Desde enero hasta julio de 2022, más de 107.000 personas murieron en EE UU por sobredosis de drogas, y 81.000 de esas muertes estuvieron relacionadas con opiáceos [1]. Esas cifras han aumentado durante la pandemia de covid-19, a pesar de los enormes esfuerzos realizados por los funcionarios de salud pública y muchas otras personas para revertir esta tendencia evitable de “muertes por desesperación” [2].

El tratamiento del trastorno por abuso de opiáceos es una parte esencial de la respuesta de la salud pública al problema de los opiáceos, que sigue afectando a EE UU. En 1981 la FDA aprobó por primera vez las formulaciones de buprenorfina (en forma de comprimidos o láminas orodispersbles) (Belbuca, Butrans). Desde 2002, se ha añadido el producto de combinación fija buprenorfina/naloxona (Suboxone, Zubsolv), y los fármacos con buprenorfina se han aprobado específicamente para tratar la dependencia a los opiáceos [3]. El etiquetado/ficha técnica de ambos tipos de medicación establece que “se deben utilizar como parte de un plan de tratamiento completo que incluya asesoramiento y apoyo psicosocial” [4, 5].

Las investigaciones recientes siguen respaldando la eficacia y seguridad de la buprenorfina como tratamiento para el trastorno por abuso de opiáceos.

Antecedentes sobre el trastorno por abuso de opiáceos y la buprenorfina
En 2021, se calculó que en EE UU el 2% de las personas de 12 años o más padecían un trastorno por abuso de opiáceos [6]. Los criterios de evaluación ampliamente extendidos exigen la presencia de al menos tres de los seis signos siguientes para el diagnóstico formal del trastorno por abuso de opiáceos: 1) fuerte deseo de consumirlos, 2) dificultad para controlar su consumo, 3) síntomas de abstinencia al dejarlos, 4) tolerancia a los efectos (necesidad de dosis cada vez mayores), 5) descuidar los propios placeres o intereses a causa de los opiáceos y 6) consumo persistente a pesar de las consecuencias claramente nocivas [7].

La buprenorfina es un agonista opiáceo parcial, lo que significa que activa parcialmente los receptores cerebrales que desencadenan la euforia, la analgesia, la depresión respiratoria y otros efectos de los opiáceos. Como agonista parcial (y no total) de los opiáceos, la buprenorfina puede ser terapéutica para quienes padecen un trastorno por abuso de opiáceos, ya que reduce los síntomas negativos de la abstinencia y minimiza los drásticos cambios emocionales que generan dependencia. La naloxona, el antídoto contra la sobredosis de opiáceos —de uso habitual y gran eficacia, en forma de aerosol nasal (Kloxxado, Narcan) o inyectable (Zimhi)— se suele combinar con la buprenorfina oral (por ejemplo, en Suboxone) para reducir el riesgo de sobredosis en caso de que la buprenorfina, que se debe consumir por vía oral, se administre por error mediante inyección o inhalación [8].

En artículos previos de Worst Pills, Best Pills News se han descrito los riesgos graves de la buprenorfina —aunque, con seguimiento clínico y otros comportamientos saludables, estos pueden ser abordables—, como la adicción, la sobredosis, la intoxicación hepática, el síndrome de la serotonina (cuando se toma con determinados antidepresivos o medicamentos para la migraña), los problemas dentales y la reducción de la libido y la fertilidad [9, 10].

Prescripción más permisiva durante la pandemia de covid-19
Con la aparición del covid-19, la buprenorfina pasó a estar más ampliamente disponible porque se podía prescribir a distancia para tratar el trastorno por abuso de opiáceos. Por ello, a algunos profesionales de la salud les preocupaba que esta mayor flexibilidad pudiera dar lugar a un aumento del abuso y pusiera a algunos pacientes en riesgo de sobredosis y muerte. Un estudio observacional publicado en 2023 sugiere lo contrario [11].

En el estudio se revisaron los datos de 31 estados de EE UU, correspondientes al período comprendido entre julio de 2019 y junio de 2021. Los datos incluyeron 74.474 muertes por sobredosis no intencionales de opioides, de las cuales 1.955 muertes por sobredosis involucraron a la buprenorfina. Aunque todas las muertes por sobredosis provocadas por opioides aumentaron aproximadamente un tercio durante el primer año de la pandemia de covid-19, el estudio no encontró un aumento similar en las muertes en que estuvo involucrada la buprenorfina. Además, en el 93% de las muertes en las que intervino la buprenorfina también estaban implicadas otras drogas peligrosas (como las benzodiacepinas y la gabapentina), en comparación con el 67% de las demás muertes relacionadas con opiáceos, lo que indica que la buprenorfina por sí sola es menos peligrosa que otros opiáceos como la heroína o el fentanilo.

