Entrevista

Jeremy Faust, MD: Hoy nos acompaña el Dr. Pablo Offit. Es miembro del Comité Asesor de Vacunas y Productos Biológicos Relacionados de la FDA, el VRBPAC, que es el comité que analiza y debate públicamente y, en última instancia, vota las recomendaciones relacionadas con la autorización y administración de las vacunas contra el covid-19

Faust: Comencemos hablando de un artículo que escribió en el New England Journal of Medicine, ‘Refuerzos para de covid-19: ¿a dónde vamos a partir de aquí?’ [1] Usted argumentó, esencialmente, que especialmente las vacunas de ARNm fueron diseñadas para hacer algo muy específico, que es prevenir la enfermedad grave y las muertes, y que logran temporalmente lo que todos quieren que hagan, que es disminuir las infecciones.

Me parece que muchas personas sin darse cuenta creen que el refuerzo es casi profilaxis, y creo que, en su opinión, no es una forma sostenible de verlo. ¿Cómo cree que esto va a evolucionar?

Offit: Creo que probablemente se puede pensar que esta confusión empezó en diciembre de 2020. En diciembre de 2020, se le pidió al comité asesor de vacunas de la FDA que considerara las vacunas de Pfizer y Moderna. Se trata de vacunas de dos dosis administradas con 3 o 4 semanas de diferencia, que protegían contra la enfermedad leve, moderada y grave en un 95%. Esas vacunas fueron aproximadamente un 95 % efectivas para prevenir no solo enfermedades graves, sino también enfermedades leves.

Lo que sucedió es que 6 meses después, los CDC realizaron estudios que mostraron que la protección contra enfermedades graves se mantenía, lo cual es bueno, pero la protección contra enfermedades leves se estaba desvaneciendo, como habrás adivinado, porque la protección contra enfermedades leves está principalmente mediada por los anticuerpos neutralizantes que están presentes en el momento de la infección, y son los que se desvanecieron.

Entonces, ¿por qué hubo una protección del 95 % contra las enfermedades leves en diciembre de 2020? Esos fueron estudios de tres meses. Esos participantes acababan de recibir su segunda dosis. Entonces, por lo tanto, se tenía un sentido poco realista de lo que estaba sucediendo. Esa fue la forma en que se manejó, no solo por los medios, sino también por algunos funcionarios de salud pública; funcionarios que utilizaron palabras como ‘inmunidad decreciente’ o ‘infecciones avanzadas’ cuando estabas viendo exactamente lo que esperabas ver.

Incluso 1 año después, cuando Mark Tenforde de los CDC realizó estudios, descubrió que la protección contra enfermedades graves se estaba manteniendo en los que habían recibido solo dos dosis.

Entonces llegó Omicron, que era una cepa evadía la inmunidad, y causó enfermedad leve incluso en aquellos que habían sido vacunados. Creo que esto generó mucha confusión y finalmente llevó a recomendar una tercera dosis y luego una cuarta dosis. Y creo que usamos términos como “totalmente vacunados” en comparación con “totalmente vacunados y actualizados”, y creo que sería difícil encontrar 10 estadounidenses que estarían de acuerdo en lo que significa estar protegido contra este virus.

Faust: Creo que eso es justo. Ahora, en realidad pienso que la siguiente pregunta quizás no la estoy haciendo en el orden apropiado, pero creo que es importante que la hagamos primero. Como mencioné en la introducción, usted está en el comité, VRBPAC, que analiza lo que se debe hacer a continuación y hace recomendaciones, y votó en contra del refuerzo bivalente. Es decir, el que contiene algo de la cepa anterior y algo de la [cepa] Omicron. Votó en contra del refuerzo para el otoño. Me gustaría que nos hablara sobre cómo llegó a esa decisión y por qué cree que hacerlo a su manera sería mejor.

Offit: Los estudios que nos presentaron el 28 de junio de este año, 2022, tanto de Pfizer como de Moderna, se hicieron de la manera correcta, es decir, administraron a los voluntarios tres dosis de vacuna con la cepa ancestral y luego, como cuarta dosis, les pusieron o bien la vacuna de cepa ancestral o una vacuna bivalente. La vacuna bivalente en ambos casos, para Pfizer y Moderna, fue la cepa ancestral más BA.1, la cepa original de Omicron. Luego observaron la diferencia en las respuestas de los anticuerpos neutralizantes en función de si recibieron el refuerzo ancestral o el refuerzo bivalente.

