Utilización

Los adultos con alto riesgo de enfermedades cardiovasculares se arriesgan a efectos secundarios graves si inician un régimen diario de dosis bajas del fármaco, recomendó un comité de especialistas de EE UU.

Las nuevas guías desaconsejan a los médicos empezar a administrar a los pacientes una dosis diaria de aspirina infantil para prevenir un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular.

Los médicos ya no deberían recetar de forma rutinaria un régimen diario de dosis bajas de aspirina a la mayoría de las personas con alto riesgo de sufrir un primer ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular, según el nuevo borrador de un proyecto de lineamientos preparado por un grupo de expertos estadounidenses (https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/). La recomendación propuesta se basa en la creciente evidencia de que el riesgo de efectos secundarios graves supera con creces el beneficio de lo que antes se consideraba un arma extraordinariamente barata en la lucha contra las enfermedades cardíacas.

El comité de expertos de EE UU también tiene previsto revocar su recomendación de 2016 (https://well.blogs.nytimes.com/2015/09/14/in-a-first-aspirin-is-recommended-to-fight-a-form-of-cancer/) de tomar aspirina infantil para la prevención del cáncer colorrectal, una orientación que fue innovadora en su momento (Ver https://well.blogs.nytimes.com/2015/09/14/in-a-first-aspirin-is-recommended-to-fight-a-form-of-cancer/). El panel dijo que datos más recientes habían planteado dudas sobre los supuestos beneficios para el cáncer, y que se necesitaba más investigación.

En cuanto al uso de dosis bajas de aspirina o aspirina infantil, la recomendación del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE UU se aplicaría a las personas de 60 años o menos que tuvieran un alto riesgo de sufrir una enfermedad cardíaca y para las que un nuevo régimen diario de este analgésico suave podría ser una herramienta para prevenir un primer ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular. Las pautas reducidas no se aplicarían a quienes ya toman aspirina o a quienes ya han sufrido un infarto.

El grupo de trabajo estadounidense también quiere desaconsejar enérgicamente que las personas de 60 años o más empiecen a tomar una dosis baja de aspirina, citando la preocupación por el mayor riesgo de hemorragias mortales relacionado con la edad. El comité había recomendado anteriormente que las personas de 60 años con alto riesgo de enfermedad cardiovascular consultaran a sus médicos para tomar una decisión. Una dosis baja es de 81 a 100 miligramos.

Las propuestas del grupo de trabajo sucedieron tras años de cambios en los consejos de varias organizaciones médicas y agencias federales importantes, que ya habían reducido el uso de dosis bajas de aspirina como herramienta preventiva contra las enfermedades cardíacas y los accidentes cerebrovasculares. La aspirina inhibe la formación de coágulos de sangre que pueden bloquear las arterias, pero los estudios han planteado la preocupación de que su consumo regular aumenta el riesgo de hemorragias, especialmente en el tracto digestivo y el cerebro, peligros que aumentan con la edad.

“Ya no existe la afirmación generalizada de que todas las personas con mayor riesgo de sufrir una enfermedad cardíaca, aunque nunca hayan tenido un infarto, deben tomar aspirina”, dijo Chien-Wen Tseng, integrante del grupo de trabajo nacional que es médica de familia. “Tenemos que ser más inteligentes a la hora de adecuar la prevención primaria a las personas que más se beneficiarán y que tienen menos riesgo de sufrir daños”.

Las investigaciones demuestran que el aumento del riesgo de hemorragia se produce con relativa rapidez después de que alguien empieza a tomar aspirina de forma regular.

Quienes ya estén tomando aspirina infantil deberían hablar con su médico.

“No recomendamos a nadie que deje de tomarla sin consultar con un médico, y definitivamente no lo haga si ya ha tenido un ataque al corazón o un derrame cerebral”, añadió.

El comité está formado por 16 expertos en prevención de enfermedades y medicina basada en la evidencia que evalúan periódicamente las pruebas de detección y los tratamientos preventivos. Los integrantes son nombrados por el director de la Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud (https://www.ahrq.gov/), pero el grupo es independiente y sus recomendaciones suelen contribuir a configurar el ejercicio de la medicina estadounidense.

Las directrices, que aún no son definitivas, pueden afectar a los hábitos de salud de decenas de millones de adultos con alto riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, que siguen siendo la principal causa de muerte en EE UU, incluso en la era del covid. El panel aceptará comentarios del público sobre sus recomendaciones hasta el 8 de noviembre, aunque su borrador de orientación suele ser adoptado.