Estudio de revisión de la buprenorfina para tratar el trastorno por abuso de opiáceos de venta con receta
Una revisión de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) realizada por expertos en 2022 consideró el papel de los antagonistas opiáceos, incluyendo la metadona (Methadose) y la buprenorfina, para tratar a los pacientes con trastorno por abuso de opiáceos que dependían principalmente de analgésicos de venta con receta. De los ocho ECA relevantes en los que participaron 709 pacientes, hubo evidencia de calidad “baja a moderada” (por ejemplo, muestras pequeñas y ninguno de los ensayos fue totalmente cegado) de que la metadona mantuviera a más personas en el tratamiento, mientras que la buprenorfina pareció tener una eficacia similar. La buprenorfina también fue superior a otras opciones de tratamiento como la desintoxicación (eliminación de opiáceos únicamente), los antagonistas opiáceos (inhibidores como la naltrexona [Vivitrol]) o los tratamientos psicosociales. Lamentablemente, esta síntesis probatoria solo ofreció pruebas de calidad “baja” o “muy baja” en cuanto a los efectos adversos, y ningún dato en cuanto a los importantes resultados sobre el empleo y calidad de vida.

Uso en el embarazo
Investigaciones realizadas con anterioridad demuestran los beneficios del tratamiento con metadona o buprenorfina para el trastorno por abuso de opioides durante el embarazo [13]. Sin embargo, un estudio de historias clínicas de 2023 reveló que el uso de estos medicamentos durante el embarazo se asociaba a riesgos para la madre y el bebé [14]. El estudio retrospectivo (que busca en hechos pasados), no aleatorizado, utilizó datos de Rhode Island de 2008 a 2016 y se limitó a mujeres —con inscripción continua en Medicaid, desde tres meses antes hasta un mes después de dar a luz a un bebé con vida— que padecieran un trastorno por abuso de opioides. Estos criterios de selección identificaron los tres grupos siguientes para hacer la comparación: a las que se les prescribió buprenorfina (n=85), a las que se les prescribió metadona (n=137) y a las que no se les prescribió ningún medicamento para su trastorno por abuso de opioides (n=152).

Al ajustar las comparaciones se documentó que, en comparación con los bebés que no estuvieron expuestos a ninguno de los dos medicamentos, tanto los lactantes expuestos a la metadona como los expuestos a la buprenorfina presentaron mayores tasas de síndrome de abstinencia neonatal (síndrome de abstinencia) y de ingresos en la unidad de cuidados intensivos, además fueron pequeños para su edad gestacional y tuvieron estancias hospitalarias más prolongadas. Por otra parte, los lactantes expuestos a la metadona tenían más probabilidades de nacer con bajo peso, mientras que los expuestos a la buprenorfina tenían menos probabilidades de sufrir partos prematuros. Las madres que habían recibido recetas de metadona o buprenorfina durante el embarazo también tenían más probabilidades de prolongar su estancia en el hospital. En general, los resultados para la madre y el recién nacido fueron peores con la metadona que con la buprenorfina. Por lo tanto, los autores del estudio concluyeron que, si se necesita tratamiento farmacológico para el trastorno por abuso de opiáceos durante el embarazo, es preferible la buprenorfina a la metadona.

Qué hacer
Si le preocupa estar abusando de los opiáceos, incluyendo los analgésicos, debe consultar con un médico sobre el tratamiento, que puede incluir la terapia con buprenorfina. Es probable que el plan de dicho tratamiento sea más intenso y complejo para las mujeres embarazadas. La medicación para el trastorno por abuso de opiáceos siempre se debe combinar con apoyo psicosocial y asesoramiento. Los trastornos por abuso de opiáceos suelen ser persistentes y cíclicos, por lo que las recaídas son frecuentes.

Por último, tenga en cuenta que si usted o alguien cercano está recibiendo tratamiento con buprenorfina o metadona para el trastorno por abuso de opioides, o tiene una gran predilección por el uso indebido de opioides (que originalmente se obtuvieron con receta legal para tratar el dolor, o de otro modo), debe tener a su alcance dosis del antídoto contra opioides, la naloxona, en caso de emergencias por sobredosis. El aerosol nasal de naloxona se aprobó para su uso con receta en 2015 y para su uso sin receta en marzo de 2023.