Lo que encontraron fue que — dependiendo de cómo se realizó el estudio, porque Pfizer utilizó 30 mcg o 60 mcg y Moderna hizo 25 mcg de la cepa ancestral y 25 mcg de la cepa Omicron– la diferencia en anticuerpos neutralizantes era 1,5 veces mayor para Omicron entre los que recibieron las cepas bivalentes en comparación con los que solo recibieron la cepa ancestral, o 1,75 más o 1,97 más.

La conclusión fue que eso es suficiente; que esas diferencias estadísticamente significativas también eran diferencias clínicamente significativas, cuando eso ya lo sabíamos desde diciembre de 2020, cuando observamos las diferencias de anticuerpos neutralizantes entre Moderna y Pfizer, en ese momento, la respuesta de anticuerpos neutralizantes fue aproximadamente dos veces mayor para Moderna que para Pfizer, pero eso realmente no importa en términos de protección contra enfermedades graves.

Entonces, ¿por qué decíamos que esta diferencia es de 1,5 o 1,97 veces mayor con el refuerzo Omicron que con el refuerzo ancestral? ¿Por qué estábamos haciendo que pareciera que esa iba a ser la respuesta a todos nuestros problemas? Además, la cepa BA.1 prácticamente ha desaparecido. Ha sido reemplazada por BA.5/BA.4 y ahora BA.2.12.1, que son solo subvariantes de Omicron y están algo distantes de BA.1.

Entonces, a mí me parece que la administración de Biden está interesada en tener una vacuna bivalente donde una de las cepas es la cepa ancestral y la otra es la cepa BA.5. Y ya veremos, pero ciertamente espero que antes de que presenten este programa al público estadounidense, muestren evidencia clara de que ese refuerzo provoca un aumento dramático en los anticuerpos neutralizantes contra la BA.5. Porque recuerde, incluso con el refuerzo de la cepa ancestral, se amplía la respuesta inmunológica, como demostraron Linda Saif y sus coautores en un artículo de New England Journal Medicine a fines de junio [2].

Así que creo que esa es la responsabilidad que uno asume porque, de lo contrario, es solo marketing, ¿no? De lo contrario, es como, “Le voy a dar BA.5 porque BA.5 está circulando y, por lo tanto, va a ser mejor”, lo que teóricamente tiene sentido, pero hay que tener evidencia clara, preferiblemente datos clínicos, pero por lo menos datos inmunológicos convincentes.

Faust: Ahora, ¿cambiar a un refuerzo bivalente en general sería un avance contra la preocupación por la ‘impresión o el pecado antigénico’? La idea de que el cuerpo responde a lo que primero ha sido expuesto. Por lo tanto, en el futuro, su cuerpo no tendrá una respuesta tan buena debido a lo que vio inicialmente. ¿Administrar algo bivalente realmente aporta algún beneficio solo por esos motivos?

Offit: Una vez más, debería probarse, pero la “impresión” fue definida originalmente por un investigador llamado Thomas Francis, que trabajaba en la gripe en los años 50, y usó el término “pecado antigénico original” [3]. La idea era la siguiente: se puede saber cuándo nacieron los niños en función de la forma en que responden a la influenza, ya sea una infección natural o una vacuna, porque responden como si estuvieran respondiendo a la infección original. La infección original que tuvieron cuando eran niños, si luego reciben una vacuna o una infección secundaria, están respondiendo como si estuvieran respondiendo a esa primera infección y no reconocen las diferencias sutiles con esa vacuna o la infección natural.

Eso es lo que te preocupa aquí, que encierras a la gente en esta respuesta contra la cepa ancestral y no tienes la oportunidad de obtener una respuesta más amplia.

Sin embargo, diré esto, la cepa ancestral es la cepa original. Es la cepa de Wuhan. La que primero levantó la cabeza en Wuhan en octubre/noviembre de 2019 nos ha ido bien. Quiero decir, en todo momento, incluso incluyendo Omicron y las subvariantes de Omicron, parece seguir protegiéndonos contra enfermedades graves, que es el objetivo de esta vacuna. Al menos era el objetivo declarado de esta vacuna, pero siento que nos estamos desviando un poco de la protección contra enfermedades graves a tratar de proteger contra todas las enfermedades.

Y diría que hay algunas personas que no pueden manejar una enfermedad leve. No pueden manejarla porque tienen una enfermedad cardíaca grave o una enfermedad pulmonar grave o porque tienen diabetes fuera de control o lo que sea, por lo que cuando contraen una infección leve o moderada es más probable que desarrollen una enfermedad grave, o porque son inmunocomprometidos.

