Entrevistas

La resistencia a antibióticos emerge como un problema central para la Salud Pública. Si bien es un fenómeno natural, el uso indebido de estos fármacos en seres humanos y animales está acelerando dramáticamente el proceso. En consecuencia, se prolongan las estancias hospitalarias, se incrementan los costos médicos y aumenta la mortalidad. Frente a esta problemática, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó en 2015 un plan de acción mundial sobre la resistencia a los antimicrobianos, mientras que en 2017 la OMS publicó por primera vez una lista de patógenos prioritarios resistentes a antibióticos. Con el objetivo de conocer la opinión de una especialista y saber que particularidades afronta América Latina en esta temática conversamos con Liliana Clara, médica infectóloga honoraria del Hospital Italiano de Buenos Aires (Argentina), ex jefa del servicio de Infectología del mismo hospital y ex presidenta de la Sociedad Argentina de Infectología.

¿Cómo ves la Resistencia Antimicrobiana con el advenimiento de la pandemia?

La situación es muy complicada. Hay un exceso de internaciones, con los mismos profesionales que estaban antes, que están acostumbrados a tratar otras patologías, estos son pacientes con un problema respiratorio muy difícil de manejar si no tenés una buena formación. No hay suficientes profesionales que sepan manejar patologías de esta complejidad, faltan médicos, enfermeros y los que hay están muy cansados.

Por lo tanto, se vio un aumento de las infecciones en general y está muy estudiado que aunque hoy en día haya menos internaciones, los gérmenes resistentes persisten, hay muchas publicaciones sobre el tema para Clostridium difficile (CD), bacilos Gram negativos multirresistentes (BGN-MR) y Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR). Si uno no hace una perfecta limpieza de la habitación la colonización persiste. El lavado de manos también es lo más importante para las bacterias multirresistentes (BMR). En cambio, con los virus que se aerosolizan el problema se soluciona ventilando bien.

Ya se ha publicado que la Resistencia Antimicrobiana (RAM) va a ser la principal causa de muerte para 2050, yo creo que va a ser antes, porque el COVID empeoró la situación y porque la evidencia nos dice que una vez que las BMR ingresan luego es muy difícil que desaparezcan, eso nos dice la experiencia que tenemos. Los bacilos gram negativos multirresistentes son el gran problema que tenemos hoy en día. Esto trae aparejado altos costos de medicación, por ejemplo, el costo diario para tratar gérmenes productores de metalobetalactamasa (MBL) es de Par100.000 (1US$=Par99,6)), a un promedio de 10 días de tratamiento estamos hablando de Par 1.000.000. Hay muchas intervenciones mucho más costo-efectivas, por ejemplo, contratar más mucamas para que hagan una buena higiene de las habitaciones una vez que se va un paciente de alta y antes de que ingrese uno nuevo o mejorar el lavado de manos.

¿Cuál pensás que es la mayor problemática actual? ¿El mal uso de antibióticos en humanos o en animales? ¿Dentro o fuera de las instituciones?

Bueno eso se sabe muy bien, el 80% del consumo de antibióticos (ATB) se da en animales. Dentro de lo que usamos en humanos, el 80% se destina al uso ambulatorio. El consumo en el ámbito hospitalario, si bien es menor en términos generales, tiene una incidencia mucho más alta, está muy concentrada, por eso, a pesar de que es el menor porcentaje de consumo, es donde debemos poner el foco.

Otro tema importante es que hubo una epidemia de peste porcina en China, por lo que les pareció una buena idea trasladar esas granjas de crecimiento intensivo a otros países, el nuestro inclusive, desde el punto de vista ecológico es un desastre por el alto uso de ATB que eso conlleva y el consumo de agua, entre otras cosas…se ha visto que esto provoca resistencia, muchas veces primero se ve en los trabajadores de estas granjas.

