para mejorar la seguridad del paciente y de la población, de acuerdo a las necesidades de la región. Por medio del grupo de Farmacovigilancia de la red Panamericana para la Armonización Farmacéutica (PARF) ha desarrollado Guías de Buenas Prácticas de Farmacovigilancia (OPS 2008) que han sido soporte para el desarrollo de esta actividad regulatoria en la región.

En estas Guías y en varias de las ARNs de la región se transcriben los párrafos siguientes casi con exactitud:

“En general, los sistemas de vigilancia de medicamentos no son perfectos. En América Latina y el Caribe, la Farmacovigilancia es aún débil, tiene los mismos problemas que en los países desarrollados como son las sub notificaciones, las notificaciones de efectos adversos ya conocidos, los conflictos de intereses de los prescriptores, los dispensadores de la industria farmacéutica y la falta de motivación de los profesionales sanitarios para notificar […]

También existen en el mercado medicamentos en combinaciones a dosis fijas irracionales, medicamentos de eficacia no demostrada, utilización de medicamentos para indicaciones no aprobadas, sin dejar de lado un problema mayor que es la adquisición de medicamentos sin receta como los antibióticos, la venta de medicamentos por Internet y otros. En este contexto se debe trabajar la Farmacovigilancia del siglo XXI […] Es necesario implementar la realización de programas activos de Farmacovigilancia basados en la aplicación de la Farmacoepidemiología, ya que el planeamiento de las actividades antes de la aprobación de los medicamentos beneficiará la salud pública de la región” (Buenas prácticas de farmacovigiliancia para las Américas. OPS. Red PARF.2008).

El Informe evalúa extensamente la farmacovigilancia de las ANRRs (páginas 60 a 75). Pero tomando en cuenta consideraciones de la OMS/OPS de que “El alcance de la farmacovigilancia ha crecido notablemente y ahora se considera que incluye los siguientes dominios: errores de medicación; medicamentos falsificados o de calidad inferior; la falta de eficacia de los medicamentos; el mal uso y / o abuso y la interacción entre medicamentos” (OPS 2021) se observa que en definitiva el Informe hace un análisis restringido a las acciones de farmacovigilancia vinculadas con las reacciones adversas a los medicamentos (_RAMs).

Como en otros rubros del Informe, existen brechas de información que dificultan un diagnóstico preciso pero que aun así no obstruyen la posibilidad de hacer recomendaciones. Existen datos cualitativos importantes y cuantitativos más débiles sobre el desenvolvimiento de la actividad en la región. En un repaso general de lo evaluado se puede destacar que todas las ANRRs tienen disposiciones legales para la farmacovigilancia y la vigilancia postcomercialización, incluyendo las vacunas, pero los recursos asignados a estos son limitados en comparación con los que se dedican a la pre-comercialización (actividades de registro predominantemente) y aunque las capacidades de las ANRRs para traducir los datos de farmacovigilancia en acciones regulatorias están aumentando, todavía hay oportunidades de mejora.

Las ANRRs utilizan diferentes enfoques para la farmacovigilancia, incluyendo estrategias avanzadas para recopilar y evaluar las RAMs, como la vigilancia dirigida y activa. Algunas ANRRs han establecido programas para monitorear de manera intensiva medicamentos específicos con problemas de seguridad. Según lo define el Centro Colaborador de la OMS para el Monitoreo Internacional de Medicamentos, el Centro de Monitoreo de Uppsala, todos los países donde están las ANRRs superan la tasa de notificación estándar, pero existe una variación importante entre las ANRRs: algunas tienen menos del 1% de informes de RAMs graves, mientras que otras tienen hasta un 38%.

Los sistemas de notificación espontánea que tienen las ANRRs son débiles y, si bien hay muchas razones por las que los sistemas de notificación espontánea pueden ser bajos y la notificación insuficiente se da en todo el mundo, la notificación de RAMs se considera generalmente como un indicador del desarrollo de un sistema de farmacovigilancia, porque los niveles más altos de informes reflejarían una conciencia y participación significativamente más altas de todas las partes interesadas en el sistema.