Es diferente. Eso realmente no es una memoria que se desvanece, es alguien que o bien nunca tuvo una respuesta inmunológica muy buena porque está inmunocomprometido o por su edad las llamadas células T citotóxicas no responden muy bien, por lo que no son tan capaces de abordar la infección y controlarla para que no pase de ser una infección leve o moderada. Podría argumentar que ese grupo se puede beneficiar de un refuerzo, por así decirlo, para mantener altos los anticuerpos neutralizantes, en la medida en que puedan producir anticuerpos neutralizantes durante algunos meses en el momento en que estos virus están en su máxima circulación, se podría argumentar eso. Pero creo que no estamos refiriéndonos a esta situación, estamos promoviendo refuerzos para todos. Y antes que nada, creo que en este momento la gente está un poco cansada de los refuerzos.

Faust: Si. Quiero decir, tal como yo lo veo es que las personas que, como usted mencionó, tienen otro factor de riesgo de hospitalización probablemente necesiten mantenerse lo que llamaríamos ‘al día’ con su vacuna para no contraer una enfermedad leve porque la enfermedad leve tiene implicaciones para ellos que no tienen para los demás. No es que contraerán una enfermedad grave; covid grave, es que esa enfermedad leve hará que algo más sea grave. Eso es lo que seguimos viendo, y los datos lo confirman. Entonces, absolutamente, creo que decir que las poblaciones mayores tienen que estar al día tiene sentido.

No creo que se optimizaran las vacunas de ARNm para esto, pero son las mejores que tenemos, así que eso es lo que ahora hay. Pero estoy de acuerdo contigo en que podríamos invertir todo nuestro esfuerzo en ese grupo y obtener enormes beneficios en lugar de diluir los esfuerzos, el dinero, para obtener muy poco a cambio.

Cuando pienso en la gente joven, algunos jóvenes obviamente realmente quieren que les administren las dosis. Han aceptado la idea de que estas vacunas pueden eliminar la infección. Creo que tú y yo estamos de acuerdo en esto, el beneficio de administrar dosis de refuerzo a los jóvenes es muy transitorio, si es que lo hay, pero con el tiempo creo que se han presentado argumentos que dicen: ‘Está bien, mira, hay muchas buenas razones para poner un refuerzo a los jóvenes.’

¿Qué piensas ahora? ¿Sigues pensando que dos dosis de la vacuna ancestral son suficientes para la mayoría de las personas y aceptas la tercera dosis para los más jóvenes? Supongo que la tercera pregunta de esta tripartita es: ¿quién crees que en este momento necesita más de dos dosis?

Offit: Todavía diría que, para una persona joven sana, dos dosis parecen seguir protegiendo contra enfermedades graves. Sin embargo, lo que hace esa tercera dosis para Omicron, es decir, BA.1 y las subvariantes de Omicron, es que genera una mayor respuesta contra esas variantes y subvariantes.

La pregunta es, ¿importa? Porque todavía parece que está protegido contra enfermedades graves, entonces, ¿realmente importa recibir la tercera dosis? Yo diría ‘no’. [Pero] creo que ese barco ha zarpado. Creo que ahora es, mayoritariamente, una vacuna de tres dosis porque así lo han manejado la prensa y el público, así lo han manejado los administradores públicos.

Pero aún diría, el artículo que Mark Tenforde publicó en Infectious Diseases [4], analizó el efecto de dos dosis durante 1 año, hasta diciembre de 2021, cuando la vacuna ya se había estado utilizando durante un año. así que está mirando la variante como responde a la D614G, la variante Alpha y la variante Delta, y lo que descubrió fue que la protección contra enfermedades graves se estaba manteniendo. Y esto fue para… el 80% de las personas en ese grupo tenían al menos una comorbilidad y un porcentaje significativo tenía más de 65 años. Así que eso se mantuvo bastante bien.

Pero luego llegó Omicron, y claramente hemos demostrado que tres dosis son mejores que dos para Omicron en términos de prevención de hospitalización. Mi pregunta es: ¿Quiénes son esas personas? Y creo que eso no es todo el mundo.

Sigo pensando que sería útil para los CDC estratificar eso. Hasta cierto punto lo han hecho; nos han demostrado que al menos el 75% de los que están hospitalizados, a pesar de tener dos dosis, pertenecían a estos grupos de alto riesgo de los que acabamos de hablar. Así que concéntrate en ellos. Creo que eso es lo que tiene más sentido para mí.

Faust: Sí. Si observa las interpretaciones de los CDC, creo que ya hemos discutido esto privadamente, pero no estoy seguro de que lo hayamos discutido en público, en realidad es muy difícil notar la diferencia entre una persona que recibió su segunda dosis hace un año y una persona que recibió su tercera dosis hace un año. Entonces, la idea de la vacuna de tres dosis solo tiene sentido en el período de tiempo durante el cual una tercera dosis aumenta esos anticuerpos neutralizantes.

