Europa y el Reino Unido

• Pensando en el interés de los pacientes, la contribución de Prescrire enfatiza dos puntos que son fundamentales para la calidad y la seguridad de los servicios médicos, y que la EMA debe tomar en cuenta al desarrollar la futura guía para ensayos clínicos de “no inferioridad”.

Prescrire ha participado en la consulta pública organizada por la EMA para su “Documento de reflexión para el desarrollo de una guía para los ensayos clínicos de no inferioridad y comparaciones de equivalencia”, con fecha del 12 de febrero de 2024 [1].

Los ensayos clínicos de no inferioridad no están diseñados para mostrar si un tratamiento representa un avance terapéutico. En el ámbito sanitario, el objetivo de un ensayo clínico de no inferioridad es mostrar que un tratamiento no es mucho menos eficaz o mucho más riesgoso que el tratamiento con el que se lo compara. En otras palabras, este tipo de estudio no pretende demostrar que el tratamiento representa un avance terapéutico, y se ha cuestionado si estos ensayos clínicos se pueden considerar éticos [2-4].

Aun así, es esencial establecer qué medicamentos nuevos representan un avance real respecto de otros tratamientos disponibles. Tal avance solo se puede establecer mediante ensayos clínicos comparativos aleatorizados, diseñados para demostrar la superioridad, siempre que los resultados se basen en evidencia de alta calidad. Si la EMA quiere mejorar la calidad y la seguridad de los servicios de salud, primordialmente para beneficiar a los pacientes, debería imponer una regla definitiva para que la evaluación de los medicamentos nuevos incluya al menos dos ensayos clínicos aleatorizados, diseñados para demostrar la superioridad del tratamiento sobre el tratamiento habitual, si existe alguno.

El uso de ensayos clínicos de no inferioridad para obtener un permiso de comercialización debe seguir siendo una excepción a esta regla, reservada para los casos raros que se definan claramente en la guía futura. Estos ensayos clínicos siempre deberían comparar el medicamento nuevo con el tratamiento habitual, y se deberían usar exclusivamente para mostrar la no inferioridad de la eficacia del medicamento, siempre que existan suficientes datos sólidos que indiquen que el medicamento analizado también es menos tóxico o más conveniente que el tratamiento habitual.

Prohibir las comparaciones de no inferioridad versus placebos. El documento que la EMA publicó para la consulta indica que los ensayos clínicos de no inferioridad versus placebo en ocasiones procuran “demostrar que el tratamiento nuevo no es dañino” [1]. El uso de ensayos clínicos de no inferioridad con este fin es inaceptable y se debe prohibir explícitamente. Todo tratamiento farmacológico, sin excepción, tiene efectos adversos. Pueden ser poco frecuentes o leves, o pueden aparecer tras una exposición prolongada o tras un intervalo largo (en ocasiones mucho después de concluir el tratamiento), pero siempre hay algunos. Sería engañoso concluir que un medicamento no tiene efectos adversos basándose en un ensayo clínico controlado con placebo. Además, la farmacovigilancia es esencial para identificar los efectos adversos de un medicamento [5]. La guía europea sobre la no inferioridad y las comparaciones de equivalencia en los ensayos clínicos debe prohibir explícitamente el uso de un placebo como control, sin excepciones.