Las tasas de reportes de RAMs por población tienen grandes disparidades entre las ANRRs de América Latina, siendo el CECMED (Cuba) el que recibe el mayor número de RAMs por millón de habitantes, en tanto la ANVISA (Brasil) y la ANMAT (Argentina) son los que menores reportes espontáneos colectan por población. Paralelamente el CECMED (Cuba) es la que registra la menor tasa de efectos adversos serios. En el Informe no hay mención sobre el origen de los reportes de RAMs: industria farmacéutica vs prescriptores y usuarios. Hay opiniones que sostienen que el número de reportes de la industria es mucho mayor que los espontáneos (prescriptores, farmacéuticos, y usuarios).

Ahora bien esos son datos de farmacovigilancia; pero esos se deben traducir en acciones regulatorias concretas, y en eso el Informe pone una alerta: “hay información limitada sobre la forma en que se manejan, evalúan y gestionan las señales una vez que se confirma un riesgo de seguridad”.

El envío de informes de RAMs a las bases de datos globales es un compromiso que han adoptado todas las ANRRs, así como también al Uppsala Monitoring Centre, que ofrece orientación, capacitación o apoyo a los países del Programa Internacional de la OMS para la Vigilancia farmacéutica. Este centro administra la Vigibase, y es el mayor depósito de efectos adversos de medicamentos del mundo.

Los datos recopilados en el Informe dan cuanta de la escasez de esa actividad de las ANRs: toda América aporta más del 50 % de los informes remitidos a la Vigibase, pero las ANRs latinoamericanas aportan solo un 1,5% de esos reportes. El peso sustantivo de la FDA y Health Canadá es absoluto.

“Según las partes interesadas entrevistadas para este informe, una razón importante detrás de las diferencias en los informes es la falta de compatibilidad entre el software nacional y VigiBase” y que “La carga manual requiere muchos recursos y limita la cantidad de informes que se pueden compartir” (páginas 64/65).

ANVISA (Brasil) es la única ANRR que desde 2018 ha desarrollado formas de compatibilización de software, y los informes de RAMS aumentaron significativamente. El número de informes de RAMs presentados al VigiBase de la OMS por las ANRRs de América Latina en 2019 muestran los avances de ANVISA al respecto: más de 25.000 en comparación a 10.000 de ANMAT y 3.000 de COFEPRIS (datos del Informe). ANVISA antes de la compatibilización de software informaba 1.700 RAMS (2017) por lo que la variable tecnológica parece ser trascedente en el aumento de las notificaciones, pero para profundizar en mayor medida debieran hacerse comparaciones también en términos de poblaciones de los países y consumo de medicamentos per cápita entre otras variables.

El Informe concluye que “Los datos indican que todas las ANRRs tienen procedimientos para respaldar la acción reguladora de la farmacovigilancia. Pero la escasez de evidencia disponible para documentar qué implementación y estrategias se utilizan, y cuándo, sugiere que esta es un área que necesita un mayor desarrollo” (página 66).

Con respecto a la vigilancia post comercialización, las ANRRs deberían poner atención a las tendencias de las acciones reguladoras provenientes de las naciones del norte americano, vinculadas como ya fue expuesto a las aprobaciones aceleradas de medicamentos donde las comprobaciones de garantías de seguridad (entre otras) se desplazan a seguimientos en las etapas donde el fármaco en cuestión, insuficientemente evaluado, se está comercializando.

En realidad se está poniendo en el mercado un producto cuyas seguridad y eficacia no se conocen de forma completa (ya que sigue siendo un producto de investigación) y los riesgos recaen en los pacientes y dependiendo de los sistemas de salud también los costos o en los gobiernos o en las aseguradoras.

“Desde la perspectiva de la industria farmacéutica abaratar los costos de investigación trasladando los mismos a la etapa de comercialización e incrementar los beneficios al lograr una colocación anticipada del producto en el mercado, usufructuando durante más tiempo el derecho de propiedad intelectual (de probarse el beneficio terapéutico o de haber lucrado con un medicamento experimental durante muchos años a pesar de carecer de eficacia)”(Capítulo Argentino de la Red Bioética, 2021).