Así que sí, podría notar la diferencia entre alguien que acaban de recibir una tercera dosis, pero tampoco puede notar la diferencia entre alguien que acaba de recibir una tercera dosis y alguien que acaba de recibir su segunda dosis. Lo que realmente importa es qué tan lejos estás de tu dosis más reciente, y creo que el público básicamente no seguirá haciendo esto, excepto los grupos de alto riesgo. ¿Es una lectura justa?

Offit: Muy justa. Y creo que cuando comparamos vacunados con no vacunados o que recibieron dos dosis versus tres dosis, también debemos tener en cuenta quién se infectó naturalmente mientras tanto, porque eso altera las cosas. Y es reconocible, quiero decir, puedes verlo al analizar los anticuerpos contra, digamos, la proteína nuclear, que solo se producen si has sido infectado de forma natural. Así que creo que ese también es uno de los problemas: controlar la infección natural, que ahora es frecuente.

Recuerdo cuando un par de meses después de que empezara esta pandemia, Jon Yewdell, que era el jefe de investigación de virus de los Institutos Nacionales de Salud, dijo que dentro de tres años tendríamos dos opciones: estar inmunizados naturalmente o vacunarnos.

Si observa algunos de estos estudios recientes de seroprevalencia, se publicó uno en JAMA recientemente [5], que muestra que entre miles y miles de personas que donaron sangre, hasta el 90% de las personas se infectaron de forma natural o se vacunaron. Ahora, eso está limitado por quién elige donar sangre, pero sigo pensando que es sorprendente.

Faust: Correcto. Y creo que tal vez un cambio cognitivo que hice en algún momento fue que no necesariamente puedes elegir entre infección o vacunación, sino que tienes que elegir entre infección estando protegido o infección sin protección. En otras palabras, entras en esa infección o exposición con una vacuna o sin ella, y obviamente quieres hacer eso.

Quiero asegurarme que aquí no vamos a difundir noticias incorrectas. Dijiste que crees que es una vacuna de tres dosis, pero lo dijiste porque crees que básicamente el debate científico ha terminado porque nadie los discute. No porque tenga apoyo científico, sino básicamente por marketing, ¿es correcto?

Offit: Sí. Acabo de recibir un correo electrónico de una madre de un estudiante universitario que estaba molesta porque su hijo no puede ir a una universidad porque no ha recibido su tercera dosis. Ella argumenta razonablemente: es un joven saludable, recibió dos dosis, es tan joven que está en el rango de edad en el que corre cierto riesgo de miocarditis, y no creo que los beneficios superen los riesgos. Un argumento perfectamente razonable. Estoy de acuerdo. Estoy de acuerdo con ella.

Faust: Pero también creo que, como me señaló mi amigo Carter Mecher cuando discutimos esto hace como un año, que la mayoría de las personas que reciben una tercera dosis, incluso en ese grupo de hombres jóvenes y saludables, la mayoría de las personas están contentos con su decisión de recibir una tercera dosis porque para el 99% no significa nada. Para un grupo pequeño y diminuto ayudaría; para un grupo pequeño y diminuto, los perjudicaría.

Entonces, la mayoría de las personas estarían felices con su decisión porque, sin importar lo que hayan hecho, piensan: ‘Bueno, tengo una tercera dosis’. Hice mi mejor esfuerzo.’ Por lo tanto, la administración dice: ‘Bueno, mire, podríamos hacer felices a todos’.

Offit: Sí. Hubo un estudio antiguo que se realizó en un hipódromo canadiense en el que le pidieron a la gente que calificara a su caballo mientras iban a hacer la apuesta, luego le pidieron a un grupo diferente de personas que calificara a su caballo después de que ya habían hecho la apuesta. Obviamente, después de que ya habían hecho la apuesta, lo calificaron mucho más alto.

Pero lo que me encantó de ese artículo fue el título, que era “Disonancia posterior a la decisión en el momento posterior”.

Faust: Correcto. Post-vax algo u otro, podríamos hacerlo con eso.

La mezcla y combinación, la idea de comenzar con una formulación de Pfizer y luego reforzar con Moderna, ¿crees que importa? Ciertamente, tiene un poco más de respuesta de anticuerpos y más efectos secundarios, pero a nivel de población, ¿cree que importa? Si alguien te pregunta, ‘¿Qué debo hacer?’, ¿qué le respondes?

