Prescripción

El tramadol se comercializó como analgésico opioide en Alemania en 1977, pero no se autorizó en Canadá hasta 2005. Health Canada ha anunciado que, en Marzo de 2022, incluirá al tramadol dentro del Anexo I de la Ley de Sustancias y Drogas Controladas y en el Reglamento de Control de Estupefacientes [1]. En África y Oriente Medio, se reconoce que el abuso de tramadol constituye una crisis de carácter internacional, en parte debido a su comercialización como un «opioide más seguro» [2-4].

Desde 2007, el Comité Canadiense de Expertos en Fármacos recomienda no financiar el tramadol con fondos públicos porque su coste es superior al de las alternativas existentes [5]. En estos momentos, se reconoce que el tramadol puede ocasionar daños únicos e imprevisibles y que no aporta ventajas respecto a otros opioides o AINE [6].

Farmacología Clínica
Más allá de su efecto opioide, se cree que el tramadol modula el dolor mediante la inhibición de la recaptación de serotonina y la noradrenalina [7,8]. In vitro, tiene una afinidad débil por los receptores mu-opioides [9], pero, en humanos, el metabolito activo O-desmetiltramadol (“M1”) es tan potente como la codeína [10]. La biotransformación depende de la enzima hepática CYP2D6, cuya actividad varía entre individuos y grupos étnicos [11]. Alrededor del 5-10% de las personas son metabolizadores lentos [12], que experimentan principalmente los efectos serotoninérgicos y noradrenérgicos del tramadol (ej., náuseas, vómitos, sequedad de boca, agitación, inquietud, temblor y rigidez muscular) [13]. Los metabolizadores ultrarrápidos (1-2% de la población) son más propensos a otros efectos de los opioides como euforia, depresión respiratoria, dependencia, abstinencia o sobredosis [12].

¿Cuán eficaz es el tramadol?
Varias revisiones sistemáticas Cochrane (RS) compararon el uso de tramadol (hasta 400 mg/d) con placebo u otros analgésicos. En una RS sobre artrosis publicada en 2019, no se encontró «ningún beneficio importante» del tramadol (+/- paracetamol) frente al placebo en una reducción mínima del dolor del 20% o en la mejora de la función física. El tramadol fue menos eficaz que los AINE para la reducción del dolor [14]. Para el dolor neuropático, el dolor oncológico y el dolor postoperatorio pediátrico, las RS Cochrane no encontraron evidencia concluyente a favor del tramadol [15-17].

Realizamos una nueva RS en adultos con dolor de cualquier etiología [18] que incluyó 20 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) doble ciego que compararon tramadol (+/- paracetamol) con otros opioides, 12 con AINEs y 1 con paracetamol. Se observó una gran heterogeneidad en la medición y publicación de los resultados importantes para el paciente (ej., reducción del dolor clínicamente significativa, calidad de vida, funcionalidad y desarrollo de dependencia o abuso de drogas). Ello impidió la realización del metanálisis de estos 33 ECAs. En los ensayos individuales no encontramos ventajas convincentes del tramadol respecto a opiáceos o AINEs en ninguna medida de eficacia.

Daños identificados en los ECAs
En nuestra RS no se observaron diferencias en la incidencia de eventos adversos graves (EAG) entre tramadol (+/- paracetamol) y otros opioides o AINEs. No se registró ninguna muerte a corto plazo en 6 ECAs (N = 3.329), pero esto no puede predecir los resultados de cualquier opioide en el mundo real. Hubo más EAG no mortales con tramadol respecto a otros opioides, pero sin alcanzar diferencias estadísticamente significativas [10 ECA, N = 2.137; Razón de riesgo (RR): 1,35 (IC95%: 0,43-4,20)]. Lo mismo se observó al comparar tramadol frente a AINEs [7 ECAs, N = 2.794; RR: 1,24 (IC95%: 0,38-4,06)]. La probabilidad de abandono del ensayo por efectos adversos o cualquier otro motivo fue mayor en las personas que tomaron tramadol (+/- paracetamol) respecto a los que recibieron AINEs [9 ECA, N = 3.092; RR: 2,83 (IC95% 2,21-3,63)]. En comparación con las personas que toman AINE, los pacientes que recibieron tramadol fueron más propensos a experimentar algún efecto adverso. Nuestro hallazgo de que los AINEs son mejor tolerados que el tramadol está en línea con las conclusiones de la relevante revisión Cochrane [14].

Dependencia y abandono
Al igual que con otros opioides, las fichas técnicas canadienses de medicamentos que contienen tramadol incluyen una seria advertencia sobre el riesgo de adicción, abuso, mal uso, sobredosis y muerte [25]. El Comité de Expertos en Farmacodependencia de la OMS concluyó que el tramadol conlleva un riesgo de adicción similar a otros opioides como la morfina [26]. Un estudio de cohortes de 357.844 pacientes postoperatorios realizado en EEUU mostró que, en comparación con otros opioides, los pacientes que recibieron tramadol tuvieron una probabilidad similar o mayor de un uso prolongado de opioides [27]. En un estudio poblacional en EEUU se observó que, un año después de su prescripción inicial, el 14% de las personas que recibieron tramadol todavía estaban tomando un opioide, frente al 5-9% de los que recibieron otro opioide de acción corta [28].

Además de los síntomas típicos de abstinencia de opioides, la abstinencia de tramadol puede producir alucinaciones, paranoia, ansiedad, confusión y experiencias sensoriales inusuales [29]. Según los datos sobre adicciones en Francia, el uso de tramadol / paracetamol está relacionado con el temor al abandono del tratamiento, deseo intenso del fármaco o de un efecto psicoactivo más allá del alivio del dolor, como estimulación, euforia, disminución de la ansiedad, o sedación [30].

Utilización en British Columbia
En 2020, 147.520 habitantes de British Columbia recibieron al menos una prescripción de tramadol (en cualquier formulación) [31]. En Canadá, aproximadamente al 70% de los pacientes postquirúrgicos se les receta opioides, de los cuales un 19% son tramadol o tramadol-paracetamol. Por el contrario, solo alrededor del 11% de los pacientes postquirúrgicos suecos reciben opioides [32].

Coste
El tramadol no está cubierto por Pharmacare, ni por el Plan de Cuidados Paliativos, o cualquier otro plan público de medicamentos en British Columbia [33]. Esto se ajusta a las recomendaciones de Common Drug Review, contrarias a la financiación de tramadol con cargo a fondos públicos. En 2020, entre las aseguradoras de salud privadas de British Columbia y las personas individuales, se gastaron 13,4 millones de dólares en tramadol [31]. El tramadol es significativamente más caro que la dosis equivalente de codeína o morfina (Cuadro 2). Los medicamentos de liberación retardada de tramadol son mucho más caros que los que contienen morfina [34].

Conclusiones

• En comparación con paracetamol, AINEs u otros opioides, el tramadol no tiene ninguna ventaja terapéutica, pero sí algunas desventajas.
• Su metabolismo impredecible y compleja farmacología se asocian con el desarrollo de efectos adversos graves y únicos.
• Al igual que con otros opioides, la prescripción de tramadol, incluso cuando se realiza durante un breve periodo de tiempo, puede ocasionar tolerancia, dependencia, abstinencia y abuso.
• El tramadol (+/- paracetamol) aumenta significativamente el coste del tratamiento para pacientes y compañías aseguradoras.