El Informe no hace referencias al tema planteado también por A. Gaffney y A Lexchin (2018) en la publicación del Grupo de Trabajo para la Reforma de la Política Farmacéutica en EE UU / Canadá en el que se afirma:

“Con frecuencia, las agencias reguladoras, a medida que han ido aprobando más medicamentos en base a criterios indirectos de evaluación (se refiere al uso de variables sustitutas) y con menos ensayos clínicos o más pequeños, han solicitado estudios de post comercialización para confirmar los beneficios o excluir riesgos graves. Pero, esta estrategia tiene serias deficiencias.

Si bien los grandes estudios post comercialización son fundamentales para garantizar la seguridad (especialmente cuando los efectos secundarios son raros), no se deberían utilizar para debilitar los requisitos de seguridad para otorgar la aprobación inicial. Y aunque el uso de grandes bases de datos para la vigilancia farmacosanitaria (p. ej., el Sistema Centinela [Sentinel System] de la FDA) son prometedores, hasta ahora sus resultados han sido modestos y no pueden sustituir a los ensayos clínicos. Lamentablemente, la implementación de mecanismos para exigir que se hagan los estudios post comercialización que ha ordenado la FDA es laxa. La FDA no ha utilizado plenamente su autoridad para penalizar a las empresas que no completan dichos estudios y Health Canada ha permitido que las empresas sigan comercializando medicamentos durante años sin completar los ensayos requeridos”.

Sistemas de seguimiento y rastreo
Estos sistemas se engloban dentro del término “trazabilidad”, que permitiría que cada ANR tuviera localizados los productos a lo largo de la cadena de suministro. Todas las ANRs de la región tienen algún mecanismo de trazabilidad y el estímulo principal para su desarrollo es el problema que presentan los medicamentos subestándar, así como los falsificados o fraudulentos, “y muchos países de todo el mundo están adoptando regulaciones de trazabilidad con este fin” (página 68).

El Informe continúa argumentando sobre el peso de las comercializaciones ilegales de fármacos: “Estudios recientes sugieren que entre el 10,5% y el 13,5% de todos los medicamentos muestreados en los países de ingresos bajos y medianos son deficientes o falsificados. Sin embargo, pocos de estos estudios incluyen datos de América Latina” (página 61). A nivel mundial este tema ha sido ampliamente discutido. De particular interés pueden ser los estudios de la World Health Organization (2017), Ozawa et al (2018) y Bate y Mathur (2018).

Como se ha dicho, casi todas las ANRs de la región tiene algún mecanismo de trazabilidad de productos farmacéuticos pero es ANMAT (Argentina) la que a partir de 2011 constituyó un sistema de trazabilidad con objetivos de integralidad:

“Fue la culminación de un importante trabajo de base, establecido después de un incidente que involucró viales falsificados de Factor VIII… La incorporación de productos trazables se basó en una estrategia progresiva… al principio la atención se centró en los medicamentos que anteriormente habían sido adulterados o falsificados, eran costosos de comprar o tenían cualquier otro potencial de abuso. Posteriormente, se agregaron otras categorías terapéuticas, como oncológicos, antirretrovirales, antibióticos y antidepresivos. Para 2012, la regulación de seguimiento y rastreo de ANMAT requería que todos los productos recién registrados cumplieran con el sistema” (página 68).

