Reacciones Adversas

Dos estudios observacionales recién tes respaldan una preocupación existente desde hace tiempo, de que el uso de medicamentos estimulantes del sistema nervioso central para tratar el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) aumenta el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, un riesgo que puede persistir incluso después de que los pacientes dejen de tomar el fármaco. Estos medicamentos incluyen el metilfenidato (Aptensio, Concerta, Contempla, Daytrana, Jornay, Metadate, Methylin, Quillichew, Quillivant, Relexxii, Ritalin y genéricos), la atomoxetina (Strattera y genéricos) y la lisdexanfetamina (Vyvanse y genéricos).

Los medicamentos estimulantes para tratar el TDAH
Los medicamentos estimulantes se han utilizado durante mucho tiempo para tratar los síntomas del TDAH en niños, adolescentes y adultos. Han demostrado una eficacia limitada, aunque incierta, especialmente cuando se utilizan junto con psicoterapia y otras intervenciones no farmacológicas, incluyendo la formación de los padres y profesores de niños distraídos e hiperactivos [1-5].

El Grupo de Investigación en Salud de Public Citizen clasifica la mayoría de los medicamentos para el TDAH como de Uso Limitado o No Usar, dependiendo de los ingredientes activos y de la edad del paciente (desaconsejamos el uso de estos fármacos en preescolares) [6]. Dado que el diagnóstico del TDAH es incierto debido a la falta de biomarcadores para el trastorno, recomendamos pedir una segunda opinión antes de iniciar un tratamiento médico.

Los medicamentos estimulantes utilizados para tratar el TDAH presentan numerosos problemas de seguridad. La información para la prescripción incluye una advertencia de caja negra, la advertencia más seria emitida por la FDA. Para la mayoría de los estimulantes, estas advertencias de caja negra se refieren al uso indebido, que puede conducir a trastornos por abuso de sustancias (incluyendo adicción y sobredosis) [7, 8]. En el caso de la atomoxetina, un inhibidor de la recaptación de norepinefrina, la advertencia de caja negra es relativa a la ideación suicida en niños y adolescentes [9].

Otros problemas de seguridad habituales (frecuencia de al menos el 5% en los ensayos clínicos y mayor frecuencia en comparación con el placebo) de medicamentos ampliamente utilizados para el TDAH incluyen dolor abdominal superior, disminución del apetito, dolor de cabeza, sequedad de boca, náuseas, insomnio, ansiedad, mareos, pérdida de peso, irritabilidad, hiperhidrosis (sudoración excesiva), fatiga, estreñimiento, disfunción eréctil y vacilación urinaria.

Entre los problemas menos frecuentes se encuentran el aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca, los síntomas psicóticos o maníacos, la agresividad, el priapismo (erecciones prolongadas) y el retraso del crecimiento. Dado que muchos de estos efectos adversos y precauciones están relacionados con la función cardiovascular, son importantes los estudios de seguimiento a largo plazo; el uso de estimulantes para el TDAH suele comenzar en la infancia y se puede prolongar hasta bien entrada la edad adulta [10].

Nuevos estudios observacionales
Un estudio publicado en 2024 en JAMA Psychiatry analizó si el uso de medicamentos para el TDAH se asociaba con el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, como cardiopatía isquémica (obstrucción de las arterias del corazón), enfermedad cerebrovascular (derrame cerebral), hipertensión (presión arterial alta), insuficiencia cardíaca, arritmias, enfermedad tromboembólica y enfermedad arterial [11]. Los investigadores utilizaron las bases de datos nacionales de diagnóstico y tratamiento de Suecia para identificar a 278.027 individuos de entre 6 y 64 años que, en algún momento entre 2007 y 2020, tuvieron un nuevo diagnóstico o prescripción de TDAH. Con esas bases de datos, los investigadores construyeron un estudio de casos y controles que comparó a 10.388 individuos que llegaron a desarrollar un diagnóstico cardiovascular (casos) con 51.672 individuos emparejados (por sexo, edad y momento del primer diagnóstico de TDAH) que no desarrollaron dicha enfermedad (controles).

