Políticas, Regulación, Registro y Diseminación de Resultados

Cómo hacer ensayos clínicos oncológicos multirregionales (borrador, 16 de septiembre de 2024 [1]
Como su nombre indica, esta guía, cuando esté finalizada, hará recomendaciones para que los patrocinadores realicen ensayos clínicos multirregionales (MRCT, por sus siglas en inglés) que puedan utilizar para respaldar las solicitudes de comercialización de productos oncológicos. Un MRCT es un estudio que se lleva a cabo en más de una región bajo un único protocolo, en el cual “región” se define como una área geográfica, país o región regulatoria.

La proporción de participantes estadounidenses en los MRCT ha disminuido, lo que puede generar dudas sobre la aplicabilidad de los resultados a la población de EE UU. La nueva guía amplía los principios que los MRCT deben respetar, y aporta recomendaciones para mejorar la planificación, el diseño, la realización y el análisis de los MRCT en oncología.

El doctor Richard Pazdur, director del Centro de Excelencia en Oncología de la FDA y director interino de la Oficina de Enfermedades Oncológicas del Centro de Evaluación e Investigación de Medicamentos de la FDA dijo. “La nueva guía, no solo respaldará la revisión por parte de la agencia de los datos generados a partir de los ensayos clínicos multirregionales, sino que también ayudará a los patrocinadores a mejorar la generalizabilidad y aplicabilidad de los resultados de estos ensayos a la población y a la práctica médica en EE UU”.

La FDA recomienda a los patrocinadores que como mínimo consideren [2, 3]:

1. factores relacionados con el paciente (p. ej., exposición a factores de riesgo de enfermedad, antecedentes genéticos ancestrales);
2. factores relacionados con la enfermedad (por ejemplo, prevalencia de subtipos de enfermedad, frecuencia y distribución de ciertos factores que puedan intervenir en la oncogénes);
3. el sistema de atención médica, que puede afectar los tratamientos recibidos previamente y los tratamientos disponibles después de la investigación clínica; y
4. los factores socioculturales (p. ej., dietas, creencias culturales con respecto al uso de terapias “alternativas” para tratar el cáncer).

En la medida de lo posible, los patrocinadores deben inscribir una cantidad suficiente de participantes estadounidenses. Siempre que sea posible, el grupo control debe reflejar el estándar de atención en EE UU, para garantizar que los resultados del ensayo sean aplicables a la población estadounidense. Los patrocinadores deben crear un plan de análisis que incluya una estimación de los efectos del tratamiento a nivel regional y el razonamiento detrás de las estimaciones, así como una descripción y justificación de las estrategias de tratamiento que se han utilizado en cada región [3].

Se recomienda que los patrocinadores consulten con la FDA y con las agencias reguladoras de otras jurisdicciones.

Guía para los ensayos clínicos descentralizados (versión final, septiembre 2024) [4]
La FDA define los ensayos clínicos descentralizados como aquellos que se llevan a cabo en lugares no tradicionales, como el hogar de un participante o en un centro de atención médica habitual. Los proveedores e instalaciones de laboratorio clínico locales pueden usarse en un ensayo con elementos descentralizados para gestionar a los participantes del ensayo; y para recabar datos se pueden usar tecnologías de salud digital y telesalud o visitas domiciliarias por personal que realiza ensayos o proveedores de atención médica que residen en la localidad.

Los ensayos clínicos con elementos descentralizados pueden presentar desafíos únicos en cuanto a su viabilidad, diseño, implementación y análisis. La FDA ofrece recomendaciones que, entre otras, incluyen [2]:

