Prescripción

Las publicaciones sobre los conflictos de interés entre diferentes involucrados en el ciclo del medicamento, desde el proceso de investigación y desarrollo, pasando por las publicaciones científicas, hasta llegar a manos de los pacientes, han aumentado considerablemente en la última década. En esta nota, resumimos seis artículos recientes que discuten cómo los conflictos de interés distorsionan las publicaciones científicas y la práctica médica. Todos los artículos incluyen recomendaciones para resolver algunos de los problemas identificados.

Torgeson et al. [1] analizan lo que ha sucedido en el campo de los conflictos de interés financiero desde que el Instituto de Medicina (IOM) de EE UU publicara en 2009 el informe Conflicts of Interest in Medical Research, Practice and Education. Este informe constituye una de las revisiones más completas, hasta esa fecha, de la investigación empírica sobre conflictos de intereses (COI) en medicina, pero en los últimos años la literatura sobre estos temas se ha ampliado significativamente. A continuación, resumimos los aspectos más importantes. El que quiera profundizar más sobre estos temas encontrará una bibliografía muy completa en el artículo original.

La base de datos Open Payments (https://openpaymentsdata.cms.gov/), que estableció el gobierno federal de EE UU en 2013 ha contribuido enormemente a la transparencia en las transacciones financieras entre la industria farmacéutica, de dispositivos y suministros médicos, y los médicos y hospitales académicos. Por transacciones financieras se entiende pagos a conferenciantes y consultores, de viajes y reembolsos de alojamiento, obsequios, comidas, honorarios, becas de investigación, e intereses de propiedad o inversión que puedan tener los médicos o sus familiares directos. Muchos autores han utilizado esta base de datos para dimensionar los conflictos de interés financiero y para analizar cómo influyen en el comportamiento de los médicos.

Otros países de la Unión Europea (UE) como Dinamarca, Francia, Grecia, Letonia, Portugal y Rumania han aprobado regulaciones similares que afectan no solo a los médicos sino a todos los profesionales de la salud. Además, en 2013, la Federación Europea de Industrias y Asociaciones Farmacéuticas (EFPIA) adoptó un Código sobre la divulgación de pagos a profesionales y organizaciones relacionadas con la salud, y se está aplicando en Alemania, Italia, Países Bajos, España, Suecia y el Reino Unido. Japón y Australia. EFPIA también han implementado iniciativas de autorregulación de la industria.

Investigaciones recientes han documentado que sigue habiendo una alta prevalencia de conflictos de interés entre los autores de artículos que informan los resultados de los ensayos clínicos en revistas médicas de alto impacto, que suelen dar a conocer dichos conflictos. Estos sesgos pueden tener repercusiones muy importantes en la elaboración de las guías clínicas y consecuentemente en la atención a los pacientes. Además, los autores señalan que los revisores por pares podrían tener conflictos de interés con los estudios que revisan, y ese problema no se ha dimensionado.

El informe del IOM de 2009 analizó exhaustivamente los efectos de la industria en la educación médica y determinó que los beneficios de las relaciones financieras entre las instituciones médicas y la industria no superan los riesgos asociados. El IOM recomendó implementar políticas prohibiendo que profesores, estudiantes, residentes y becarios que trabajan en centros de formación establezcan relaciones con la industria (excepto en situaciones específicas). Entre las actividades prohibidas figura:

• la aceptación de regalos, presentaciones y publicaciones educativas que ofrece la industria (incluyendo que firmen los artículos autores fantasmas);
• los acuerdos de consultoría con expertos, que no cuenten con un contrato escrito a un precio de mercado adecuado;
• visitas de representantes de ventas de medicamentos y dispositivos médicos y el uso de muestras gratuitas.

El IOM recomendó que los cursos de formación continua estuvieran libres de conflictos de interés con la industria, y recomendó que se impartieran cursos para que todos los involucrados en los programas de formación clínica supieran como relacionarse e interpretar la información que proporcionan las empresas.

