Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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La moda
Durante esta semana, los medios de comunicación no han cesado de mencionar al molnupiravir, un antiviral nuevo, como posible tratamiento del Covid-19. Science.org, por ejemplo, basándose en afirmaciones hechas por el fabricante, declaró que representa “¡sin duda un cambio significativo para enfrentarse al Covid-19!” [1].
No solo ha generado esperanzas de que se pueda tratar el Covid-19 simplemente con una tanda de píldoras (como se dijo de Tamiflu para la influenza) sino que también logró que se disparara el precio de las acciones de la empresa.
Una vez más, confiamos en la ciencia que se transmite a través de un comunicado de prensa.
No se ha publicado ningún artículo revisado por pares sobre el estudio, ni siquiera se han reportado los datos en el registro de ensayos, por lo que nuestro conocimiento se limita, en gran parte, al comunicado de prensa de la empresa.
La compra
El gobierno australiano se aseguró la compra de 300.000 tratamientos de molnupiravir de Merck (co-socio de Ridgeback Biotherapeutics) [2], en el momento en el que el Registro Australiano de Productos Terapéuticos (ARTG) le otorgue el registro provisional. Su entrega al National Medical Stockpile podría ocurrir a principios de 2022.
La Administración Biden ha adquirido 1,7 millones de tratamientos, compra también pendiente de que otorgue la autorización para uso en emergencia o el permiso de comercialización de la FDA. Si se autoriza, molnupiravir será el primer antiviral de administración oral para tratar el Covid-19 (se está preparando una formulación oral de remdesivir).
Al comienzo de la pandemia, Merck aprovechó la oportunidad para comenzar a probar el molnupiravir como posible tratamiento para el Covid-19. La empresa ya tenía a la ivermectina en su acervo de medicamentos, que también tiene propiedades antivirales y cuenta con la aprobación de la FDA para tratar gusanos.
Cuando Merck desacreditó públicamente el uso de ivermectina para tratar el Covid-19 [3], a pesar de que algunos ensayos iniciales demostraron su efectividad, muchos sugirieron que se trataba de una estrategia de la compañía para abandonar a la ivermectina (que es barata y no está patentada), y dar paso a su fármaco nuevo y altamente rentable.
El molnupiravir costará alrededor de US$700 por tratamiento, y se espera que para fines de este año genere hasta US$7.000 millones para la compañía [4].
Merck ha establecido varios acuerdos con gobiernos y ha celebrado acuerdos de licencia con varias empresas indias que fabrican medicamentos genéricos. Sin embargo, las empresas indias planean vender el medicamento a un precio mucho más bajo, a unos US$12 por tratamiento de cinco días, según los informes [5].
El medicamento
El molnupiravir, que todavía está en fase de investigación, puede inhibir la producción de virus de ARN como el SARS-CoV-2. Se administra al inicio de la enfermedad, en forma de píldora, durante cinco días.
En el comunicado de prensa [6], Merck publicó el “análisis preliminar” de su ensayo de fase 3 MOVe-OUT, que involucró a 775 personas “en riesgo”. Sorprendentemente, el fármaco redujo a la mitad las hospitalizaciones (7% frente a 14% en el grupo placebo, p = 0,001) en los primeros 29 días, y no se informaron muertes entre los pacientes que recibieron molnupiravir, en comparación con ocho muertes en el grupo placebo.
En general, el molnupiravir parece ser menos eficaz que los “anticuerpos monoclonales” [7], que reducen la hospitalización o la muerte entre los adultos con síntomas de COVID-19 de leves a moderados en un 79%, pero estos se administran por vía inyectable.
En este momento, Merck dice que su fármaco es eficaz contra las variantes gamma, delta y mu, pero se desconoce su eficacia a largo plazo ya que, como todos los fármacos antivirales, la capacidad para atacar virus en constante mutación puede disminuir con el tiempo.
Los daños
Hay muy poca información disponible al público sobre los daños del molnupiravir.
Los hallazgos no revisados por pares de un ensayo de fase 2a en el que participaron 202 sujetos indican que el molnupiravir tiene “un perfil de seguridad y tolerabilidad favorable” [8].
El comunicado de prensa de Merck dice que en su análisis preliminar del estudio de Fase 3 encontraron que la incidencia de daños relacionados con el molnupiravir fue “comparable” entre los grupos que recibieron el fármaco y el placebo (12% y 11%, respectivamente).
Un estudio reciente publicado en Nature indicó que el molnupiravir es “mutagénico”, es decir, aumenta la frecuencia de mutaciones del ARN viral y altera la replicación del SARS-CoV-2 en modelos animales y en humanos [9].
Los fármacos mutagénicos [10] pueden causar defectos de nacimiento o cáncer, razón por la cual se pidió a los hombres del ensayo que se abstuvieran de donar esperma y aceptaran abstenerse de tener relaciones sexuales o utilizaran métodos anticonceptivos. No se permitió la participación de mujeres embarazadas o lactantes.
Otro estudio publicado en el Journal of Infectious Diseases [11] informó que el metabolito inicial de molnupiravir causó mutaciones en cultivos de células animales y podría representar un riesgo para el huésped.
Pero Merck dijo que no hay nada de qué preocuparse. “La totalidad de los datos de estos estudios indica que el molnupiravir no es mutagénico ni genotóxico en mamíferos in vivo”, dijo el portavoz de la empresa.