• Cuando las visitas y otras actividades relacionadas con los ensayos clínicos son a distancia, los patrocinadores o investigadores deben considerar:
  1. la idoneidad de telesalud en comparación con las visitas en persona;
  2. la protección de la privacidad de los participantes;
  3. el uso de personal especializado en ensayos o profesionales de la salud locales capacitados para realizar visitas a persona y otras actividades relacionadas con los ensayos;
  4. el procedimiento para evaluar y gestionar los eventos adversos identificados de forma remota; y
  5. el cumplimiento de las leyes estatales y extranjeras que rigen la telesalud.
• Tecnologías de salud digital. Los patrocinadores o investigadores deben consultar los recursos que tiene la FDA relacionados con el uso de datos digitales de salud en ensayos clínicos, como la guía “Tecnologías de salud digital para la adquisición remota de datos en investigaciones clínicas”. También deben asegurarse de que los datos digitales estén disponibles y sean adecuadas para que los utilicen todos los participantes en el ensayo.
• Monitoreo de seguridad. Los patrocinadores deben desarrollar un plan de monitoreo de los profesionales de la salud que están en contacto con los participantes, vigilar la integridad de los datos recabados e implementar mecanismos que garanticen que los eventos adversos y los errores de medicación se notifiquen y se aborden adecuadamente.

La guía también incluye las recomendaciones sobre:

1. el diseño y realización de estudios descentralizados
2. los roles y responsabilidades de los patrocinadores e investigadores. Por ejemplo, los investigadores deben revisar los datos que recaben los profesionales sanitarios locales y hacer un seguimiento de los datos que falten, sean preocupantes o parezcan erróneos, y deben asegurarse de que las actividades de los profesionales sanitarios locales se lleven a cabo de conformidad con los documentos del estudio y las normas aplicables de la FDA. los patrocinadores son responsables de garantizar las cualificaciones de las redes de profesionales sanitarios contratados localmente para realizar tareas relacionadas con los ensayos. La FDA también recomienda que los patrocinadores mantengan un registro de estas redes y otros proveedores de servicios contratados, incluyendo sus funciones y actividades asignadas [3].
3. la supervisión de la FDA (inspectores y evaluaciones regulatorias remotas);
4. el consentimiento informado y supervisión por el CEI;
5. los productos en investigación en un ensayo clínico descentralizado;
6. el empaquetado y envío de productos en investigación; y
7. los sistemas electrónicos para gestionar el estudio descentralizado.

Guía para la integración de ensayos controlados aleatorios de medicamentos y productos biológicos en la práctica clínica habitual (borrador, 17 de septiembre de 2024) [5].
Con esta guía, la FDA deja claro su compromiso con promover el uso de datos de la práctica clínica en las solicitudes de comercialización de medicamentos nuevos, aunque estos estudios también se pueden realizar con medicamentos aprobados (por ejemplo, cuando se estudian nuevas indicaciones o nuevas poblaciones) [3], como se vio cuando la FDA aprobó en 2020 de tocilizumab (el medicamento para la artritis reumatoide de Genentech, Actemra) para el tratamiento de pacientes hospitalizados con covid-19 en base a datos de la práctica clínica del Reino Unido.

Cuando se realiza este tipo de estudios con medicamentos que no se han comercializado, se debe tener información bastante completa sobre su patrón de seguridad, y eso ocurre cuando por ejemplo el producto en experimentación pertenece a una clase existente, o su seguridad ya está bien caracterizada a partir de ensayos previos.

Esta guía respalda la realización de ensayos clínicos con protocolos y procedimientos simplificados que se centran en la recopilación de datos esenciales, lo que permite su integración en la práctica clínica rutinaria. Estos llamados “ensayos en el lugar punto de la atención” o “ensayos grandes y simples” pueden mejorar la comodidad y la accesibilidad para los participantes del ensayo. Estos ensayos siguen estando sujetos a las regulaciones de consentimiento informado de la FDA y requieren la supervisión de un CEI.

La guía distingue entre las actividades que pueden realizar los profesionales sanitarios locales, y que deben realizar los investigadores, los subinvestigadores u otro personal del ensayo por que “contribuyen de manera directa y significativa a los datos del ensayo y requieren capacitación específica del estudio o conocimiento detallado del protocolo” [3].

Al trasladar los ensayos clínicos a entornos de práctica clínica, la FDA recomienda que los patrocinadores consideren los siguientes aspectos, entre otros [2,3]:

• El papel de los patrocinadores, las instituciones de atención médica, los investigadores clínicos y los profesionales sanitarios locales.

