EE UU y Canadá

Los críticos de la vía de aprobación acelerada de la FDA se han centrado en la necesidad de generar evidencias confirmatorias con mayor rapidez y retirar los productos que no aportan beneficios. Pero los responsables del Centro de Excelencia en Oncología (Oncology Center of Excellence o OCE) de la FDA sugieren que también hay que fijarse en los diseños de los ensayos y en los criterios principales de valoración que podrían aportar calidad y eficiencia en la fase inicial del proceso.

En un artículo publicado en el New England Journal of Medicine, el Dr. Richard Pazdur, director del OCE, junto con otros tres funcionarios de la FDA, esbozaron consideraciones sobre las “rampas de entrada y salida” que deberían formar parte de un estrategia “integral”, incluyendo el diseño de los ensayos, los criterios principales de valoración, la población que se incluye en el estudio y los plazos para la obtención de datos [1].

Los autores escribieron: “Creemos que una estrategia integral [de aprobación acelerada] debería aportar suficientes pruebas de eficacia y garantías de seguridad adecuadas, al tiempo que se acelera el acceso a los medicamentos y se minimiza el tiempo entre [la aprobación acelerada] y la demostración de su beneficio clínico o su falta de beneficio clínico”.

Los autores invitan a los patrocinadores a realizar estudios adecuados de optimización de dosis y de búsqueda de actividad durante la fase inicial del desarrollo, y plantearon dudas sobre la idoneidad de la tasa de respuesta global duradera como criterio de valoración indirecto o subrogado para ciertos tipos de medicamentos oncológicos, como los inhibidores de puntos de control. Escribieron: “En el caso de los inhibidores de los puntos de control, como los anticuerpos dirigidos a la vía de muerte celular programada 1, por ejemplo, se han observado mejoras importantes en la supervivencia global en ausencia de grandes efectos en la tasa de respuesta global; esta desconexión plantea dudas sobre la idoneidad del uso de la tasa de respuesta global como criterio de valoración para apoyar [la aprobación acelerada] de esta clase de medicamentos”.

Pazdur y sus colegas también propusieron dos estrategias a estudiar que podrían acelerar la disponibilidad de pruebas confirmatorias. En lugar de iniciar un ensayo clínico confirmatorio después de conceder la aprobación acelerada en base a un estudio de un solo grupo, los autores sugirieron que los patrocinadores hicieran un único ensayo aleatorio que apoye tanto la aprobación acelerada como la confirmación de su beneficio clínico. En este caso, la aprobación acelerada se podría conceder en base a un análisis provisional planificado de la tasa de respuesta global, y la aprobación tradicional se otorgaría si mejora la supervivencia global (u otro criterio de valoración que demuestre el beneficio clínico) al final del ensayo.

Pazdur y sus colegas escribieron: “Esta estrategia resultaría en una evaluación de seguridad más exhaustiva y aportaría evidencia definitiva más tempranas sobre el equilibrio beneficio-riesgo… También reduciría el riesgo de detener prematuramente el desarrollo de un fármaco con una tasa de respuesta global limitada que, sin embargo, podría mejorar la supervivencia global”. Otra opción sería llevar a cabo dos estudios -un estudio de grupo único y un ensayo aleatorio- de forma simultánea. Los autores señalaron: “Si estos estudios inscribieran a los pacientes más o menos al mismo tiempo, un análisis provisional de la seguridad y la tasa de respuesta global en el ensayo confirmatorio podría aportar pruebas para apoyar las decisiones y una mayor confianza en la [aprobación acelerada] basada en el estudio de un solo grupo”. Los autores informaron que no tenían conflictos de interés de tipo financiero que declarar.

Nota de Salud y Fármacos. El comisionado de la FDA, Robert Califf, dijo que las reformas a las vías de aprobación acelerada se tienen que hacer cuanto antes [1]. La OCE evaluó recientemente, por cuestiones de seguridad, una aprobación acelerada que estaba pendiente de confirmación, el Pepaxto de Oncopeptides, y un producto con aprobación completa, el inhibidor de PI3K Copiktra (duvelisib) de Secura Bio, como tratamiento de tercera línea para la leucemia linfocítica crónica y linfoma linfocítico pequeño en recaída o refractario. Según Zachary Brennan [1] los expertos externos votaron en contra de mantener estos dos fármacos en el mercado, pero ambas empresas han dicho que se opondrán a la medida.