Offit: Esperar a tener inforamción. Quiero decir, es interesante ver algunos de estos primeros informes sobre el refuerzo con Novavax, que es una vacuna de proteína purificada que utiliza el mismo adyuvante que se usa en la vacuna Shingrix, que es una vacuna excepcional.

Si ya recibió, digamos, dos o tres dosis de una vacuna de ARNm y luego recibe esta dosis de Nova, los estudios de anticuerpos, al menos los pequeños que se han informado hasta ahora parecen prometedores.

Pero nuevamente, en última instancia, necesita datos clínicos y, con suerte, los CDC pueden ayudar a generar esos datos.

(Segunda parte)

Faust. Si estuviera aconsejando a mis padres, que tienen más de 70 años, ¿deberían recibir su cuarta dosis ahora mismo porque aún no la han recibido? ¿O deberían esperar hasta que llegue la [vacuna] bivalente en el otoño porque están tratando de evitar la infección o cualquier otra cosa? Entonces, ¿qué deberían hacer? ¿Deberían hacerlo ahora? ¿O deberían esperar?

Offit. En primer lugar, es muy difícil evitar la infección. Lo es. Quiero decir, son virus altamente contagiosos; evaden la respuesta inmune. Es una infección respiratoria que afecta a las mucosas y tiene un período de incubación corto, por lo que, en algún momento, tendremos que intentar encontrar la forma de aceptar una infección leve. Incluso para aquellos que están en mayor riesgo, ¿qué vamos a hacer? ¿Refuerzos dos veces al año? Creo que no es una estrategia práctica.

En respuesta a su pregunta, supongo que esperaría y vería qué muestran los datos. Con suerte, tendremos datos mucho más sólidos sobre este tipo de vacuna bivalente que contiene BA5 porque parece que es la estrategia que la administración [Biden] quiere adoptar. Tendremos datos claros sobre eso, y si eso es cierto, esperaría porque realmente creo que las personas cometen un error cuando obtienen refuerzos muy seguidos. Realmente deberías esperar varios meses entre las dosis. No estoy de acuerdo con las personas que de vez en cuando dicen: ‘Bueno, póntela cuando puedas, siempre te puedes volver a poner otra más tarde’. No, esperemos; espere hasta más tarde para ver cómo evoluciona este BA5.

Faust: Muy bien, hablemos de vacunas y covid persistente. Sabemos que no sabemos nada, pero ciertamente existe la preocupación de que este virus, esta pandemia, sea una especie de evento masivo que genere discapacidad. Si bien hay diferentes estimaciones sobre cuánto covid persistente hay, e incluso si las estimaciones más bajas son ciertas, son un montón de personas. ¿Cree que sabremos si las vacunas y los refuerzos en particular ayudan a las personas sanas a evitar un covid persistente, o será imposible resolverlo?

Offit: Bueno, lo dijiste, necesitamos definir este fenómeno de covid persistente. En este momento, se leen estimaciones que van desde el 5% de las personas que sufren una infección natural hasta el 50% de la gente. Por ejemplo, Estados Unidos tiene una tasa más alta de covid persistente que Europa, por lo que tenemos un problema de definición. Claramente tenemos que definirlo lo más objetivamente posible porque es una entidad real, y la parte que me preocupa es la vasculitis. Quiero decir, este es un virus que puede hacer que usted genere una respuesta inmune a sus propias células endoteliales que recubren los vasos sanguíneos, por lo tanto, todos los órganos están en riesgo.

Hay que definir una forma de hacerlo, porque ahora, si observa estos metaanálisis, el síntoma que parece surgir con mayor frecuencia es la fatiga, que es difícil de definir. Fatiga, dolor, eso es lo que tú dices que es. No es como medir la presión arterial o la temperatura. No es tan fácil de definir, ¡así que defínelo! Encuentra una forma mucho más clara de definirlo que decir: ‘¿Estás cansado cuando te levantas por la mañana? ¿Has estado cansado durante semanas? porque hay que prepararse para incluir a muchas más personas.

Lo siento por los empresarios y las compañías de seguros que ahora intentarán descubrir cómo lidiar con la enorme cantidad de discapacidad que sin duda seguirá a este virus. Necesitamos definirlo inmunológicamente, virológicamente y, hasta cierto nivel, psicológicamente. Tenemos que hacer eso. Tenemos que hacerlo porque este diagnóstico se asocia a un golpe duro.

Faust: El covid persistente es obviamente una preocupación para todas las edades, y a muchos jóvenes les preocupa. Pero hay un grupo de personas que realmente tienen un riesgo relativamente bajo, pero realmente nos preocupan y es un área de gran interés en su trabajo, en pediatría, en niños ¿Cuál es su postura en torno a las vacunas pediátricas? ¿Y cómo responde a la idea de que covid no es tan malo para los niños y no necesitan una vacuna, o tal vez incluso si es a nivel de población, demasiados niños han estado expuestos, así que ¿por qué hacerlo? ¿Dónde estamos con respecto a las vacunas pediátricas contra el covid?

