Los gestores de prestaciones farmacéuticas (PBM, por sus siglas en inglés) son entidades que administran las prestaciones de los seguros de medicamentos recetados. Sus funciones principales son negociar los precios con los fabricantes de medicamentos y las farmacias, establecer formularios de medicamentos y redes de farmacias, y tramitar las solicitudes de reembolso de medicamentos. En este momento, los PBM son objeto de considerable atención y de críticas por parte de los legisladores.

Múltiples comités del Congreso han presentado legislación relacionada con los PBM, y es probable que en los próximos meses se haga un esfuerzo para conciliar estos proyectos de ley.

Este análisis ofrece una breve visión general del papel de los PBM en el mercado de los medicamentos de venta con receta y los principales debates que se están dando en torno a los PBM. Un mensaje general es que, aunque hay problemas en el mercado de los servicios de los PBM, es probable su impacto sobre la asequibilidad general de los medicamentos recetados sea modesto.

Consecuentemente, aunque algunas de las reformas a los PBM que se están considerando actualmente merecen la pena, lograr grandes reducciones en los costes de los medicamentos de venta con receta requerirá estrategias que vayan más allá de los PBM per se. En particular:

1. Gran parte del debate reciente relacionado con los PBM se ha centrado en la proporción de los reembolsos que los fabricantes de medicamentos pagan a los PBM que los PBM retienen, y en las cantidades más reducidas que ellos pagan a las farmacias, lo que se conoce como “spread pricing”. Sin embargo, es poco probable que restringir estas prácticas específicas, como harían algunos de los proyectos de ley que se están estudiando actualmente en el Congreso ahorre mucho dinero a los pagadores, ya que los PBM probablemente podrían extraer ingresos de los pagadores de otras maneras. Incluso podría ser contraproducente, pues debilita los incentivos que tienen los PBM para negociar agresivamente los precios.
2. El mercado de los servicios de gestión de medicamentos (PBM) está muy concentrado, hay tres empresas que controlan el 79% del mercado, lo que casi con toda seguridad ofrece a los PBM un gran poder de mercado que pueden utilizar para obtener beneficios excesivos. Una mayor competencia podría reducir estos beneficios, y las recientes propuestas de transparencia de los PBM pueden contribuir a ello, aunque sólo en un grado modesto. Sin embargo, incluso eliminando todos los beneficios de los PBM sólo se reduciría el gasto total relacionado con los medicamentos en varios puntos porcentuales. Lograr mayores reducciones del gasto probablemente requeriría otros cambios claves en el mercado, como modificar la protección de la propiedad intelectual de los medicamentos o cambiar la forma en que se regulan sus precios.
3. Compartir el costo de los medicamentos de venta con receta con los usuarios puede hacer que los pacientes dejen de consumir medicamentos que necesitan, y anula parcialmente la protección financiera que el seguro de enfermedad pretende proporcionar. Pero, contrariamente a lo que se suele argumentar, el hecho de que la participación en los gastos a menudo se calcule utilizando precios en el punto de venta que excluyen algunos descuentos negociados por los PBM (especialmente los reembolsos) puede no aumentar significativamente el gasto total para los pacientes, ya que los consumidores y los empleadores generalmente pueden elegir entre planes con diseños de participación en los gastos más y menos generosos. (Esta práctica sí erosiona las subvenciones federales a las primas disponibles en la Parte D de Medicare y en el mercado individual). Más bien, cuando los pacientes se enfrentan a una excesiva participación en los costes, la causa principal es probablemente un fallo más básico del mercado o de la regulación, como las dificultades de los consumidores para elegir planes de seguros y la selección adversa.

Abordar estos problemas más amplios es probable que requiera soluciones dirigidas a esos problemas más amplios -como regular directamente los copagos (monto del costo que corre a cargo del paciente) que pueden imponer los planes de seguro, subvencionar una cobertura más generosa o mejorar los sistemas de ajuste de riesgo- no soluciones específicas relacionadas con los reembolsos o los PBM.