Conflictos de Interés

Tres cuartas partes de los oncólogos que participaron en una reciente encuesta global no lograron identificar una o más situaciones que representaran un conflicto de interés, según un nuevo estudio [1].

Dr. Khalid El Bairi, el primer autor, durante una entrevista dijo que los hallazgos reflejan una conciencia limitada en los países de bajos ingresos sobre los escenarios qué constituyen un conflicto de interés, “Hay una falta de formación en ética e integridad en las facultades de medicina [en los países de África] por lo que las personas no están informadas sobre los conflictos de interés”, continuó el Dr. El Bairi, quien presentó la nueva investigación en el Congreso Anual de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) de 2024. “También hay una falta de políticas en universidades y hospitales para guiar a los clínicos sobre la presentación de conflictos de interés”.

En general, 58,5% de las y los participantes de la encuesta clasificaron los honorarios como un conflicto de interés que requería divulgación, mientras que 50% dijo lo mismo sobre los regalos de representantes farmacéuticos, y 44,5% identificó las becas de viaje para asistir a congresos médicos como conflictos de interés. El informe fue publicado en JCO Global Oncology. Con menos frecuencia se consideraron conflictos de interés la financiación de investigación personal e institucional, los viajes a conferencias, los roles de consultoría o asesoría, la comida y las bebidas, el testimonio de expertos y los fármacos de muestra proporcionados por la industria farmacéutica.[1]

Solo 24% de las personas participantes indicó que todos los elementos enumerados se consideraban conflictos de interés. La encuesta llamada Transparencia en Oncología Bajo Escrutinio y Seguimiento, o ONCOTRUST-1, consideró las percepciones de 200 oncólogos, aproximadamente 70% de los cuales ejercen en países de bajos y medianos ingresos.

Además, 37,5% de las y los profesionales encuestados identificaron el miedo a perder apoyo financiero como una razón para no informar un conflicto de interés. Aun así, 75% indicó que las charlas patrocinadas por la industria no afectan las decisiones de tratamiento, y 60% señaló que los conflictos de interés no perjudican la evaluación objetiva de los ensayos clínicos. El Dr. El Bairi, investigador asociado del Departamento de Oncología Médica del Hospital Universitario Mohammed VI, en Oujda, Marruecos, y sus colaboradores llevaron a cabo el estudio en parte debido a un editorial publicado en The Lancet Oncology el año pasado. El primer autor, Dr. Fidel Rubagumya, oncólogo consultor y director de investigación en el Hospital Militar de Ruanda en Kigali, y sus colaboradores pidieron más investigación sobre los lazos entre oncólogos e industria en África. Los hallazgos de ONCOTRUST-1 prepararon el terreno para un estudio de seguimiento planificado, que tiene como objetivo comparar las opiniones sobre los conflictos de interés entre oncólogos en diferentes contextos económicos.[2]

Pagos abiertos revelan conflictos de interés de médicos en EE UU
Es cierto que muchos autores de investigaciones publicadas en importantes revistas de EE UU residen fuera de ese país. Según JAMA Network Open, 69% de las presentaciones a la revista son de autores internacionales. Sin embargo, el Dr. El Bairi también planteó otros signos potenciales de influencia de la industria que, según él, necesitan discusión global, como el papel de las compañías farmacéuticas en las presentaciones de hallazgos de ensayos clínicos en conferencias de grandes sociedades de cáncer, un cambio hacia la supervivencia libre de progresión como el objetivo en ensayos clínicos de cáncer, y el aumento de la asistencia de escritura de terceros.

“Hay dos lados de la historia”, puntualizó el Dr. El Bairi. “El lado bueno es que, desafortunadamente, a veces [el dinero de la industria] es la única forma en que los oncólogos africanos pueden ir al extranjero para capacitación, a conferencias para su educación médica continua. Lo malo es que ahora podemos perjudicar a las y los pacientes, podríamos perjudicar a la ciencia al no informar los conflictos de interés”.

A diferencia de otros países, EE UU tiene abundantes datos sobre la magnitud de los conflictos de interés financieros de las y los médicos en forma de la plataforma Open Payments. Promovido por el Senador Chuck Grassley (R-Iowa), el repositorio federal de pagos a médicos y hospitales docentes por parte de compañías farmacéuticas y de dispositivos médicos se estableció como parte de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (ACA).

La ley de Reforma de Salud, que se aprobó en 2010, requiere que las compañías farmacéuticas y los fabricantes de dispositivos médicos proporcionen esta información.

Desde 2013 hasta 2021, la industria farmacéutica y de dispositivos médicos hizo 85.000 pagos a médicos por un total US$12.130 millones, según una carta de investigación publicada en JAMA en marzo de 2024, que revisó los datos de Open Payments.[3]

Clasificados por especialidad, los hematólogos y oncólogos recibieron la cuarta mayor cantidad de dinero en total, según muestra el estudio. Su total de US$825,8 millones solo fue superado por los médicos en ortopedia (US$1.360 millones), neurología y psiquiatría (US$1.320 millones) y cardiología (US$1.290 millones). Además, esta especialidad tuvo la mayor proporción de médicos que aceptaron dinero de la industria, con 74,2% de las y los hematólogos y oncólogos recibiendo pagos.