Offit: Correcto, bien. Todos tenemos nuestros prejuicios. Supongo que el mío es que trabajo en un hospital de niños, y veo que ingresan niños en nuestro hospital que padecen esta enfermedad.

Si observa los datos que se nos presentaron al comité asesor de vacunas de la FDA cuando tomamos la decisión de vacunar a los niños menores de 5 años a mediados de junio, está claro que hay al menos millones de niños que han sido infectados y que tienen menos de 5 años de edad. También está claro que hay niños que han sido hospitalizados, y si observa los datos de los CDC, miles y miles han sido hospitalizados y, según estos datos alrededor de 200 han muerto a causa de este virus.

Ahora, Ud. quiere asegurarse de tener buenos datos. ¿Es que están siendo hospitalizados o muriendo con este virus o por este virus? Necesitamos dejar eso muy claro, y creo que eso es un poco menos claro. Ciertamente puedo decir que vemos niños que ingresan a nuestro hospital porque tienen covid o reciben tratamiento porque tienen covid; algunos de los cuales terminan en la unidad de cuidados intensivos. Es real, y por eso se debe prevenir.

Entonces, creo que la pregunta es cuándo es el mejor momento para vacunar. Porque si asumes que el virus puede causar la muerte a cualquier edad, lo cual es cierto, si asumes que este virus estará con nosotros durante años, si no décadas, lo cual creo que también es cierto, entonces la pregunta es: ¿Cuándo vacunar? Porque cada año en este país nacen de 3,5 a más de 4 millones de niños que son totalmente susceptibles a este virus, y este virus va a existir por mucho tiempo. Para protegerlos vamos a necesitar un alto nivel de inmunidad a nivel de la población. Entonces [la pregunta] yo diría que es cuando se debe vacunar.

Ahora, en el peor de los casos, puede ser que si encuentra que las respuestas de la memoria, que generalmente se asociaron con la protección contra enfermedades graves, desaparecen después de 5 o 10 años y necesita volver a vacunarse más tarde, está bien. Pero al menos los has protegido durante ese período de tiempo.

Entonces, la pregunta es cuándo es el mejor momento para vacunar, creo. Porque si asumes que el virus puede causar la muerte a cualquier edad, lo cual es cierto, si asumes que este virus estará con nosotros durante años, si no décadas, lo cual creo que también es cierto, entonces la pregunta es: ¿Cuándo vacunar? Porque cada año en este país se traen de 3,5 a más de 4 millones de niños a este mundo que son totalmente susceptibles a este virus, y este virus va a existir por mucho tiempo. Vamos a necesitar un alto nivel de inmunidad de la población para protegerlos. Entonces [la pregunta] cuándo vacunar, es lo que yo diría.

Ahora, si en el peor de los casos, se encuentra que las respuestas de memoria, que generalmente se han asociado con la protección contra la enfermedad grave, desaparece después de 5 o 10 años y hay que volverse a vacunar, está bien. Pero al menos los has protegido durante ese período de tiempo.

Faust: ¿Puedo pedirle una experiencia clínica? Lo formularé compartiendo un poco la mía. A principios de 2020, la neumonía por covid aparecía en todas las radiografías. Entran y es como, ‘Oh, esto es una radiografía ridicula. ¿Por qué sigo viendo esta cosa?’

Y luego, en el período Delta/Omicron, cuando muchas personas ingresaban al hospital a pesar de que estaban vacunadas, esas personas no tenían neumonía por covid. Estaban hospitalizadas por enfisema, pero el covid la exacerbó, por lo tanto, la culpa es del covid, aunque el covid no la causó.

¿Qué ve en los niños que no están vacunados y son hospitalizados? ¿Están teniendo esa neumonía por covid que se estaba viendo a principios de 2020, o es un niño deshidratado que simplemente no puede irse a casa?

Offit: No. Estuve de servicio hace unas semanas y vimos a un adolescente no vacunado que claramente tenía neumonía por covid. Quiero decir, estaba enfermo. Requería oxígeno suplementario; sus niveles de saturación de oxígeno eran bajos. Su radiografía y su tomografía computarizada, eran sorprendentes y claramente era neumonía por covid.

Faust: ¿Y qué les dices a las personas que decían: ‘Mira, esto es tan raro [en los niños], No necesitamos obligar a los niños a vacunarse. No tienen hipoxia”? Ya sabes, los que no dan importancia a las cosas ¿cómo llegas a ellos? ¿Qué les dices?