A efecto de analizar el Informe de la OPS y profundizar algo más en el Sistema de Trazabilidad argentino, se recogieron opiniones de algunos expertos que coinciden en que es robusto en su concepción, pero aun débil en su implementación. La gestión del sistema está a cargo de la autoridad reguladora y la operatividad y sostén tecnológico está a cargo de la obra social más importante por el número de afiliados que tiene en el país: el PAMI. Existen además otras “interfaces” de manejo de datos e intervinientes en el flujo de información que complican el sistema. Por lo que respecta al número de productos trazables, aún no se han cumplido con los objetivos que la ANMAT estableció para el año 2012, pero están siendo trazables casi un 95% de los medicamentos oncológicos. No pasa lo mismo con psicofármacos o insulinas por ejemplo. El uso del sistema de trazabilidad por la obra social PAMI supera los originarios objetivos de evitar la comercialización de sub estándares, ilegítimos o falsificados. Aunque la cobertura de la trazabilidad sea parcial, su importancia se hace evidente al considerar que el 10% del vademécum del PAMI está en condiciones de ser “trazable”, y esos productos medicinales representan más del 25 % de su presupuesto en medicamentos, asegurando así la disponibilidad segura de esos fármacos a sus afiliados. No hay información del uso del sistema de trazabilidad por otros financiadores.

En el Informe no hay datos de utilización del sistema de trazabilidad argentino con fines fármaco epidemiológicos o para el uso racional de medicamentos. Los expertos consultados para confeccionar estos comentarios al Informe expresan que para los análisis fármaco epidemiológicos y/o de uso racional de medicamentos suelen utilizarse “fuentes externas” al sistema.

En paralelo ANVISA (Brasil, 2021) tras un prolongado proceso de análisis concretará para este año su propio sistema.

La implantación de un sistema nacional de trazabilidad de medicamentos no es tarea sencilla, más aún, tiene muchísimas complejidades. Sobre este tema, la propuesta de Argentina como parte de la reunión de la OMS (2015) sobre medicamentos subestándar y falsificados es informativa al respecto. Llama la atención que el Informe no haga un análisis comparativo entre las ANRRs.

Promoción y publicidad
Estas dimensiones de las acciones regulatorias de las ANRs están poco analizadas en el Informe. Sus apreciaciones resumidas son las siguientes: En América Latina, los criterios éticos para la promoción, los anuncios y la publicidad de medicamentos de la Red PARF de 2013 sirven como marco regulatorio (OPS Grupo de Trabajo de Promoción de Medicamentos 2013). Las agencias reguladoras de las seis ANRRs tienen disposiciones legales para controlar la promoción y la publicidad de los medicamentos de venta bajo receta, así como también de medicamentos de venta libre, y para prohibir estrategias de promoción que incentiven la prescripción y dispensación de medicamentos. Una afirmación tajante y destacable del Informe es: “Sin embargo, dado que las sanciones se utilizan raramente, sin evidencia de que se hayan implementado en la práctica, su utilidad podría cuestionarse” (página 71).

El limitado tratamiento de la promoción y publicidad de medicamentos en el Informe quizá esté en consonancia con la disímil y débil atención que tienen esas funciones reguladoras entre la población general, el conjunto de prescriptores, representantes sociales y políticos. En los medios de comunicación de masas se ofrece una enorme cantidad de anuncios sobre medicamentos. Por otra parte, las prácticas promocionales tradicionales de la industria farmacéutica en forma directa a los prescriptores no reciben ninguna consideración crítica pública de peso aun cuando en muchas ocasiones se reconozcan vulnerabilidades éticas.

La relación directa entre las acciones de marketing (promocionales o publicitarias), el direccionamiento de las prescripciones y las conductas de consumo de la población, justifican tanto las sumas invertidas por la industria en esa actividad como los esfuerzos regulatorios que deberían realizar las ANRs para mantener un uso racional de medicamentos adecuado en sus países. Esto también justificaría un estudio de mayor profundidad por parte de la OPS. Información adicional sobre este tema se puede encontrar en Vacca el al (2011).

Ensayos clínicos
Es conocido que el número de ensayos clínicos con fármacos en seres humanos se ha ido incrementando paulatinamente en los países de medianos y bajos recursos. Los fundamentos de esto se verán posteriormente. Con solo esta observación cabe poner un punto de atención en las funciones regulatorias puestas en práctica por las ANRs y las ANRRs de la región para ocuparse de esta vital actividad. El Informe aporta afirmaciones categóricas y preocupantes, una de ellas es:

“Todas las ANRRs latinoamericanas tienen un marco regulatorio para la supervisión de ensayos clínicos que se basa en pautas internacionales, incluida la aprobación por parte de un comité de ética e inspecciones de buenas prácticas clínicas […] Sin embargo, muchas otras ARNs de la Región no cuentan con ningún marco legal para los ensayos clínicos” (página 73).