Hace dos años, el Colegio Estadounidense de Cardiología y la Asociación Estadounidense del Corazón redujeron conjuntamente sus recomendaciones para decir que la aspirina debía recetarse de forma muy selectiva a las personas de 40 a 70 años que nunca hubieran sufrido un infarto o un accidente cerebrovascular. En cuanto a la aspirina, las organizaciones dicen “generalmente no, ocasionalmente sí” para la prevención primaria. Este consejo difiere del nuevo borrador de las directrices del grupo de trabajo, que establece un límite a los 60 años.

“Cuando examinamos la bibliografía, la mayor parte sugería que el balance neto no era favorable para la mayoría de las personas: había más hemorragias que ataques cardíacos prevenidos”, dijo Amit Khera, uno de los autores de las directrices del grupo. “Y no se trata de hemorragias nasales, sino que pueden ser hemorragias cerebrales”.

Y ya en 2014, una revisión de la FDA concluyó que la aspirina no debería usarse para la prevención primaria, es decir, como para evitar un primer ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular, y señaló los riesgos (Ver en https://www.fda.gov/drugs/information-consumers-and-patients-drugs/use-aspirin-primary-prevention-heart-attack-and-stroke).

El grupo de trabajo, que anteriormente hizo una recomendación universal para que los adultos de 50 años y más de alto riesgo tomaran aspirina infantil si sus probabilidades de un efecto secundario eran bajas, ahora propone que los adultos de alto riesgo en sus 40 y 50 años hablen con sus médicos y tomen una decisión personalizada sobre si deben comenzar un régimen diario. (El grupo definió como “de alto riesgo” a toda persona que tenga un riesgo del diez por ciento o más de sufrir un evento cardiovascular en los próximos diez años, según las calculadoras del Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón empleadas para estimar el riesgo).

Cuando el comité emitió su último conjunto de recomendaciones en 2016 respaldando el uso generalizado de la aspirina para la prevención primaria para aquellos con alto riesgo, y diciendo que los beneficios superaban los riesgos, algunos críticos dijeron que el panel había cometido un error. Steven Nissen, director de cardiología de la Clínica Cleveland, dijo en aquel entonces que le preocupaba que un mayor uso de la aspirina hiciera más daño que bien. Los gastroenterólogos dijeron que temían que los pacientes que tomaran aspirina se saltaran las revisiones de cáncer de colon.

El primer gran ensayo clínico nacional en el que se comprobó que la aspirina reducía el riesgo de infarto solo incluía a médicos varones, y se interrumpió pronto, después de cinco años, porque los beneficios eran espectaculares y parecían superar ampliamente los riesgos. Pero eso fue en 1988, y la práctica médica ha evolucionado desde entonces, dijo Donald M. Lloyd-Jones, presidente de la Asociación Estadounidense del Corazón.

Ahora que las personas pueden controlar mejor los factores de riesgo, como la hipertensión arterial, y usan nuevos medicamentos para mantener el colesterol bajo control, “hay menos margen para que la aspirina marque la diferencia”, dijo Lloyd-Jones. Pero, dijo, “sigue existiendo el riesgo de hemorragia”.

Los estudios de investigación también han indicado que, aunque el uso de la aspirina por parte de personas que no han sufrido un ataque al corazón o un derrame cerebral reduce el riesgo de esos eventos, no disminuye el número de muertes por enfermedades del corazón u otras causas.

El borrador del informe del comité nacional también cuestiona otro uso de la aspirina: si reduce el riesgo de cáncer colorrectal, una de las principales causas de muerte por cáncer en Estados Unidos y que ha aumentado entre los adultos jóvenes por razones que no están claras.

Al revocar su recomendación de hace cinco años de que la aspirina ayuda a prevenir el cáncer colorrectal, el informe señala los nuevos datos de un estudio controlado aleatorio denominado Aspirina en la reducción de eventos en los ancianos (Ver https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1803955). En ese estudio, el uso de la aspirina se relacionó con un aumento de casi el doble de muertes por cáncer colorrectal tras casi cinco años de seguimiento.

Algunos expertos no han renunciado a la promesa de la aspirina, y afirman que sigue habiendo “pruebas convincentes” de su papel en la prevención del cáncer.

Andrew Chan, director de epidemiología del cáncer en el Mass General Cancer Center, dijo que los ensayos controlados aleatorios muestran que la aspirina inhibe el crecimiento de los pólipos en el colon y reduce las probabilidades de que se vuelvan cancerosos.

“Esto vuelve a poner de manifiesto que tenemos que pensar en personalizar a quién le damos la aspirina, y alejarnos de una solución única para todos”, dijo Chan.