Offit: No, esto no es los suficientemente raro. Creo que si esto fuera como el rinovirus, básicamente un virus del resfriado común, y no el tipo de cosa que te va a llevar al hospital o a la UCI o va a causar la muerte, está bien. Pero no es ese virus; este virus es mucho más aterrador.

El aspecto más aterrador para mí es este MIS-C, esta enfermedad inflamatoria multisistémica en niños, que es sorprendente. Afecta a un niño, generalmente de entre 5 y 13 años, un promedio de 9 años, que ingresa y generalmente tiene una infección bastante trivial que se contrajo por casualidad porque estuvo expuesto a un amigo o familiar. Un mes después, regresa; no está emitiendo virus, los antígenos son negativos; el PCR es negativo, pero tienen fiebre alta, tienen evidencia de enfermedad pulmonar, enfermedad renal, enfermedad cardíaca, enfermedad hepática. Es una enfermedad aterradora y ocasionalmente mueren. Esa es una enfermedad inflamatoria posinfecciosa que se debe a un virus respiratorio, y nunca antes había visto algo así. Para mí, esa es la razón más convincente para vacunarlos, en realidad, porque es muy diferente a lo que normalmente se ve.

Pero, ya sabes, este virus puede causar una enfermedad grave. Sí, es relativamente raro, pero ciertamente se compara con los otros virus para los que tenemos vacunas. Quiero decir, si está dispuesto a recibir una vacuna contra la poliomielitis o una vacuna contra la gripe o una vacuna contra la varicela o una vacuna contra el sarampión, este virus se compara con esos en términos de la probabilidad de que lo mate.

Faust: Se nos acaba el tiempo, pero no puedo resistir, ¿por qué el SIM-C, este síndrome inflamatorio multisistémico en niños parece haberse presentado con menor frecuencia durante el período Delta y Omicron? Es un tremendo alivio, pero ¿por qué pensamos que sucedió?

Offit: Si, ha sucedido. Quiero decir, creo que fueron los datos de Sudáfrica con respecto a Omicron y las subvariantes que [dijeron] que el SIM-C es definitivamente menos frecuente. Habría que argumentar que es el precio que está pagando el virus por ser más contagioso, es decir, las mutaciones que se asocian a la evasión del sistema inmunitario, también se asocian a una menor virulencia.

Faust: Lo que favorece la propagación del virus, en realidad.

Offit: Correcto, en teoría, si antropomorfizas al virus, para el virus no es ventajoso matar al huésped. Quiero decir, si quiere sobrevivir, y presumiblemente lo hace, entonces para él es más fácil propagarse de persona a persona si la persona no está muerta.

Fausto: Correcto. En los extremos, la sintomatología tiene algún impacto en su capacidad para reproducirse, pero solo en los extremos. Aparte de eso, un poco más virulento, un poco menos; no importa.

Creo que usted es la persona perfecta para preguntar esto, lo que creo que será mi pregunta final: Es decir, siempre que estemos buscando una terapia o una vacuna o cualquier intervención en un entorno pandémico, se debe equilibrar la necesidad de actuar con información incompleta en un entorno de emergencia versus esperar a tener suficientes datos que indiquen que esta es una estrategia segura, efectivo e incluso rentable. ¿Cómo se llega a ese equilibrio?

Siento que tu balance es un poco más hacia el segundo cuando sientes que es seguro esperar, pero ¿cómo le dices a la gente que haga ese balance? Porque la mayoría de la gente dice: ‘Oh, tenemos que actuar. Tenemos que actuar, no hay tiempo para obtener datos.

Offit: Así es. Buena pregunta. Nosotros, en el comité asesor de vacunas de la FDA, hemos seguido enfrentándonos a eso desde diciembre de 2020, especialmente para las vacunas infantiles; para la vacuna para niños menores de 5 años. Porque la pregunta nunca es ‘¿Cuándo lo sabes todo?’, porque nunca lo sabes todo. La pregunta es: ‘¿Cuándo sabes lo suficiente?’ ¿Cuándo cruzas esa línea en la que te sientes cómodo sabiendo lo suficiente [mientras] sabes que siempre hay un precio humano a pagar por el conocimiento?