La interacción entre la industria y los estudiantes de medicina parece haber disminuido. Sin embargo, desafortunadamente, los cursos de formación continua, que en EE UU son obligatorios para todos los profesionales de la salud, siguen estando bajo la influencia de la industria farmacéutica. La agencia que acredita los cursos de formación continua permite, bajo ciertas condiciones, que la industria financie a las empresas de comunicación médica que imparten los cursos. Estas condiciones no son lo suficientemente estrictas para asegurar que estas empresas no favorezcan los intereses de las industrias que las contratan. Las declaraciones de conflictos de interés de los presentadores no han demostrado ser útiles para impedir la presentación de información sesgada.

La relación entre los hábitos prescriptivos y el haber recibido dinero de las empresas farmacéuticas y de dispositivos persiste. Los médicos que reciben dinero de la industria tienden a prescribir más medicamentos de la industria que les paga, utilizan más productos de marca que genéricos y los costos de las prescripciones son más altos. Algunos autores han afirmado que hay una relación causal entre el dinero de la industria y el comportamiento de los médicos. Esta asociación se ha estudiado para muchos tipos de tratamientos, y para el único que no se ha detectado una asociación ha sido para los tratamientos de cáncer de próstata.

Hasta la fecha, ha habido poca investigación sobre los esfuerzos para mitigar el impacto de los pagos de la industria en la prescripción. Sin embargo, cuando los centros médicos académicos implementaron políticas que restringían las visitas de los representantes de ventas farmacéuticas, la prescripción de los medicamentos que estos agentes solían promocionar disminuyó significativamente.

El objetivo de las pautas o guías clínicas es mejorar y estandarizar la práctica de la medicina en base a la evidencia existente que esté libre de sesgos. Desafortunadamente, a medida que han proliferado las guías de práctica clínica también lo han hecho las preocupaciones sobre su confiabilidad. Hace más de dos décadas se documentó que menos de la mitad de las guías revisadas cumplían con los estándares metodológicos para el desarrollo de pautas clínicas. Estudios recientes han demostrado la presencia de conflictos de interés financiero entre los que elaboran las guías, restándoles credibilidad. Se recomienda que los grupos que elaboran guías sean multidisciplinarios para evitar la influencia indebida del gremio. Además, como mínimo, el presidente y la mayoría de los autores deben estar libres de vínculos comerciales con empresas farmacéuticas. Uno de los problemas es que la adherencia a estos principios es voluntaria, y no hay ningún mecanismo disuasivo para asegurar que se cumplan.

También hay conflictos de interés entre los autores de artículos y los revisores por pares, así como con los editores. Este es un campo en el que hay mucho trabajo por hacer. El Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE) ha hecho recomendaciones claras, pero hay evidencia de que ni las revistas miembro de la ICMJE, ni los autores y revisores siguen las políticas establecidas. Solicitar declaraciones de conflictos de interés a los autores de artículos es mucho más frecuente que pedírselas a los revisores, y solo una proporción muy baja de editores declara sus conflictos de interés (más adelante hay más información sobre este tema).

Entre los temas que han surgido desde la publicación del informe de 2009, los autores señalan que a medida que surgen nuevas tecnologías y medios para difundir información médica, se deben desarrollar nuevos métodos para controlar nuevos conflictos de interés. Por ejemplo, ahora se utilizan pequeños paneles de expertos para hacer recomendaciones, imparciales y basadas en pruebas, sobre la seguridad y eficacia de medicamentos nuevos y potencialmente costosos. Estos paneles, durante las audiencias públicas para discutir los medicamentos nuevos escuchan presentaciones de miembros del público, y algunos de ellos tienen conflictos de interés con la industria que produce esos medicamentos. También hay puertas giratorias entre los funcionarios de la FDA y la industria.

También va aumentando el número de conversaciones públicas sobre nuevos artículo o sobre el desarrollo de fármacos que se realizan a través de Twitter y en otras plataformas de redes sociales. Es posible que personas con conflictos de interés transmitan mensajes sesgados a través de estas redes.