Nuevamente aparece, como en otros ítems de los procesos regulatorios, la cuestión de la información disponible, esto quizá habrá sido una limitación para un análisis más profundo de esta actividad en la ANRRs. Así dice el Informe: “Aunque todas las ANRRs latinoamericanas publican información sobre ensayos clínicos en las bases de datos disponibles públicamente, a veces dicha información puede no ser muy útil debido a la falta de estandarización” (página 73).

Eso resulta evidente más allá del estudio que nos ocupa, ya que, para el público general, cuerpos profesionales y organizaciones de interés, el acceso a las páginas electrónicas donde las ANRs ofrecen información sobre los ensayos clínicos resulta difícil y la información es incompleta. Es práctica común recurrir a otras fuentes de fuera de la región para conocer el devenir de los ensayos clínicos en los propios países. Aunque todas las ANRRs aseguran cumplir con las pautas OMS referidas a los registros públicos de los ensayos clínicos, en la práctica esto no se constata.

Un argumento central en el Informe es que:

“La mayor penetración de los ensayos clínicos en los países de ingresos bajos y medianos está impulsada por factores como un aumento en el número y tamaño de la muestra de los protocolos de investigación; un interés creciente en los mercados emergentes; esfuerzos para reducir el costo de la investigación y el desarrollo; incorporación de las buenas prácticas clínicas internacionales (BPC) en las reglamentaciones; y los beneficios económicos asociados con la creación de empleo, la competitividad, la ciencia y la innovación” (página 73).

En la bibliografía citada por los autores del Informe de OPS para argumentar sobre las causas del incremento de los ensayos clínicos en América Latina se encuentran conceptos más contundentes:

“Se sugiere que la principal explicación es la necesidad de reclutar pacientes rápidamente ya que cada vez es más difícil enrolar sujetos en los países de altos ingresos, y además que la industria farmacéutica necesita acelerar la comercialización de nuevas entidades moleculares” (Homedes y Ugalde 2014).

También alertan sobre la necesidad de:

“… evitar/minimizar las frecuentes violaciones de los principios éticos e incrementar la protección de los derechos humanos de los pacientes latinoamericanos, que con mucha frecuencia no saben que están siendo objeto de experimentación y que se enrolan por recomendación de su médico para acceder a medicamentos que necesitan”

El Informe detalla una serie de debilidades de las ANRs y las ANRRs:

1. “aunque las ANRRs tienen requisitos importantes para la regulación de los ensayos clínicos, los marcos legales y organizacionales para proporcionar supervisión regulatoria y asegurar el cumplimiento de las buenas prácticas clínicas en los ensayos clínicos son limitados o aún no existen en varias ARNs en las Américas”
2. “el papel y las responsabilidades de la ARNs durante la evaluación del ensayo clínico no están claramente definidos”
3. La falta de información “provocan preguntas sobre el papel de los comités de ética (CEIs) en la Región: ¿Emiten recomendaciones más allá de las consideraciones éticas? ¿Cuál es su formación y composición? ¿Cómo se supervisan? ¿Cuál es su alcance y autoridad? ¿Cómo monitorean los ensayos clínicos?”

El número de inspecciones o actividades de monitoreo del desarrollo de los ensayos clínicos realizadas cada año varía considerablemente entre países; pero los datos de este Informe son limitados para sugerir las razones de esta diferencia. Se puede inferir que las autoridades reguladoras no adjudican fondos suficientes a las inspecciones. Las visitas reguladoras se limitan a funciones administrativas tales como la verificación de que los consentimientos se han firmado, y no tanto si el sujeto ha entendido la naturaleza del ensayo, los derechos que adquieren y las obligaciones que contraen lo cual es fundamental para que el ensayo se ejecute de acuerdo al protocolo (Minaya et al 2017).

