Gestión de los Ensayos Clínicos, Metodología, Costos y Conflictos de Interés

Las variables sustitutas (también conocidas como indirectas o subrogadas) son seductoras. En los ensayos clínicos y en las decisiones normativas, ¿por qué no buscar algo rápido, conveniente y relativamente barato? ¿Por qué impedir que los pacientes reciban un tratamiento que podría beneficiarlos? Esa es la lógica detrás de las “vías aceleradas” para la aprobación de medicamentos que utiliza la FDA desde la década de 1990. Pero la experiencia de la FDA es preocupante, una historia de recomendaciones no probadas y obligaciones que no se cumplen [1]. Las variables sustitutas se consideran, al igual que los análisis de subgrupos, los resultados compuestos y los resultados secundarios, muy engañosas cuando se utilizan en el diseño y la presentación de resultados de ensayos clínicos. Su uso excesivo es un triunfo del bombo comercial, que juega con la esperanza en un tratamiento al que, comprensiblemente, se aferrará cualquier persona con una enfermedad.

La promesa de los medicamentos aprobados en base a variables sustitutas no suele estar respaldada por ensayos y metaanálisis que utilicen resultados clínicos adecuados, como muerte y enfermedad, aun cuando la variable sustituta esté validada [2]. Con demasiada frecuencia, en el contexto regulatorio, los ensayos confirmatorios con resultados difíciles no se realizan o se hacen demasiado tarde, y los pacientes continúan tomando medicamentos que son ineficaces o dañinos [3]. El Instituto de Calidad y Eficiencia en la Atención de la Salud de Alemania, IQWiG, es una excepción porque utiliza criterios estrictos para limitar las recomendaciones basadas en resultados sustitutos, y el Instituto Nacional de Reino Unido para Health and Care Excellence (NICE) está tratando de reforzar su proceso de aprobación [2].

Al igual que con los análisis de subgrupos, generalmente se considera que los ensayos que se basan en variables sustitutas sirven para generar hipótesis. Una industria que obtiene miles de millones en ganancias argumenta que tales ensayos hacen que el desarrollo de medicamentos sea asequible. Pero los ahorros de la industria se traducen en costos para los servicios de salud, que posiblemente equivalen a varias veces los ahorros de la industria, ya que recetar medicamentos ineficaces y dañinos es costoso.

Tales maniobras corporativas afectan a la primera línea de atención, donde la abrumadora demanda supera los recursos existentes. La nueva inversión acordada por el NHS de Inglaterra no abordará las presiones crónicas sobre la fuerza laboral ni elevará la moral del atormentado personal de atención primaria [4,5], ni ofrecerá mejores servicios sociales [6,7]. La atención primaria tendrá que trabajar aún más por la decisión de ofrecer vacunas covid a niños de 12 a 15 años [8,9] y dosis de refuerzo a los 30 millones de los adultos más vulnerables del Reino Unido [10]. La “nueva normalidad” ya está dando más trabajo, lo que ha provocado ataques de los medios [11] y augura más “problemas en el futuro” [12].

El siguiente paso en la inmoralidad es cobrar a los pacientes para que se enfermen y posteriormente recibir un pago para ayudarlos con el tratamiento. Es un paso que Philip Morris International, una de las compañías tabacaleras más ricas del mundo, está tratando de ofrecer con su propuesta de compra de Vectura, por £1.000 millones [13]. Vectura es una compañía farmacéutica que fabrica inhaladores para enfermedades respiratorias. La pregunta para las organizaciones de salud, incluyendo las editoriales médicas, es si tratarán a Vectura como a cualquier otra empresa tabacalera. El BMJ, por su parte, no acepta publicidad o investigaciones publicadas por las empresas tabacaleras, sus fundaciones o las subsidiarias que son totalmente suyas.

Por el contrario, recibimos con agrado la correspondencia de un ex arzobispo de Canterbury. Rowan Williams escribió a The BMJ pidiendo que no se modifique la ley sobre muerte asistida [14]. Sin embargo, los representantes de los médicos británicos han votado, por un estrecho margen, que la Asociación Médica Británica (en inglés BMA) adopte una posición neutral [15], que es la que apoya el BMJ. Los argumentos morales son complejos, el debate sigue siendo feroz y la última vez que la BMA adoptó una postura neutral duró solo un año [16].