¿Es esto un déjà vu?
El entusiasmo por las terapias Covid-19 nuevas, pero no probadas, parece ser un hecho recurrente.
En mayo de 2020 se promocionó el remdesivir como un “fármaco milagroso”, después de que se publicaran datos preliminares de un ensayo controlado con placebo en el que participaron 1.063 pacientes hospitalizados con COVID-19 en el New England Journal of Medicine (Nota de Salud y Fármacos: este estudio ha sido retractado).
El entusiasmo desenfrenado llevó a los gobiernos de muchos países a hacer declaraciones inmediatas prometiendo que el remdesivir estaría disponible para tratar a los pacientes hospitalizados por Covid-19 [12].
Sin embargo, cuando la OMS probó el remdesivir en el ensayo Solidarity, en el que participaron 405 hospitales de 30 países, los resultados, publicados varios meses después, mostraron que no tuvo ningún efecto sobre la mortalidad general, el inicio del uso de ventilación asistida o la duración de la estancia hospitalaria [13].
A la luz de estos hallazgos, la OMS emitió una declaración recomendando que no se utilizara remdesivir [14], sin embargo, muchos médicos hospitalarios todavía usan el medicamento para tratar el Covid-19.
¿Faltan los datos del ensayo de Merck?
El ensayo de fase 3 de Merck finalizó antes de tiempo. El análisis intermedio solo incluyó información de 775 sujetos, a pesar de que habían reclutado el 90% del número total previsto (1.850 sujetos). Los datos de los demás sujetos no se han publicado.
El Comité de Seguridad Independiente (Independent Safety Monitoring Board), junto con la FDA, determinaron que los resultados provisionales eran tan “convincentes” que probablemente no era ético negar el tratamiento a las personas en el grupo placebo.
Según Clinicaltrials.gov, Merck también había registrado otro ensayo para investigar la eficacia del molnupiravir en personas hospitalizadas con Covid-19. Sin embargo, el 9 de septiembre de 2021, antes de su anuncio más reciente, el ensayo se canceló “por razones comerciales”.
Un comunicado de prensa de Merck [15] explicó que “tras un análisis preliminar de datos se concluyó que era poco probable que el estudio demostrara un beneficio clínico en pacientes hospitalizados. Se tomó la decisión de interrumpir el estudio”.
Estos datos tampoco se han publicado, incluyendo los daños del fármaco en pacientes hospitalizados.
¿Se podría convertir en la próxima saga de Tamiflu?
Tamiflu, un antivírico que se promocionó como milagroso para los afectados por influenza, logró que los gobiernos de todo el mundo almacenaran el medicamento por si se desencadenara una pandemia, algo que generó miles de millones para su fabricante: Roche.
En ese momento, el conocimiento sobre los beneficios y daños del medicamento se basaba en ensayos publicados en revistas médicas. Sin embargo, hubo ensayos inéditos que nunca se han publicado.
Se requirió el esfuerzo heroico de varios investigadores, junto con una campaña de BMJ [16], para que Roche sintiera suficiente presión y publicara los datos de los ensayos clínicos para que se pudiera hacer un escrutinio independiente.
Una vez que todos los datos inéditos se sometieron a un análisis independiente, se reveló que Tamiflu no podía reducir los ingresos hospitalarios, las complicaciones secundarias o las infecciones del tracto respiratorio bajo, como había afirmado Roche originalmente.
De hecho, el único beneficio que encontraron los investigadores [17] fue que Tamiflu podía reducir el tiempo hasta el primer alivio de los síntomas en 17 horas, un efecto trivial para un medicamento costoso.
Según el BMJ:
Desde entonces, uno de los investigadores involucrados en exponer el escándalo, el profesor Tom Jefferson, ha iniciado una acción legal contra Roche en EE UU [18], alegando que la compañía defraudó a los gobiernos federal y estatales al afirmar falsamente que Tamiflu podía ser una herramienta poderosa para mitigar una pandemia de gripe.
La demanda [19] buscaba el reembolso de más de US$4.500 millones de los fondos de los contribuyentes por “haber falsificado conclusiones científicas” y por montar “una campaña de marketing y cabildeo de gran calibre para engañar al gobierno sobre la eficacia de Tamiflu para combatir una pandemia de gripe”.
Lecciones de Tamiflu
La obtención de los ensayos que había enterrado la compañía farmacéutica durante más de una década fue finalmente un éxito y ayudó a impulsar un movimiento para lograr mayor transparencia en los datos de los ensayos clínicos y mejor acceso.
Al observar la exageración de los medios sobre el molnupiravir, el profesor Jefferson reflexiona sobre las lecciones que se pueden aprender del escándalo del Tamiflu.
“Cuando todos los datos relevantes sobre los beneficios y daños de un medicamento están disponibles, podemos comenzar a tomar decisiones clínicas”, dice el profesor Jefferson.
“La historia está plagada de ‘medicamentos maravillosos’ muy costosos que a la larga han demostrado no serlo. Los medios de comunicación y quienes alimentan el frenesí en tiempos de crisis deben rendir cuentas de sus acciones. Esperemos que hayan aprendido la lección”, agregó.
Referencias