Si las inspecciones de las ANR y los monitoreos de los ensayos por parte de los comités de ética institucionales son la manera de corroborar el cumplimiento de las Buenas Prácticas Clínicas (BPC) el panorama es desalentador, y el propio Informe lo asevera:

“… el grado general de cumplimiento de las buenas prácticas clínicas para los ensayos realizados en la Región sigue siendo incierto; se requiere examinar con mayor profundidad los comités de ética en el seguimiento de los ensayos e investigar cómo estos comités interactúan con las ANRs y otras partes interesadas” (página 74).

El Informe, en lo que respecta a las Pruebas Clínicas (ensayos clínicos), se centra en especial en las cuestiones vinculadas a la organización, la institucionalidad y el cumplimiento de las BPC que deben garantizar las ANRRs y las ARNs de América Latina. No hace referencia a los temas bioéticos, en especial a las dos décadas de flexibilización de las pautas éticas internacionales para el desenvolvimiento de los experimentos en humanos. Llama la atención esta omisión porque se ha discutido ampliamente las dimensiones éticas de los ensayos (Vidal 2017. UNESCO).

Estas flexibilizaciones han tenido un viraje que en general debilitan las protecciones de los sujetos de los ensayos, sus derechos, al mismo tiempo que dan prioridad a los intereses científicos. El uso de placebos y los derechos de los sujetos a recibir los beneficios de los productos de investigación si fueran eficaces y seguros una vez finalizados los ensayos clínicos son dos aspectos controvertidos en donde los intereses de la industria, en ocasiones asociados con la de los investigadores, presionan a las ANRs.

Otra tendencia que parece irremediable es la insistencia de la industria farmacéutica para el acortamiento de plazos, tanto para los procesos de registro de medicamentos como para obtener las diferentes aprobaciones para que se permita el inicio de los ensayos clínicos. Las respuestas de las ANRRs y las ANRs (y los gobiernos) han sido principalmente acortar los plazos “simplificando” los procesos burocráticos para el tratamiento de los expedientes, y transferir la responsabilidad de las evaluaciones bioéticas hacia los comités de ética institucionales o comerciales. Desde hace tiempo se viene cuestionando la contribución de los CEIs. Martínez et al 2008) describieron este problema:

“Los comités de ética clínica, han tenido también desarrollos dispares. Sin lugar a dudas los países con mayor número y experiencia son Argentina, Chile y México y luego Colombia, Perú y otros países. En algunos países como México, más del 70 % de los miembros de los comités no cuentan con formación sistemática en ética o bioética…” (Martínez et al 2008).

Recientemente unos meses antes de publicarse el Informe de la OPS, se publicaron tres informes sobre el comportamiento de los comités de ética de investigación en Perú (Fuentes et al 2020), Costa Rica (Homedes y Ugalde 2020) y Panamá (Homedes y Ugalde 2021) en los que utilizando las propias palabras de los miembros entrevistados se presentan las múltiples limitaciones de los comités. Parece difícil que dada la complejidad de los protocolos con nuevas moléculas o vacunas que se prueban hoy día solo se requieran cinco miembros para constituir un comité de ética de investigación. Sorprende que este número sea el que la OPS indica como suficiente para que los CEIs cuenten con todas las capacidades para aprobar la ejecución de un ensayo clínico. Así se muestra un ejemplo de la fragmentación y la debilidad en la que aún se encuentran los comités de ética en investigación en muchos de los países de la región.

En el Informe no hay ninguna alusión a estas cuestiones.

En dos países de la región (Argentina y Brasil) se encuentran ejemplos de este tránsito flexibilizador. En el caso argentino la ANMAT por las Disposiciones 4008/2017 y 4009/2017 aceptó la disminución de los plazos en los siguientes términos: “Aceptada la documentación, las áreas técnicas intervinientes deberán expedirse en el término de 60 días hábiles” y “si transcurridos los plazos establecidos en la presente disposición no mediara informe alguno por parte de las áreas competentes, el patrocinador podrá dar inicio al estudio de farmacología clínica”.