  Los patrocinadores deben, entre otras cosas:

  1. ejecutar acuerdos que establezcan las responsabilidades y las tareas relacionadas con el ensayo que realizarán las instituciones de atención médica y los profesionales sanitarios locales; y
  2. asegurarse de que las instituciones de atención médica y los profesionales sanitarios locales tengan las credenciales y la calificación adecuadas para participar en la investigación.

     Los investigadores deben supervisar a los proveedores locales de atención médica.

• Utilizar un enfoque de calidad por diseño. La calidad por diseño para garantizar la calidad, la integridad y la precisión de los datos del ensayo. El enfoque de calidad por diseño es aquel en que el proceso de diseño del ensayo se centra en la identificación de factores que son clave para garantizar la calidad del estudio, la determinación prospectiva de los riesgos que amenazan la integridad de esos factores y, según sea necesario, la incorporación de elementos para mitigar estos riesgos. La FDA recomienda que los patrocinadores incorporen una flexibilidad adecuada en los protocolos de los ensayos clínicos de rutina para dar cabida, entre otras cosas, a la variación en el desempeño de la atención clínica, así como a la posible necesidad de recopilar datos complementarios. El seguimiento basado en el riesgo que realiza un patrocinador de las actividades del ensayo debe abordar los factores críticos para la calidad que se hayan identificado.

  La FDA señala que algunos ensayos clínicos controlados y aleatorios pueden no ser apropiados para su integración en entornos de práctica clínica.

  Si los profesionales sanitarios locales no pueden realizar todas las actividades relacionadas con el ensayo, la FDA deja abierta la posibilidad de que los patrocinadores adopten un enfoque híbrido que “combine los datos aportados por los profesionales sanitarios locales mientras otros procedimientos específicos los realiza el personal del ensayo”.

Guía de preguntas y respuestas sobre el uso de historias clínicas electrónicas en ensayos clínicos [6]
Esta guía pretende ayudar a los patrocinadores e investigadores clínicos a cumplir con la normativa para los registros electrónicos que se utilicen en ensayos clínicos, según la Parte 11 del Título 21 del CFR.

Según informa Regulatory News [7], la guía se aplica al uso de sistemas electrónicos en investigaciones clínicas de productos médicos, alimentos, productos de tabaco y nuevos medicamentos para animales. Incluye 29 preguntas y respuestas sobre registros electrónicos, sistemas electrónicos implementados por entidades reguladas, proveedores de servicios de tecnología de la información y tecnología de salud digital, así como un glosario y un apéndice que incluye referencias de la FDA.

La FDA dijo esta guía actualiza las recomendaciones para aplicar e implementar controles de integridad y seguridad de datos y amplía las recomendaciones sobre el enfoque basado en el riesgo para la validación de sistemas electrónicos que se describieron en la guía de agosto de 2003 sobre firmas electrónicas.

Los registros médicos electrónicos pueden incluir registros de admisión hospitalaria, registros de farmacia, registros de laboratorio y registros de imágenes creados durante el curso de la atención al paciente que se utilizan para respaldar las solicitudes de comercialización.

Optimización de la dosis de medicamentos recetados para uso humano y productos biológicos para el tratamiento de enfermedades oncológicas: guía para la industria [8]
Esta guía tiene como objetivo ayudar a los patrocinadores a identificar una o más dosis optimizadas de medicamentos de venta con receta para uso humano o productos biológicos para el tratamiento de enfermedades oncológicas durante el desarrollo clínico, antes de presentar una solicitud de comercialización para una nueva indicación o uso. Esta guía no aborda la selección de la dosis inicial para los primeros ensayos en humanos, ni la optimización de la dosis de radiofármacos, productos de terapia celular y génica, oncolíticos, microbiota o vacunas contra el cáncer, ni aborda específicamente el desarrollo de medicamentos pediátricos.

La guía final hace énfasis en la disponibilidad de la FDA para proporcionar asesoramiento específico sobre productos, ya que no existe un enfoque único para todos, y claridad en la recopilación y análisis de datos farmacológicos clave.