El estudio reveló que un año o menos del uso de medicamentos para el TDAH no se asociaba a un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular, pero el tiempo adicional tomando dichos medicamentos sí aumentaba significativamente ese riesgo. El aumento del riesgo fue de aproximadamente un 4% por año de uso del medicamento a lo largo de los 14 años de seguimiento, y de un 8% por año en los tres primeros años de exposición. El análisis se ajustó en función del nivel educativo, las condiciones médicas (como la diabetes) y las condiciones psiquiátricas (como la ansiedad, la depresión y los trastornos por abuso de sustancias, incluyendo la adicción a los productos del tabaco).

El estudio de JAMA Psychiatry reveló además que el aumento del riesgo cardiovascular se debía principalmente a un mayor riesgo de hipertensión y enfermedad arterial, y no a otras enfermedades cardiovasculares. Otro hallazgo digno de mención fue que el uso de atomoxetina solo se asoció con un mayor riesgo cardiovascular durante el primer año de uso. Las limitaciones de este estudio son que se trató de un estudio observacional y no de un ensayo aleatorizado, por lo que no pudo establecer la relación causa-efecto. Tampoco se corrigió la gravedad del TDAH ni la dieta, el ejercicio ni otros factores del estilo de vida que influyen en el riesgo de enfermedad cardiovascular.

En un segundo estudio publicado en 2024 en la revista del Colegio Estadounidense de Cardiología (Journal of the American College of Cardiology) [12] se utilizaron datos de un registro nacional de adultos daneses (con una mediana de edad de 31-33 años) que consumían por primera vez medicamentos para el TDAH (principalmente metilfenidato, atomoxetina y lisdexanfetamina), entre 1998 y 2020. Los pacientes identificados se dividieron en tres grupos de exposición a los fármacos: (1) consumidores anteriores que solo surtieron sus recetas de estimulantes en los primeros seis meses (n=26.357), (2) los que surtieron sus recetas en los meses 6-12 con solo una o menos dosis de estimulantes al día (n=31.211) y (3) los que consumieron más de una dosis al día durante los meses 6-12 (n=15.696). Un cuarto grupo de comparación de controles, sin TDAH ni prescripciones para estimulantes, se emparejaron por sexo y por mes y año de nacimiento (n=145.456).

Los resultados evaluados durante un período de hasta 10 años (la mediana del período de seguimiento fue de 6,5 años) tras el inicio del tratamiento fueron el síndrome coronario agudo (cardiopatía isquémica), el derrame cerebral y la insuficiencia cardíaca. Los aumentos del riesgo absoluto (en comparación con los controles) de cualquiera de los resultados cardiovasculares fueron mayores en el grupo de mayor exposición (más de una dosis al día), con un 3,9%, y menores en los que interrumpieron el fármaco en un plazo de seis meses, con un 3,0%, aunque no se observaron diferencias significativas solo para el síndrome coronario agudo. Cuando los análisis se extendieron hasta cinco años adicionales, incluyendo la consideración de la exposición acumulativa a los estimulantes a lo largo del tiempo, estos patrones de riesgo cardiovascular elevado en general, y más o menos proporcional a la dosis, persistieron.

Un comentario adjunto que elogiaba en general el estudio de la revista del Colegio Estadounidense de Cardiología señalaba que “era improbable que se realizara un ensayo clínico aleatorizado para confirmar los efectos cardiovasculares de los estimulantes”. El comentario concluía que los efectos cardiovasculares nocivos de tales medicamentos eran reales, pero difíciles y caros de detectar en el contexto de un ensayo clínico, por lo que los pacientes individuales y sus médicos debían tenerlos plenamente en cuenta antes y durante el tratamiento con tales fármacos.

Qué hacer
Si usted ha recibido tratamiento con medicamentos estimulantes para lidiar con los síntomas del TDAH, sea proactivo para proteger su salud cardiovascular, lo que incluye informar a sus médicos sobre su historial completo de uso de estimulantes. Los problemas de salud cardiovascular deberían influir en la decisión inicial de usar estimulantes para tratar el TDAH y pueden tener importancia clínica durante muchos años, después de que se haya interrumpido el uso de estimulantes.