Con esto queda deteriorado el poder de la autoridad regulatoria sometido así a los manejos efectivos de la industria quien solicitará la aprobación del estudio de una manera irrebatible, si no se cumplen los tiempos de la norma. A su vez la norma descentraliza responsabilidades hacia autoridades locales:

“Ello significa que, en definitiva, la evaluación de un EFC (estudio de farmacología clínica) tendrá dos vertientes: una para observar los aspectos éticos y aprobar los centros e investigadores (a cargo de las autoridades sanitarias locales) y otra, eminentemente técnica, efectuada por la autoridad regulatoria (ANMAT)”.

El caso, tuvo una manifiesta relación con intereses políticos regionales (además de contar con la satisfacción de la industria trasnacional), ya que las nuevas normativas de ANMAT fueron anunciadas por el propio presidente da la Nación M. Macri, como un logro más en las políticas de desregulación del estado y mercado. Hubo consonancias de esas medidas con las orientaciones del presidente Trump para la FDA en EEUU: “Trump promete ‘recortar las restricciones’ en el desarrollo de medicamentos para la FDA” (Herper 2017, Christensen 2017).

Con anterioridad, en Brasil, la ANVISA venía recibiendo presiones por la arquitectura “dual” de los procesos de aprobación de los ensayos clínicos, ya que la agencia reguladora sostenía la responsabilidad técnico metodológica mientras que las evaluaciones bioéticas eran responsabilidad de la CONEP (Comissão Nacional de Ética em Pesquisa). Se venía cuestionando este sistema por considerarse excesivamente burocrático y responsable del retraso de la aprobación de los ensayos clínicos.

Con la resolución de ANVISA RDC 9/2015, los procesos buscaron simplificarse evitando evaluaciones paralelas de los expedientes y permitiendo a comités de ética en investigación acreditados por la CONEP evaluar los ensayos clínicos. En concreto menor poder de la CONEP por una profunda descentralización de las evaluaciones bioéticas. La CONEP se reserva su participación en los protocolos de muy alto riesgo (pruebas genéticas, reproductivas, etc), acredita a aquellos CEIs locales que pueden tratar temas de mayor riesgo, y deja en los otros CEI locales el resto de las evaluaciones. En suma, ahora se cuenta con tres niveles de CEIs. Lanzarini et al (2018) han llevado a cabo un estudio importante de los cambios regulatorios brasileños.

En Brasil se insisten en cambios regulatorios para los ensayos clínicos y hay otros proyectos de ley para seguir modificando la estructura de responsabilidades. No son pocos los que coinciden en que:

“La búsqueda de una mayor agilidad en el proceso de revisión ético-regulatoria es saludable y benéfica para mejorar la investigación clínica en el país […] no obstante, no se puede perder de vista la necesidad de mantener la protección de los voluntarios de los estudios, mejorando el proceso sin desatender a los preceptos éticos esenciales” (Lanzarini et al 2018).

Después de la publicación del Informe, y mientras se redactan estos comentarios, noticias periodísticas han sacudido el escenario bioético brasileño. El País titula catastróficamente: “Cobayas humanas en Brasil: las autoridades investigan 200 muertes en el estudio de un medicamento experimental contra la covid-19” y la UNESCO advierte de que este podría ser uno de los “episodios más serios y graves de infracción ética en la historia de América Latina” (Magri 2021).

El Consejo Nacional de Salud de Brasil (CNS) ha hecho una Nota pública en apoyo a la (CONEP). La Nota del CNS es muy completa y presenta de manera clara y resumida los principales hechos que sustentan las denuncias (CNS 2021). Sería muy aventurado vincular estos hechos trágicos con los cambios en las modalidades de evaluación de los ensayos clínicos porque aún no se han publicado informes de una investigación más profunda.

Registro y publicación de resultados de ensayos clínicos
La recomendación de OMS /OPS de que cada país debe contar un sistema de registro de ensayos clínicos confeccionado con los criterios internacionales en la práctica ha tenido resultados disimiles, aun cuando en los procesos de calificación de las ANRs por la OPS es un ítem destacado. Una frase del Informe resume todo: “Muchas partes interesadas informan que las bases de datos no son fáciles de usar o comprender”. Problema recurrente acerca de la transparencia y democratización de la información.