Otro grave problema es la profilaxis quirúrgica. Hay una normativa sobre esto en la Ciudad de Buenos Aires, pero tiene una visión muy equivocada, es de 2016 y creen por ejemplo, que la clindamicina sigue siendo muy eficaz para el bacteroide fragilis como era hace 25 años y hay muchos datos de que acá y en el mundo la resistencia es alta.

La mortalidad por infección postquirúrgica es una complicación usual de las cirugías también. Otra cosa, por ejemplo los anestesistas acá suelen no hacer los partes quirúrgicos cuando tienen que hacerlo, entonces no sabés cuándo se dio el ATB, si se dio en la dosis y en el momento adecuado, no se sabe nada de esa cirugía. En el hospital hay muchas cosas para hacer, yo estoy insistiendo en que no bañen a los pacientes con clorhexidina, primero porque no es el ATB de elección para BGN, pero además porque ya hay artículos que reportan resistencia de acinetobacter, que es uno de los principales patógenos de las neumonías asociadas al respirador.

Otro tema que se vio con la pandemia es que los trabajadores, por el burn out (cansancio) no se sacaban los guantes, donde se acumula calor, y se pueden transportar gérmenes, incluso algunos se ponían alcohol sobre los guantes, lo que aumenta la permeabilidad. Yo pedí que se cultivaran muestras de los guantes, pero no se hizo, después los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE UU hicieron una publicación con una recomendación sobre este tema.

¿Qué particularidades tiene el caso de Argentina?

Yo creo que es un fenómeno generalizado. Cuanto más desarrollado el país, más se trabaja interdisciplinariamente, eso se ve claramente con el reconocimiento a otras profesiones: enfermería, kinesiología, trabajo social, etc. En Argentina no hay una cultura de comités de antimicrobianos, por ejemplo. No sé incluye demasiado a los farmacéuticos en los equipos de salud, que tienen un rol tan importante. Es más, yo he visto a médicos que se enojan cuando dan su opinión, porque muchas veces les sugieren cambiar un ATB.

Dentro de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) hay una Comisión de Uso Adecuado de Recursos (CUAR), que apunta, además de al buen uso de los ATB, a pedir los cultivos apropiados. Por ejemplo, un tema muy frecuente es la bacteriuria asintomática, que no debería ser tratada con ATB, pero si vos pedís el urocultivo y tiene resultado positivo es muy difícil que alguien no lo trate, lo ve también el paciente y es difícil que no se den ATB, como ese ejemplo hay miles.

Hay otro tema complicado que son los conflictos de intereses. Por ejemplo, se aprobó hace poco una cefalosporina que era carísima y había médicos que estaban pensando ¿en qué infecciones lo podríamos ubicar? ¿En las neumonías de la comunidad? Yo no lo podía creer, no tienen ningún sentido desde el punto de vista epidemiológico. Falta también más actualización sobre la evolución de las resistencias en el tiempo, con una evaluación por región.

En Argentina hubo un boom de infectólogos, en general los que hemos sido formados en hospitales generales tenemos una mirada distinta, pero hay muchos formados para atender VIH, se concentran mucho en eso y no tienen demasiada formación en lo que es el uso racional de ATB.

¿Qué medidas se están llevando a cabo para esta temática desde la SADI?

En el medio de una pandemia de esta magnitud, desde SADI vemos que la mayoría publica mucho sobre la emergencia de BMR, sin embargo, en la comisión se propuso trabajar en un cuadernillo para corregir el mal uso de ATB por parte de los odontólogos, que generalmente también es bastante malo, pero ese no es el principal problema, hay cosas más graves que tenemos que trabajar.

Yo no estoy muy de acuerdo con la política de la SADI, ahora se hacen muchos webinars, pero con eso no llegamos a nada. Además, allí hay muchos conflictos de interés, hay gente en altos cargos que vienen de trabajar en la industria farmacéutica y yo sé que no usan adecuadamente los ATB, han propuesto la importación de azitromicina endovenosa, por ejemplo, que en nuestro medio no tiene sentido usarla.

¿Y a nivel gubernamental, cómo ves las políticas públicas en ese sentido?

