Regulación Internacional

La revista Nature ha publicado un artículo que expone los problemas que el programa de aprobación acelerada de la FDA podría estar generando para los pacientes estadounidenses y de otros países [1]. El principal problema es que una vez la FDA otorga la aprobación acelerada, los otros países suelen incorporar esos medicamentos en la práctica clínica, pero cuando se cuestiona la efectividad o seguridad del medicamento y la FDA lo retira del mercado para esa indicación no todos los países se enteran.

Casi dos terceras partes de las aprobaciones aceleradas son para productos oncológicos. El artículo describe lo sucedido con el atezolizumab, que fue aprobado por la FDA para tratar el cáncer de mama triple negativo a través de un proceso de aprobación acelerada en 2019, pero un estudio de seguimiento reveló que apenas reducía el crecimiento tumoral y que las personas tratadas tenían menos probabilidades de sobrevivir hasta dos años después del tratamiento que las que no lo habían recibido.

Con estos datos, la FDA decidió en 2021 que la aprobación acelerada ya no era apropiada, y Roche retiró la comercialización del medicamento para esa indicación. Lo mismo ocurrió con la Agencia Europea del Medicamento (EMA), pero no fue así en otros países. En la India, por ejemplo, donde el fármaco seguía aprobado para el cáncer de mama triple negativo, Roche continuó promocionando el tratamiento al menos hasta septiembre. Según Genentech, la filial de Roche en San Francisco (California) que desarrolló el atezolizumab, el fármaco sigue estando aprobado para tratar el cáncer de mama triple negativo en 100 países.

Otro problema con las aprobaciones por la vía acelerada es que las empresas no siempre hacen los estudios confirmatorios dentro del plazo establecido, y si los hacen no los publican. Durante el tiempo que transcurre entre la aprobación acelerada de un medicamento y la publicación de los resultados de un estudio confirmatorio se pueden hacer muchas prescripciones. Si esos resultados son negativos, el medicamento se puede seguir recetando a muchas personas antes de su eventual retirada, e incluso después, sobre todo cuando las guías clínicas recomiendan su uso. Se estima que el tiempo medio hasta la retirada de un fármaco que no se sostiene en estudios de confirmación es de cuatro años, y a veces tarda décadas.

También ha habido algunas aprobaciones aceleradas que han sido fuertemente cuestionadas, como las de los medicamentos contra el Alzheimer.

En la actualidad hay casi 200 tratamientos contra el cáncer aprobados por esta vía. Los estudios confirmatorios han ocasionado la retirada de 26, 68 siguen a la espera de pruebas confirmatorias y algo más de la mitad de esos 200 han recibido la aprobación regular.

El Programa de Aprobación Acelerada se creó en 1992, en respuesta a los reclamos de activistas y defensores de pacientes durante la epidemia de VIH de los años ochenta. En aquella época, las personas que se enfrentaban a una enfermedad mortal estaban dispuestas a aceptar algo de incertidumbre a cambio de un acceso más rápido. La aprobación acelerada permite que los fabricantes de medicamentos utilicen un criterio de valoración “indirecto o subrogado” para evaluar los supuestos beneficios de un tratamiento. Por ejemplo, los estudios de la mayoría de los fármacos contra el cáncer miden si un tratamiento puede detener el crecimiento de un tumor -supervivencia sin progresión- en lugar de verificar si prolongan la vida.

El nivel de incertidumbre sobre la eficacia y seguridad de los medicamentos aprobados por la vía acelerada es mucho mayor que en las aprobaciones regulares, pero muchos lo desconocen. Desde ese punto de vista su consumo es más riesgoso.

Ravi Parikh oncólogo médico de la Universidad de Pensilvania y sus colegas estudiaron cómo respondieron los médicos a la aprobación acelerada de cinco oncológicos que fueron posteriormente retirados del mercado por fracasar en los estudios confirmatorios. Descubrieron que los médicos recurrían rápidamente a los tratamientos cuando estaban disponibles. “El periodo de mayor utilización de la mayoría de estos fármacos se produjo en el primer año tras su aprobación [acelerada]”, afirma Parikh. Cuando no se confirmó la eficacia de los fármacos, su uso empezó a disminuir, pero no se detuvo. Los médicos siguieron recetando fármacos aprobados por la vía acelerada al 10% de las personas que cumplían los requisitos, incluso después de que los medicamentos hubieran sido retirados.

En cuanto a por qué los médicos recetan fármacos después de haber sido retirados, Parikh lo achaca a la costumbre. “Los médicos se acostumbran a recetar un fármaco”, dice. “Lleva tiempo cambiar”. Por otra parte, las guías clínicas no siempre se actualizan para indicar que la FDA ha retirado una aprobación acelerada.

Algunos consideran que ha llegado el momento de que los reguladores internacionales de medicamentos se apoyen en otras fuentes que no sean la FDA y la EMA. En el caso de los medicamentos oncológicos, distintos países registran tasas diferentes de determinados tipos de cáncer, y los países de ingresos medios y bajos deberían dar prioridad a los medicamentos más relevantes para su población en lugar de basarse en los dictámenes de la FDA.

A finales de 2022, el gobierno estadounidense promulgó la Ley Ómnibus de Reforma de Alimentos y Medicamentos (FDORA, por sus siglas en inglés), cuyo objetivo es hacer más transparente el proceso de aprobación acelerada, y otorga a la FDA mayor autoridad para garantizar que los fabricantes de medicamentos completen los estudios confirmatorios.

Ahora, la FDA exige que las empresas que inicien un ensayo clínico que les permita reunir los datos que se necesitan para una aprobación convencional antes de solicitar la aprobación acelerada. También ha empezado a reevaluar las aprobaciones aceleradas que ya había otorgado, un proceso que ha dado lugar a retiradas muy sonadas. La FDA también tiene más autoridad para garantizar que las empresas retiren los medicamentos cuando así se requiera.