Los interesados en los ensayos clínicos (el público, grupos profesionales, investigadores) siguen recurriendo a fuentes externas para saber que se investiga en seres humanos en su propio país: Plataforma Internacional de Registro de Ensayos Clínicos (ICTRP) y/o en el ClinicalTrials.gov (https://clinicaltrials.gov/) que mantiene la Biblioteca Nacional de Medicina de los Institutos Nacionales de Salud de EE UU.

Los países de las Américas han dado pasos importantes en la implementación de estándares de transparencia. Algunos han logrado avances significativos en la implementación del registro obligatorio de ensayos clínicos. No obstante, algunos países líderes, aún no logran imponer su inscripción en un registro de acceso público (Lemmens T, Herrera Vacaflor C 2018).

Mecanismos comerciales y de integración económica
El Informe coherente con un planteo general en su análisis de vincular los sistemas regulatorios con los mercados y estos en particular con los flujos de productos para la salud, dedica un espacio para analizar los principales mecanismos de integración económica desarrollados en América Latina. Para ello analiza los cuatro bloques de integración comercial: CARICOM, SICA, MERCOSUR y Alianza del Pacifico. Hay que notar que el Informe no incluye el mayor y más exitoso mercado común en la región (500 millones de habitantes), el de México, Estados Unidos y Canadá NAFTA/TECLAN (1994) y su sucesor USMCA/TMEC (2020) no se ha incluido en esta sección del Informe.

El concepto sustantivo de esta sección del Informe se expresa de la siguiente manera:

“La regulación, el comercio y el desarrollo económico en las Américas están estrechamente entrelazados y fuertemente moldeados por los mecanismos de integración económica y comercial de la Región. […] La integración económica y comercial puede aumentar la eficiencia de la importación y exportación de productos farmacéuticos mediante la puesta en común de los mercados y la creación de un conjunto de reglas similares o unificadas. La integración tiende a elevar los estándares regulatorios hacia los más altos del grupo”.

La región registra más de sesenta años de desarrollo de iniciativas de integración que fueron variando en objetivos y constitución en relación con las tendencias políticas regionales y los cambios en el comercio mundial.

El limitado impacto que estos acuerdos han tenido en la integración económica de la región y en el acercamiento político que deben preceder a una integración económica hace cuestionable la afirmación del Informe:

“… existe una asociación directa entre el tamaño de la población y la capacidad reguladora, y entre el PIB y la capacidad reguladora. Cuanto menor sea el tamaño de la población o el PIB, menor será el nivel de capacidad reguladora, independientemente del nivel de ingresos, probablemente debido a los limitados recursos humanos y financieros, entre otros factores. La población y el tamaño del mercado también afectan el grado en que la industria se siente atraída por un mercado y está dispuesta a cumplir con sus reglas”.

No consta que el tamaño de un país y el tamaño de su economía estén relacionados a su capacidad reguladora. Hay países con pequeña población que han conseguido importantes avances regulatorios. Costa Rica, por ejemplo, es la única nación en las Américas en aprobar una ley que regula la experimentación clínica en humanos. Nadie duda de la capacidad reguladora de otros países pequeños en América Latina y en otras geografías. Por otra parte, cualquiera que sea la capacidad reguladora de un país, si no tiene una población urbana significante, el número de ensayos clínicos que se realicen en esos países será pequeño.

El hecho de que TECLAN después de 24 años no hayan promovido acercamientos integradores en materia de regulación de medicamentos parece significativo. Incluso, la importación de Canadá a Estados Unidos de medicamentos producidos en Estados Unidos por extraño que parezca ha tenido complicaciones. Hubiera sido interesante que, de este mercado común tan éxitos,o el Informe hubiera presentado la experiencia integradora de TECLAN y discutido la posibilidad de aplicar alguna política integradora a los servicios de salud y medicamentos