Los grupos de defensa de pacientes, muchos de ellos financiados por la industria, a menudo se convierten en voceros de las industrias que los patrocinan, en lugar de defender lo que desde el punto de vista técnico más beneficiaria a los pacientes que representan. Una iniciativa prometedora para monitorear la relación entre la industria y los grupos de defensa de pacientes es la base de datos Prescription for Power, que incluye información sobre el financiamiento de las asociaciones de pacientes.

Los autores hacen las siguientes recomendaciones:

• Para maximizar el beneficio de la legislación sobre la transparencia de los pagos de la industria farmacéutica, se necesitan disposiciones que exijan que todos los pagos de la industria a los proveedores de atención médica se divulguen públicamente en una base de datos única para cada país. Estas bases de datos deben cumplir con ciertos estándares que hay que definir, así como la información mínima que se debe recabar y la forma en que los médicos u otros grupos pueden apelar si están en desacuerdo.
• Se deben diseñar e implementar procesos para verificar que los autores de artículos, sobre todo los que informan sobre resultados de los ensayos clínicos informen sobre sus conflictos de interés. Una posible solución que ya está implementando el American Journal of Sports Medicine es comparar las declaraciones de conflictos que hacen los autores con los datos de Open Payments. Si hay discrepancia, las revistas (o los organizadores de conferencias y otros) pueden imponer sanciones. El esfuerzo para lograr mayor transparencia debe acompañarse de acciones para limitar o abolir los conflictos de interés, pues se sabe que revelar los conflictos no elimina el sesgo en la información divulgada.
• Se deben aplicar las pautas disponibles para garantizar una educación imparcial y basada en la evidencia en el campo de la medicina. Todas las escuelas de medicina deberían adoptar las políticas de conflictos de interés que recomienda la Academia Nacional de Ciencias. Hay que evitar que la industria, incluyendo las empresas de comunicación médica financien la formación continuada de los profesionales de la salud.
• Los visitadores médicos deben dejar de ser una fuente de información sobre la práctica clínica para los profesionales de la salud; y organizaciones profesionales libres de conflictos de interés deberían diseminar ese tipo de información. Las organizaciones profesionales, y los profesionales, deben dejar de recibir dadivas de la industria para poder diseminar información confiable.
• Hay que hacer un esfuerzo por disminuir la influencia de los conflictos de interés en la elaboración de las guías clínicas.
• Los editores de revistas deben hacer las mismas declaraciones de conflictos de interés que esperan de los autores y revisores de artículos. Estas declaraciones deben publicarse en las páginas web de las revistas y deben estar actualizadas. Además. las revistas deben revelar sus fuentes de financiamiento, sobre todo si publican resultados de ensayos clínicos financiados por la industria.

Lexchin y Fugh-Berman [2] han documentado con abundancia de información que la divulgación de conflictos de interés es insuficiente para evitar la influencia de la industria farmacéutica en las publicaciones y en la práctica clínica. La reforma de salud de Obama incluyó una ley, The Physician Paymentes Sunshine Act, que desde 2014 obliga a que la industria farmacéutica y de dispositivos médicos informe todos los regalos de más de US$10 que hacen a los médicos de EE UU en la base de datos Open Payments. Las expectativas eran muy altas, todo el mundo podría conocer los pagos de la industria a cada uno de los médicos y actuar en consecuencia. Otros países adoptaron medidas parecidas, pero no iguales.

Sin embargo, a pesar de todos estos esfuerzos y aunque se ha escrito mucho sobre cómo los conflictos de interés influyen en la prescripción, no hay evidencia de que el comportamiento de los médicos se haya modificado, ni de que los empleadores, los organizadores de reuniones o las revistas médicas estén excluyendo a los médicos que tienen conflictos. Si bien la divulgación es necesaria, no es suficiente para abordar el daño que las relaciones con la industria causan al conocimiento médico, a una prescripción adecuada y a la salud pública.

