El dolor crónico —incluyendo el dolor que no se explica adecuadamente por una enfermedad subyacente— abarca una amplia gama de afecciones [1]. Es frecuente, puede ser debilitante y su tratamiento es a menudo insuficiente. Algunos médicos recetan antidepresivos a adultos que padecen dolor crónico, incluso cuando no hay constancia de que la depresión esté asociada a estos trastornos y a pesar de que la FDA no ha aprobado la mayoría de los antidepresivos para este uso. Esta prescripción inadecuada parece estar muy extendida, ya que un estudio poblacional multinacional de 2019 reveló que el dolor crónico podría ser el motivo más frecuente para recetar este tratamiento a al menos el 41% de los pacientes que consumen antidepresivos por primera vez [2].

Un nuevo estudio de revisión muestra escasa evidencia, de calidad baja o moderada, que respalde la eficacia de los antidepresivos para tratar varias de las enfermedades que provocan dolor. Esta revisión se publicó en el número del 1 de febrero de 2023 de la revista The BMJ (British Medical Journal).

El nuevo estudio de revisión [3]
Los investigadores del estudio de revisión analizaron todas las revisiones sistemáticas —definidas como estudios revisados por pares que utilizaron métodos sistemáticos para buscar bibliografía y sintetizar datos— que se publicaron entre 2012 y 2022, y compararon la eficacia de los antidepresivos con la del placebo para tratar cualquier afección con dolor en pacientes adultos. En total, hubo 26 revisiones (que abarcaban 42 comparaciones distintas), que en conjunto incluyeron 156 ensayos clínicos y reclutaron a más de 25.000 pacientes. Estas revisiones sistemáticas abarcaban 22 afecciones que producían dolor; cada afección tenía una única revisión, excepto la fibromialgia (que tenía cinco revisiones), el dolor neuropático y la cefalea tensional crónica (cada uno de los cuales tenía dos revisiones).

Las revisiones sistemáticas estudiaron varias clases de antidepresivos, principalmente inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) —por ejemplo, la fluoxetina (Prozac) y la paroxetina (Paxil)—, inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) —por ejemplo, la desvenlafaxina (Pristiq), la duloxetina (Cymbalta), el milnaciprán (Savella) y la venlafaxina (Effexor XR) y antidepresivos tricíclicos —por ejemplo, la amitriptilina (solo genérico), la desipramina (Norpramin), la doxepina (Silenor) y la nortriptilina (Pamelor).

Ninguna de las 42 comparaciones de las revisiones sistemáticas mostró evidencia de alta certeza sobre la eficacia de los antidepresivos para ninguna patología con dolor. En 31 comparaciones, los antidepresivos o bien no fueron eficaces (cinco comparaciones), o bien presentaron evidencias de eficacia no concluyentes (26 comparaciones). De las comparaciones restantes, cuatro sugirieron evidencias de certeza moderada respecto a la eficacia de los IRSN para el dolor de espalda, la fibromialgia, el dolor neuropático y el dolor postoperatorio, y otras tres comparaciones mostraron evidencias de certeza baja respecto a la eficacia de esta clase de antidepresivos, una comparación para cada una de estas situaciones: depresión y dolor crónico comórbido, la osteoartritis de rodilla y el dolor asociado al tratamiento del cáncer de mama. Por último, se encontraron evidencias de baja certeza en cuatro comparaciones de efectividad: los ISRS para la depresión y el dolor crónico comórbido, y los antidepresivos tricíclicos para el dolor asociado al síndrome del intestino irritable, el dolor neuropático y la cefalea tensional crónica.

Incluso para las afecciones en las que los antidepresivos fueron moderadamente eficaces, no está claro si estos efectos se traducen en un beneficio clínico significativo. Esto se debe a que, en estas comparaciones, las reducciones del dolor por el uso de antidepresivos tendieron a ser inferiores a 10 puntos, en una escala de dolor que iba de cero a 100. Además, la reducción en el riesgo de dolor en los pacientes que tomaban IRSN para la fibromialgia fue baja.

Otra limitación es que casi la mitad de los ensayos clínicos incluidos en las revisiones tenían vínculos con la industria farmacéutica, una fuente de sesgo ampliamente conocida. Esto fue especialmente preocupante en referencia a la evidencia sobre la eficacia de los IRSN, ya que 47 ensayos clínicos (68%) tenían conexiones con la industria.

La revisión no incluyó los efectos adversos graves porque la mayoría de los ensayos clínicos que se incluyeron no tuvieron el poder estadístico adecuado para detectar diferencias en estos resultados. Aunque la revisión analizó la seguridad y la tolerabilidad de los antidepresivos como resultados secundarios, la mayoría de la evidencia para estos resultados fue imprecisa.

En conclusión, debido a la eficacia limitada de los antidepresivos para el dolor crónico y a la evidencia incierta sobre su seguridad y tolerabilidad, no vale la pena utilizar antidepresivos para el dolor crónico.

Qué hacer
No tome antidepresivos para aliviar el dolor crónico. Si actualmente está tomando un antidepresivo por este motivo, no lo suspenda bruscamente o sin consultar a su médico, ya que pueden aparecer síntomas de abstinencia.

Es importante destacar que los antidepresivos pueden aumentar el riesgo de pensamientos o acciones suicidas. Las personas que toman estos fármacos y tienen pensamientos suicidas deben contactar inmediatamente a sus médicos o terapeutas.

Para controlar el dolor que no está producido por el cáncer, hable con su médico sobre las opciones de fármacos no opiáceos, como el paracetamol (Tylenol y genéricos) o el ibuprofeno (Advil, Ibu-TAB, Midol Liquid Gels, Motrin IB, TAB-Profen y genéricos) [4].

No tome opiáceos para el dolor crónico —fuera del tratamiento activo del cáncer, los cuidados paliativos o terminales—, a menos que los beneficios de estos medicamentos superen claramente sus riesgos y esté bajo el cuidado frecuente de un profesional de salud experto que tenga un plan para aumentar y disminuir gradualmente la dosis de estos medicamentos [5].

Tenga en cuenta que, aunque los analgésicos pueden ser necesarios en algunos casos para controlar el dolor crónico, no son la única solución. Cuando sea posible, lo mejor es utilizar un programa personalizado a largo plazo que incluya opciones no farmacológicas, como cambios en el estilo de vida, ejercicio o fisioterapia.

Notifique todos los acontecimientos adversos graves asociados al uso de antidepresivos, u otros medicamentos, al programa de notificación de acontecimientos adversos MedWatch de la FDA, visitando http://www.fda.gov/MedWatch o llamando al 800-FDA-1088.