Quiero decir, si regresas a diciembre de 2020, hubo una muerte en el grupo placebo que estuvo asociada a la necesidad de conseguir conocimiento. Doy mucho crédito a estos padres que se ofrecen como voluntarios para estos ensayos sabiendo que a su hijo le pueden inyectar un placebo, y sabiendo que su hijo puede sufrir la enfermedad por haber tomado esa decisión. Y a nosotros nos pasa lo mismo, porque la decisión de no vacunarse no está libre de riesgos. Se elije tomar un riesgo diferente. Nuestro objetivo es tratar de descubrir cómo aconsejar a los padres u otras personas para que asuman el menor riesgo.

Solo agregaré una historia porque soy una persona mayor. Soy un niño de los años cincuenta. Si nos fijamos en la historia de la vacuna contra la poliomielitis, y siempre alabamos a Jonas Salk, con razón, como un investigador crítico en el desarrollo de la vacuna contra la polio. Bueno, cuando hicimos ese ensayo, cuando Thomas Francis realizó el llamado ensayo de campo Francis (Francis Field Trial) de la vacuna contra la poliomielitis entre 1954 y 1955, se llegó a vacunar a 1,2 millones de niños. Aproximadamente 400 000 niños recibieron la vacuna inactivada, 200 000 recibieron el placebo y hubo otros 1,2 millones de niños que fueron observados en los grupos control. Fue un estudio con 1,8 millones de niños; un gran estudio.

Jonas Salk no quería hacer ese estudio. no lo hizo. Sentía que había vacunado a 700 niños en el área de Pittsburgh, pensaba que la respuesta inmunológica era excelente, era una vacuna inactivada, no podía imaginar que alguien hiciera un ensayo contra un placebo. En conciencia no podía hacer este estudio.

Le molestaban los 1,2 millones de niños que se observarían sin recibir la vacuna. No quería inocular a los niños con un placebo a mediados de la década de 1950, sabiendo que cada año entre 20.000 y 30.000 niños sufrían parálisis y unos 1.500 niños morían a causa de la polio.

Entonces, cuando Thomas Francis se levanta y hace el anuncio de que la vacuna era segura, potente y efectiva, tres palabras que aparecieron en los titulares de todos los periódicos de este país, ¿cómo supo que era efectiva? Sabía que era efectiva porque 16 niños murieron de polio en ese estudio, todos en el grupo placebo. Sabía que era efectivo porque había 36 niños que sufrieron parálisis en ese estudio, 34 de ellos en el grupo placebo.

Esos eran alumnos de primer y segundo grado en la década de 1950; yo era un estudiante de primer y segundo grado en la década de 1950. Esos niños podrían haber tenido vidas largas y productivas de no ser por el lanzamiento de una moneda. Siempre hay un precio humano que pagar por el conocimiento, y esa es la parte más difícil de todo esto.

Faust: Y sin embargo, si no hacen ese estudio, o no hacen el estudio hoy, ¿cuántas personas morirán o tendrán malos resultados porque dicen: ‘Bueno, no lo voy a hacer solo porque algún médico dijo que funciona’. La gente se convencerá, en última instancia, por una combinación de educación a través de sus pediatras o por medio de la prensa, o incluso a través de la experiencia cuando dice: ‘Mira, todos los niños que conozco que tuvieron este mal resultado no estaban vacunados’. Eventualmente, la evidencia anecdótica se acumula de una manera significativa. ¿Es eso justo?

Offit: Tienes razón. No se convence a la gente sin hacer ese tipo de estudios. Y, de hecho, si observa estas dos vacunas de ARNm, tan grandes como fueron los estudios que se presentaron en diciembre de 2020: 40 000 para Pfizer y 30 000 para Moderna, son del tamaño de cualquier ensayo típico de una vacuna pediátrica o para adultos, aun así, no sabíamos que la miocarditis o pericarditis podían ser una consecuencia de esa vacuna. Lo supimos solo cuando millones de niños fueron vacunados.

Maurice Hilleman, a quien en muchos sentidos considero el padre de las vacunas modernas porque realizó la investigación principal de nueve de las 14 vacunas que les damos a los niños, lo dijo mejor: ‘Nunca respiro aliviado hasta que los primeros tres millones de dosis están disponibles’. Pero eso nunca se va a hacer antes de obtener la licencia o la aprobación previa. Así es como se aprende.

La innovación médica invariablemente viene con un costo humano de cualquier manera, ya sea porque recibe la vacuna o porque no la recibe.

Faust: Dr. Paul Offit, muchas gracias por acompañarnos. Su análisis ha sido singular en la conversación pública en términos de equilibrar lo que yo llamaría una postura excesivamente a favor de las vacunas al tiempo que insiste en que la ciencia sea excelente para que eventualmente lleguemos a la mayor cantidad de personas. Así que gracias por hacer eso y por acompañarnos aquí hoy.

Offit: Un placer. Gracias.