Hay evidencia de que los pagos de la industria farmacéutica y de tecnología médica a los médicos han seguido aumentando; así como el número de oradores en conferencias médicas que declaran tener conflictos de interés, y la media de conflictos de interés que informan. Parecería, dicen los autores, que describir los conflictos de interés permite que los autores sigan presentando información sesgada o incluso exagerada, en parte porque pueden tender a pensar que todo lo que digan o escriban será minusvalorado por haber mencionado sus conflictos de interés. En cambio, se ha sugerido que la declaración de conflictos de interés aumenta la confianza de los lectores o de la audiencia en el profesional, ya que se puede interpretar como un signo de honestidad.

Pocas personas consultan Open Payments para ver si sus médicos tienen conflictos de interés. Hay otros elementos que los llevan a escoger a su médico de confianza.

Por lo tanto, concluyen los autores, la transparencia es necesaria y debería ser obligatoria para todos los profesionales de la salud, pero no es suficiente y hay que trabajar por eliminar todos los conflictos de interés que puedan influir en las prácticas prescriptivas, incluyendo las recomendaciones de Torgerson et al [1]. Además, dicen que los profesionales con conflictos de interés no deberían participar en los grupos que definen los formularios de medicamentos que utilizan las compañías de seguros o los hospitales. Apuestan porque las guías o pautas clínicas sean elaboradas por funcionarios de gobierno o grupos sin ánimo de lucro, pues suelen tener menos conflictos de interés que los comités que escogen las asociaciones de profesionales.

Otro artículo publicado en el British Medical Journal [3] presenta una perspectiva un poco más positiva de lo que hasta ahora han conseguido las declaraciones de conflictos de interés, y dice que se debería obligar a que los editores de las revistas los revelaran. En ese a artículo se afirma que, en abril de 2020, Retraction Watch informaba que se habían retractado 165 artículos por los conflictos de interés de los autores, y que los conflictos de los editores habían sido la única razón para retractar 19 (11%) de los artículos.

También se informa que algunas personas perdieron el trabajo por no declarar los conflictos de interés, y que el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE) considera que la no divulgación [de estos conflictos] es una mala conducta en la investigación.

Los autores de este artículo [3] consideran que los conflictos de interés de los editores de las revistas deberían estar a disposición del público. Mientras el 99% de las 130 revistas más influyentes en el campo médico exigen que los autores revelen sus conflictos de interés, solo el 12% de los editores de esas revistas lo hacen. En una muestra aleatoria de 350 de las revistas que se adhieren a los estándares de ICMJE, el 82% exigen que los autores divulguen sus conflictos de interés, pero solo el 0,6% de los editores de esas revistas los divulgan.

Tras afirmar que las revistas médicas son negocios, estos autores [3] dicen que estas revistas deberían divulgar sus conflictos financieros una vez al año. En 2016, se gastaron US630 millones en anuncios en revistas médicas, y se desconoce cómo este dinero que aceptan las revistas por la publicación de anuncios puede influir en las decisiones editoriales. Las revistas también se benefician económicamente con la venta de separatas de artículos, pero son muy renuentes a revelar la cantidad que ingresan por ese concepto. El BMJ es la única revista médica que en 2017 empezó a publicar los montos y las fuentes de sus ingresos en su página web.

Locher et al [4] ilustran como las relaciones entre los autores de artículos y los editores de las revistas han influido en la pandemia de Covid 19. Utilizando el ejemplo de la primera publicación sobre la utilidad de la hidroxicloroquina para tratar el Covid 19, los autores nos van explicando como la necesidad de publicar ha llevado a que se constituyan revistas, con frecuencia en centros académicos aparentemente estrictos, con editores que pertenecen a la misma institución, y que se aprueban sus propios artículos y los de sus colegas.

Didier Raoult, un microbiólogo y director del Institut Hospitalo-Universitaire Méditerranée Infection en Francia originó esta controversia en torno a la hicroxicloroquina. Raoult con su equipo publicó un estudio muy cuestionable en el International Journal of Antimicrobial Agents. A pesar de que la calidad del articulo era cuestionable, generó la implementación de 150 ensayos clínicos en todo el mundo para explorar la eficacia de la cloroquina y / o hidroxicloroquina. El editor jefe de la revista, Jean-Marc Rolain, trabaja con Raoult y es coautor del estudio; y el proceso de revisión por pares se concluyó en un día.