Los pagos de la industria incluyeron honorarios por servicios de consultoría y conferencias, así como comida y bebidas, viajes y alojamiento, educación, regalos, becas y honorarios.

El Dr. Joseph S. Ross, con una maestría en salud pública, uno de los coautores del estudio de JAMA, dijo en una entrevista que la continua prevalencia de dicho financiamiento va en contra de la expectativa detrás de la medida, que era que la transparencia llevaría a que los médicos fueran menos propensos a aceptar un pago.

“Nosotros como profesión necesitamos mirarnos en el espejo”, comentó, refiriéndose a las y los médicos en general.

El Dr. Ross, profesor de medicina en la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale, New Haven agregó que espera que la profesión se autorregule y que las y los pacientes hagan un mayor énfasis en el tema. Aun así, reconoció que “la gran mayoría” de los grupos de defensa de pacientes también están financiados por la industria farmacéutica.

Exponer los pagos de la industria puede tener un efecto adverso
Un creciente cuerpo de investigación explora el efecto que las relaciones financieras de las y los médicos con las compañías farmacéuticas pueden tener en sus prácticas de prescripción. De hecho, los oncólogos que reciben pagos de la industria parecen ser más propensos a prescribir fármacos no recomendados y de bajo valor en algunos entornos clínicos, según un estudio publicado en The BMJ en 2023.[4]

El primer autor de ese estudio, Dr. Aaron P. Mitchell, oncólogo médico y médico asistente en el Centro de Cáncer Memorial Sloan Kettering, Nueva York, sugirió en una entrevista que exponer los pagos de la industria a la luz pública puede haber tenido un efecto adverso al buscado entre las y los médicos.

“Hay esta idea de que está permitido hacerlo”, comentó el Dr. Mitchell, hablando en términos generales de la psicología humana más que de datos empíricos. “Podrías sentirte un poco menos mal de prescribir más el fármaco de esa compañía porque la divulgación ya se hizo”.

La influencia del dinero de la industria farmacéutica sobre los oncólogos va más allá de lo que prescriben, llega hasta los tratamientos que se estudian, aprueban y recomiendan en las guías, ahondó el Dr. Mitchell. Él fue el primer autor de un artículo de 2016 publicado en JAMA Oncology que encontró que 86% de las y los autores de las guías de la Red Nacional Integral de Cáncer tenían al menos un conflicto de interés reportado en los Sistemas Abiertos en 2014.[5]

Mientras tanto, el hecho de que los pagos de las y los médicos de la industria sean un asunto de registro público en los sistemas abiertos no ha garantizado que los médicos divulguen sus conflictos de interés en otros foros. Un estudio publicado en JAMA a principios de 2024, para el cual el Dr. Mitchell fue el primer autor, encontró que casi uno de cada tres médicos que respaldaban fármacos y dispositivos en la plataforma de redes sociales X no revelaron que el fabricante les pagó.[6]

La falta de divulgación parece extenderse más allá de las redes sociales. Un estudio de 2018, publicado en JAMA Oncology, encontró que 32% de las y los autores oncólogos de ensayos clínicos de fármacos aprobados durante un periodo de 20 meses (2016 a 2017) no divulgaron completamente los pagos del patrocinador del ensayo cuando se verificaron contra la base de datos de Open Payments.[7]

Una gran parte de los pagos de la industria dentro de la oncología parece estar yendo a un pequeño grupo de médicos de alto perfil, sugirió un estudio de 2022 publicado en JCO Oncology Practice. Encontró que solo 1% de todos los oncólogos de EE UU representaban 37% de los pagos, es decir, cada uno recibe más de US$100.000 al año.[8]

Expertos: las sociedades profesionales deberían limitar más los pagos de la industria
Si bien las asociaciones entre compañías farmacéuticas y médicos son necesarias y a menudo han sido positivas, se necesita más que la divulgación para minimizar el riesgo de daño a pacientes, según un editorial publicado en marzo en JCO Oncology Practice. En este, la Dra. Nina Niu Sanford, radio oncóloga del Centro Médico UT Southwestern, Dallas, y el Dr. Bishal Gyawali, Ph. D., oncólogo de la Universidad de Queen, en Kingston, Canadá, argumentaron que seguir un plan específico podría ayudar a mitigar los conflictos de intereses financieros.[9]

Para empezar, la Dra. Sanford y el Dr. Gyawali sostuvieron en el editorial que el pago general máximo que se permite a los miembros de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recibir de la industria debería ser $0, en comparación con un límite actual de $20.000 de una sola entidad o $50.000 de todas las entidades externas combinadas. También instaron a las sociedades profesionales a seguir la política actual de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) y prohibir a las y los miembros que ocupan cargos de liderazgo recibir pagos generales de la industria.