Quirós (Ministro de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires) designó en cada hospital municipal un médico dedicado a la RAM, pero esa persona tiene que estar muy bien formada.

La gente del instituto Malbrán viene trabajando este tema hace mucho y muy bien. A través de la Red Latinoamericana de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos (ReLAVRA) publican los datos de resistencia actualizados.

También sé que hay un proyecto de ley sobre el tema de las RAM en diputados. Se insiste en destinar mucho dinero a la investigación de nuevos antibióticos (ATB), yo creo que eso es necesario, pero lo más importante es que usemos bien los que tenemos. Es tremendo el mal uso que hay, no tenemos que prescribir si no hace falta. Por ejemplo, con el COVID esto se vio mucho, había pacientes con PCR positiva y se prescribían antibióticos igual.

Nos interesa ese punto ¿Cómo se explica que con la confirmación de que la patología es viral se usen igualmente antibióticos?

Es algo muy cultural. Los países nórdicos, por ejemplo, tienen mucho menos consumo de ATB medido en dosis diaria definida (DDD), pero trabajan mucho en racionalizar la prescripción. En cambio, en la parte sur de Europa tienen incidencia de resistencia altísima y consumen muchos más ATB.

No sé realmente por qué se usaron tantos ATB, incluso yo he llegado a escuchar a infectólogos muy importantes sugiriendo importar azitromicina endovenosa para tratar el COVID, pero igualmente suponiendo que uno tenga grandes sospechas de una bacteria atípica, la azitromicina es un ATB que se absorbe muy bien. Además, se sabe que produce resistencia y de manera endovenosa uno manipula la vía, incluso causa flebitis ¿para qué la vamos a dar?

Lo mismo pasó con la pandemia H1N1 e incluso en ese momento la SADI recomendó dar amoxicilina-clavulánico con azitromicina.

Volviendo al tema de las acciones que se están llevando a cabo, ¿qué medidas crees que están faltando?

No dar tanto ATB es lo principal. No solo pasa acá, en Europa, en EE UU y en muchos lados se ha publicado que con la pandemia la utilización de ATB se disparó. El otro tema es la confirmación en los pacientes que empeoraron su condición y se reinternan, en estos pacientes es necesario volver a hacer un cultivo y confirmar el diagnóstico y no darle una “bomba” de ATB. Yo entiendo que cuando tenés pacientes en decúbito prono es más difícil la higiene y mucho más difícil también la toma de muestras, pero habría que hacerlo.

Hay mucho para trabajar, es necesario hacer más cosas que estén fácilmente disponibles, que sean fáciles de leer, que los profesionales puedan saber que, por ejemplo, las quinolonas ya no son una opción de tratamiento para infecciones urinarias en adultos mayores, la resistencia después de los sesenta años es tan alta que no se justifica, es mejor usar nitrofurantoína.

¿Cómo te parece que está respondiendo la industria farmacéutica en cuanto al desarrollo de nuevos ATB?

En general, lo que hacen es agregar inhibidores de betalactamasas a las drogas que ya tenemos. Esto es pan para hoy y hambre para mañana, hay muy pocos principios activos nuevos y eso es un problema. Los nuevos que han salido son para cocos positivos porque les interesa más a los laboratorios. ¿Por qué? Porque saben que hay osteomielitis o endocarditis en las cuales se usan por un mes o más incluso. Lo demás no les interesa demasiado, no hay incentivo económico para desarrollarlos por la corta duración del tratamiento.

¿No hay iniciativas estatales para favorecer la I+D en nuevos ATB?

Los nórdicos lideran en este tema, ellos tienen mucho interés en RAM. Pero debería ser más global, en un mundo tan globalizado tarde o temprano las BMR llegan a todo el mundo, hoy en día la gente viaja mucho a hacerse una cirugía a otro país y los gérmenes se diseminan muy rápido. Hoy en día se ve también con la velocidad a la que se diseminan las nuevas variantes del COVID.