Esta revista pertenece a la Asociación Internacional de Quimioterapia Antimicrobiana (ISAC), la cual expresó rápidamente su preocupación, afirmando que el artículo no cumplía los estándares esperados de la Asociación, y declaró que la revisión por pares se había delegado a un editor asociado y se había hecho correctamente.

El equipo publicó otros cuatro artículos, que no alcanzaban los estándares aceptables, en revistas donde miembros del equipo eran parte del consejo editorial o los editores jefes. Por ejemplo, publicaron un metaanálisis, mal hecho, sobre la eficacia terapéutica de la hidroxicoloroquina en New Microbes and New Infections (NMNI). El editor en jefe y seis editores asociados de NMNI trabajan para Raoult.

Al hacer un análisis de las publicaciones en NMNI se descubrió que la revista, creada en 2013, había publicado 728 artículos hasta el 25 de junio de 2020. De estos, 231 (32%) fueron publicados por al menos un autor que forma parte del consejo editorial actual, 226 (31%) por un editor de Marsella, y 235 (32%) por Didier Raoult, que no forma parte del consejo editorial. Según los autores, calcular la proporción de contribuciones publicadas en una revista por un solo autor puede ser un índice útil para detectar revistas problemáticas. Tras mencionar varios ejemplos en otros campos, afirman que la creación de estas revistas responde a que las universidades se fijan en el número de artículos que sus investigadores publican y no en la calidad de las publicaciones.

En concreto mencionan que las relaciones entre los autores y los miembros del comité editorial podrían facilitar:

• la publicación selectiva de resultados clínicos impulsada por el amiguismo en lugar del proceso de revisión por pares, y
• la publicación de estudios con alto riesgo de estar sesgados, tener poca potencia o incluir información errónea / selectiva.

Una vez publicados, estos estudios influyen en la práctica médica.

El artículo concluye haciendo un llamado a valorar la integridad de las publicaciones por encima de la cantidad [4].

El fraude en las publicaciones académicas no es nuevo, Harvey [5] escribió una editorial sobre este tema donde, utilizando ejemplos reales, documenta como el problema podría haberse ido agravando con el tiempo, aunque siempre ha existido y es difícil de cuantificar, y afirma que podría haber sido instigado por el sistema de incentivos que utilizan las universidades. Harvey distingue entre varios tipos de fraude: los artículos que inventan los datos, los que son fruto de investigaciones patrocinadas que no se implementan; los que alteran los resultados para obtener los que se desean (quizás la forma más frecuente), los que plagian a otros, y los que duplican las publicaciones o sacan muchos artículos fragmentando los datos de forma innecesaria. Desafortunadamente, es frecuente que los revisores de los artículos no logren identificar el fraude.

El artículo señala como factores que pueden estar contribuyendo al fraude los siguientes:

• la presión por aumentar el número de publicaciones se asocia a las publicaciones de baja calidad y al fraude;
• la preferencia de las revistas por publicar artículos con resultados positivos puede inducir a maquillar los datos; y
• el desmesurado interés en conseguir patrocinio, y el hecho de que las universidades se hayan convertido en un negocio comercial.

Por otra parte, cuando hay fraude, las universidades son muy lentas y a veces no toman medidas disuasorias, en parte porque las instituciones están más interesadas en seguir atrayendo becas de investigación que en los resultados de la investigación que ya ha sido patrocinada [5].

Los involucrados en el mundo académico disfrutarán leyendo el artículo de Harvey.

Finalmente, McCartney [6] menciona que los comunicados de prensa que emiten las universidades también pueden contribuir a malinfomar, pues generalmente se escriben para llamar la atención y tienden a exagerar los resultados positivos. Es decir, en lugar de informar, se convierten en anuncios publicitarios. La autora propone generar guías detalladas para hacer estos comunicados de prensa. El efecto de estos comunicados se maximiza cuando los medios de comunicación piden opiniones a expertos, ya sea académicos o profesionales de la salud, porque muchos de ellos tienen conflictos de interés que rara vez revelan.