Los autores sugirieron además que las y los investigadores de ensayos clínicos deberían ser excluidos de poseer acciones del fármaco o producto mientras esté en estudio y que las y los editorialistas no deberían tener conflictos de interés con la compañía cuyo fármaco o producto están discutiendo.

El dinero farmacéutico puede perjudicar a las y los pacientes de maneras que no siempre son obvias, apuntó el Dr. Gyawali en una entrevista.

“Puede dominar la conversación al eliminar puntos de vista críticos de estas personas sobre ciertos tratamientos farmacológicos”, añadió. “No siempre se trata de decir cosas buenas sobre el fármaco”.

Por ejemplo, sugirió, un médico que recibe pagos de Pfizer podría criticar abiertamente los defectos percibidos en los fármacos de otras compañías, pero abstenerse de opinar negativamente sobre uno de Pfizer.

Desde 2016 hasta 2018, la industria realizó pagos generales a más de 52.000 médicos por 137 fármacos únicos contra el cáncer, según un estudio separado de 2021 publicado en Journal of Cancer Policy, para el cual el Dr. Gyawali fue uno de los coautores.[10]

Los resultados sugieren que el dinero farmacéutico afecta a todo el sistema de cáncer, no solo a unos pocos líderes en oncología. Las cantidades y los valores en dólares crecieron cada año cubierto por el estudio, y alcanzaron casi 466.000 pagos por un total de US$98,5 millones en 2018.

La Dra. Adriane Fugh-Berman, profesora de farmacología y fisiología de la Universidad de Georgetown en Washington D. C., y directora de PharmedOut, un proyecto basado en Georgetown, ambos en Estados Unidos, que promueve la prescripción basada en evidencia y que educa a profesionales de la salud sobre las prácticas de marketing farmacéutico, ha pedido prohibir los regalos de la industria a médicos.

Cuando una publicación pide a las y los médicos que divulguen conflictos de interés relevantes, estos pueden optar por no divulgarlos porque no sienten que sus conflictos sean relevantes, comentó la Dra. Fugh-Berman. Los fabricantes de fármacos y dispositivos médicos también se han vuelto sofisticados en cómo trabajan con las y los profesionales, sugirió. “Es ilegal comercializar un fármaco antes de que salga al mercado, pero no es ilegal comercializar la enfermedad”, subrayó la Dra. Fugh-Berman, señalando que los fabricantes de fármacos a menudo trabajan en plazos largos.

“El médico está diciendo que no tenemos buenas terapias. No están promoviendo un fármaco. Y así se sienten totalmente bien al respecto”.

Anecdóticamente, la Dra. Fugh-Berman compartió que, si acaso, los honorarios de conferencias y pagos similares solo mejoran la reputación de las y los médicos. Agregó que eso es especialmente cierto si les pagan múltiples compañías, bajo la supuesta teoría de que sus conflictos de interés se cancelan entre sí.

“No estoy defendiendo esto”, aclaró la Dra. Fugh-Berman, e hizo la observación de que, al final del día, tales conflictos pueden ir en contra de los intereses de las y los pacientes.

“A veces, los mejores fármacos son los más antiguos, genéricos y baratos, y si los oncólogos u otros especialistas solo eligen entre los más promocionados, no necesariamente están eligiendo los mejores”.

Más allá de cualquier prestigio, las y los médicos tienen otros posibles incentivos no financieros para recibir pagos de la industria. “Son las relaciones”, dijo la Dra. Fugh-Berman. “Las compañías son muy buenas ofreciendo amistad”.

El Dr. El Bairi reportó liderazgo y honorarios de NCODA junto con testimonio experto a través de techspert.io. El Dr. Ross informó que es editor adjunto de JAMA, pero no estuvo involucrado en las decisiones sobre la aceptación o revisión del manuscrito que él mismo escribió y discutió en este artículo. El Dr. Ross también informó haber recibido subvenciones de la Administración de Alimentos y Medicamentos, Johnson & Johnson, el Consorcio de Innovación de Dispositivos Médicos, la Agencia de Investigación y Calidad en Salud, y el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre. Fue testigo experto en una demanda ´qui tam´ que alegaba violaciones de la Ley de Reclamaciones Falsas y la ley antisoborno contra Biogen, que se resolvió en 2022. El Dr. Mitchell no reportó relaciones financieras relevantes. El Dr. Gyawali reportó un rol de consultoría o asesoría con Vivio Health. La Dra. Fugh-Berman reportó ser testigo experta para demandantes de quejas sobre prácticas de marketing de fármacos y dispositivos.

Este artículo fue publicado originalmente en MDedge.com, parte de la Red Profesional de Medscape