Gestão dos Ensaios Clínicos, Metodologia, Custos e Conflitos de Interesse

Resumo
Importância: A prestação ideal dos serviços médicos, tanto agora como no futuro, requer um ciclo contínuo de geração, difusão e assimilação de conhecimentos relacionados à melhor forma de prestar os serviços, não apenas determinando quais intervenções funcionam, mas também a melhor maneira de garantir que sejam oferecidas a quem precisa delas. O ensaio clínico randomizado (ECR) é o instrumento mais rigoroso para determinar o que funciona na atenção médica. No entanto, graves problemas na forma como os Ensaios Clínicos são realizados e a falta de integração dos Ensaios Clínicos nos serviços de saúde comprometem a capacidade da medicina de servir melhor à sociedade.

Observações: Na maioria dos países ricos em recursos, os Ensaios Clínicos e as empresas de prestação de serviços de saúde operam como entidades separadas, com objetivos, infraestrutura e incentivos distintos. Consequentemente, os ECRs costumam ser pouco pertinentes e pouco responsivos às necessidades dos pacientes e dos responsáveis pela prestação de serviços. Ao mesmo tempo, os sistemas de prestação de serviços de saúde muitas vezes se distanciam dos Ensaios Clínicos e não conseguem incorporar rapidamente o conhecimento gerado a partir dos ECRs na prática clínica.

Embora esses problemas sejam antigos, o que se aprendeu com a pandemia de covid-19 tornou-os mais urgentes. Há maior conscientização sobre o impacto desproporcional da falta de acesso das populações vulneráveis a uma atenção de qualidade, e reconhece-se que a revolução digital oferece uma oportunidade sem precedentes para melhorar o atendimento médico. Existem quatro áreas principais que precisam ser aprimoradas.

Em primeiro lugar, especialmente nos EUA, é necessária maior clareza para garantir a regulamentação e supervisão adequadas da ciência relacionada à implementação, aprimorar a qualidade, os Ensaios Clínicos integrados e sistemas de saúde que incorporem novos conhecimentos.

Em segundo lugar, são necessários mais desenhos de estudo que incorporem melhorias na eficiência estatística e logística, reduzindo a carga para participantes e médicos, permitindo que os ensaios sejam mais inteligentes, seguros e rápidos.

Em terceiro lugar, os ECRs poderiam ser consideravelmente mais responsivos e eficientes se fossem melhor integrados aos prontuários eletrônicos de saúde. No entanto, esse avanço exige primeiro a adoção de mais padrões e processos projetados para garantir que os dados de saúde sejam confiáveis e precisos, e que possam ser transferidos de maneira responsável e eficiente entre plataformas e organizações.

Em quarto lugar, para abordar os problemas descritos anteriormente, é necessário alinhar as partes interessadas nos Ensaios Clínicos e as empresas de prestação de serviços de saúde por meio de incentivos financeiros e não financeiros, que poderiam ser estabelecidos por meio de uma nova legislação. Existem soluções para cada um desses problemas, e há exemplos de sucesso para cada um deles, mas não foram implementados em uma escala adequada.

Conclusões e relevância: Pode-se argumentar que o abismo entre a atenção atual e a que poderia ser prestada nunca foi tão grande. Um fator-chave é que as duas vertentes da geração e implementação de conhecimento, os Ensaios Clínicos e as empresas de prestação de serviços de saúde, funcionam como uma casa dividida. Uma melhor integração desses dois mundos é fundamental para acelerar a melhoria na prestação de serviços de saúde.

Nota de Salud y Fármacos. Jeff Craven [1] fez um comentário sobre esse evento em que destacou o seguinte:

Há bastante incerteza em algumas áreas clínicas, apesar dos 40.000 ECRs registrados todos os anos no ClinicalTrials.gov, e afirmou que as diretrizes de tratamento publicadas pelo Grupo de Trabalho de Serviços Preventivos dos EUA e pelas sociedades médicas geralmente se baseiam na opinião de especialistas e fazem referência a poucos ECRs de alta qualidade em suas recomendações.

Grande parte do problema é que os ECRs são realizados em ambientes muito controlados e inscrevem participantes que não se assemelham à população maior de pacientes que sofrem de uma condição. Por outro lado, os ECRs podem fornecer respostas amplas que podem ajudar os pacientes como um todo, mas serem prejudiciais para certas populações de pacientes.

A natureza isolada dos ecossistemas de Ensaios Clínicos e da prestação de cuidados de saúde significa que os médicos não estão implementando os resultados dos ECRs, e os ECRs não respondem a perguntas que conduziriam a melhorias no ambiente clínico.

Para serem relevantes e responsivos, os ECRs devem abordar as questões corretas e serem oportunos, seguros e eficientes. Eles também devem ser integrados ao atendimento de forma que garantam mudanças na atenção em resposta a resultados significativos dos ensaios.

É necessário que o desenho do estudo seja centrado no paciente e na comunidade. “Para que os ECRs sejam mais relevantes e respondam melhor às necessidades dos pacientes, os pacientes e as comunidades devem participar na seleção, na estratégia e no design dos ensaios”, explicaram os autores. Isso inclui olhar para outras indústrias, que empregam testes A/B, e observar quais desenhos de estudo inovadores tiveram sucesso, como os ensaios de plataforma adaptativa vistos nos Ensaios Clínicos RECOVERY e REMAP-CAP COVID-19, que permitem que os pesquisadores adicionem perguntas de estudo como emendas ao estudo, em vez de realizar um ensaio completamente novo.

Funcionários da FDA (Ali Abbasi, Lesley Curtis e o comissário da FDA, Robert Califf) disseram que a pesquisa clínica pragmática é um bom “meio-termo” entre os ECRs e os estudos observacionais para responder a questões clínicas após a autorização de comercialização e “merece muito mais atenção e ênfase”.

“Esse tipo de pesquisa é especialmente promissor quando integrado aos sistemas de saúde, onde pode ajudar os pesquisadores a evitar alguns dos inconvenientes mais críticos dos Ensaios Clínicos ‘tradicionais’, como seus custos substanciais, às vezes proibitivos, bem como a perda de representatividade diversa que pode surgir da realização de ensaios em ambientes que não representam todos os contextos de prática clínica e populações de pacientes”, disseram.

A FDA está interessada na pesquisa clínica pragmática, nas áreas de resposta a questões clínicas em estudos pós-comercialização, avaliação da edição genética para doenças raras e em doenças crônicas como diabetes, obesidade e Alzheimer.

“A pesquisa clínica pragmática pode informar as decisões regulatórias e, ao mesmo tempo, apoiar pacientes, médicos, sistemas de saúde e pagadores a fazer uma avaliação da eficácia comparativa dos tratamentos e tomar decisões sobre o valor relativo das diferentes intervenções”, disseram os funcionários da FDA.