Una organización internacional sin ánimo de lucro para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos entre la población hispano-parlante
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La venlafaxina (Efexor u otras marcas) es un antidepresivo de la clase de los inhibidores de la recaptación de la serotonina y la noradrenalina. Cuando se usa durante el embarazo, la venlafaxina aumenta el riesgo de hipertensión gestacional, preeclampsia y eclampsia. Hacia el final del embarazo —al igual que otros serotoninérgicos— aumenta el riesgo de hemorragia posparto y hemorragia neonatal. El recién nacido puede padecer trastornos asociados a la toxicidad del medicamento o a su retirada, a saber: hipotonía, temblores, irritabilidad, dificultades para alimentarse, dificultades respiratorias y convulsiones. Los recién nacidos también tienen un riesgo mayor de padecer hipertensión pulmonar persistente [1].
Los estudios con animales no detectaron evidencia de teratogénesis, pero mostraron una reducción del peso de las crías y una mayor mortalidad al nacer y hasta los primeros cinco días de vida [2-5].
Alrededor de 15 estudios de cohorte publicados entre 2001 y 2019, que incluyeron a aproximadamente 7600 niños expuestos a la venlafaxina en el útero al comienzo del embarazo, no descubrieron un aumento estadísticamente significativo del riesgo de malformaciones [2-4, 6-9].
En 2020, un estudio que analizó las bases de datos de desenlaces de embarazos en EE UU investigó la posible asociación entre el uso de diferentes antidepresivos (incluyendo venlafaxina) entre el primer y el tercer trimestre y las malformaciones en los embarazos expuestos [10].
Un estudio de casos y controles de tamaño considerable, basado en entrevistas detalladas con las madres: varias malformaciones. Este estudio se ejecutó como parte de un programa público de investigación, en EE UU, sobre las causas y la prevención de alrededor de 30 anomalías congénitas graves. Usó datos de una extensa cohorte de embarazos que culminaron con un nacimiento vivo, un mortinato o abortos por anomalías congénitas, que habían registrado los hospitales y los sistemas de salud de 10 estados entre 1997 y 2011 [11]. El estudio fue financiado por el CDC de EE UU [10-12].
Este estudio de cohorte comparó a 30.630 mujeres que tuvieron un nacido vivo, un mortinato o un aborto por varias anomalías congénitas graves con 11.478 mujeres seleccionadas aleatoriamente según el mes de nacimiento y la región, que habían dado a luz a un nacido vivo sin anomalías genéticas registradas [11]. Se entrevistó a las madres entre la semana 6 y los 24 meses después del nacimiento o el aborto para saber qué medicamentos habían estado tomando durante el embarazo (fechas, duración y frecuencia) [10-12].
112 mujeres que dieron a luz o tuvieron un aborto con una anomalía congénita y 21 mujeres que habían dado a luz a un niño sano afirmaron que habían tomado venlafaxina (y ningún otro antidepresivo) durante el mes anterior al comienzo del embarazo y durante al menos los tres primeros meses del embarazo [10]. La venlafaxina pareció estar asociada a un riesgo aproximadamente dos veces mayor de desarrollar defectos cardíacos (razón de probabilidades ajustada [aOR] 2,2; intervalo de confianza 95% [IC95] 1,3-3,6) [10].
Usando los mismos datos, se hizo otra comparación entre “casos” (nacimientos o abortos con anomalías congénitas) y controles (nacidos sin anomalías congénitas) entre las mujeres expuestas a un antidepresivo al comienzo del embarazo y las que se expusieron en otro momento del embarazo. Después del ajuste, pareció que una proporción mayor de los nacimientos o los abortos con anomalías congénitas habían sido expuestos a la venlafaxina al comienzo del embarazo en comparación con los controles (resultados estadísticamente significativos). Las malformaciones fueron principalmente: defectos cardíacos que involucraron a la aorta y el ventrículo izquierdo, así como el tabique, en especial el interauricular; hendiduras bucofaciales; defectos del tubo neural, incluyendo cierre incompleto del cráneo (craneosquisis) y anencefalia; también, cierre incompleto de la pared abdominal (gastrosquisis). Dependiendo de la malformación específica, la exposición a la venlafaxina pareció aumentar el riesgo de 2 a 3,5 veces, y aproximadamente a 9 veces en el caso de la anencefalia y la craneosquisis (diferencias estadísticamente significativas) [10].
Los sesgos metodológicos le quitan solidez a la evidencia que aporta este estudio. Por ejemplo, no se tomó en cuenta la enfermedad subyacente, y la recopilación de los datos dependió de que las madres recordaran los tratamientos a los que habían estado expuestas, durante una entrevista que tuvo lugar poco tiempo después o bien mucho tiempo después del nacimiento o el aborto [10].
Un estudio ejecutado en Quebec: ¿defectos del aparato respiratorio? Un estudio de cohorte publicado en 2017, que usó datos del registro de embarazos de Quebec, sugirió que existía un riesgo aproximadamente dos veces mayor (IC95 1,1-4,4) de malformaciones del aparato respiratorio. Se basó en datos de 738 niños expuestos a la venlafaxina en el útero durante el primer trimestre del embarazo, comparados con 14.847 niños (cuyas madres padecían ansiedad o depresión) que no fueron expuestas, después de ajustar por varios factores de confusión [13]. La solidez de esta evidencia se debilita por el hecho de que no se tomó en cuenta el consumo de alcohol, el tabaquismo y la profilaxis con ácido fólico. Es más, la incidencia de anomalías congénitas que se informa en la provincia de Quebec es inusualmente alta en comparación con el promedio global.
Otros estudios con resultados discordantes. Entre los 14 estudios epidemiológicos publicados entre 2001 y 2019, que incluyeron a un total de 6400 mujeres expuestas a la venlafaxina, por lo general durante el primer trimestre del embarazo, algunos estudios no identificaron un aumento del riesgo de defectos cardíacos tras la exposición a la venlafaxina al comienzo del embarazo [3-9].
Un estudio publicado en 2021, que usó datos de registros daneses, incluyó a 972 niños con malformaciones cardíacas graves. Después de ajustar por varios factores de confusión, las malformaciones cardíacas graves parecieron ser dos veces más frecuentes entre los niños expuestos a la venlafaxina en el útero durante el primer trimestre del embarazo que en los que no habían sido expuestos (razón de prevalencia ajustada 2,1; IC95 0,9-5,1). La principal malformación cardíaca grave fue el síndrome hipoplásico del ventrículo izquierdo, que fue mortal en cada caso. A pesar de que estos descubrimientos no son estadísticamente significativos, constituyen una señal de seguridad que se debería tomar en cuenta [10,14].
En la práctica, hasta 2023, varios estudios han mostrado que el uso de venlafaxina durante el primer trimestre del embarazo acarrea un riesgo de anomalías congénitas, sobre todo de malformaciones cardíacas. Además, debido a su actividad adrenérgica, la venlafaxina expone a los pacientes a un riesgo cardíaco mayor (sobre todo de hipertensión gestacional) que los inhibidores “selectivos” de la recaptación de la serotonina. Está en la lista de medicamentos a evitar de Prescrire desde 2014. Cuando parece recomendable que una mujer que está o que podría quedar embarazada reciba un antidepresivo, es mejor elegir uno que tenga un balance riesgo-beneficio más favorable que el de los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Si una mujer tratada con venlafaxina queda embarazada, y continuar el tratamiento parece más adecuado que cambiar el antidepresivo, es importante hacer los arreglos para que se monitoree cuidadosamente al embrión con ecografías.
Revisión de la literatura hasta el 24 de enero de 2023