Organismos Internacionales

La creación de un “centro de ARNm” en Sudáfrica para aumentar la capacidad para desarrollar vacunas en los países de medianos y bajos ingresos durante la pandemia de covid-19, tuvo una gran aceptación por considerarse una solución a la falta de capacidad de fabricación en África [1].

Sin embargo, tres años después de su creación, en junio de 2021, el centro se enfrenta a incertidumbres, riesgos y carencias, como la posibilidad de que se convierta simplemente en una “solución tecnológica” que mantenga el statu quo, en lugar de una auténtica transferencia de conocimientos y de capacidades a los países de medianos y bajos ingresos, según un informe publicado recientemente [2].

Sus autores, el profesor Matthew Herder, catedrático de Salud Pública Aplicada de la Universidad de Dalhousie en Canadá, y Ximena Benavides, de la Universidad de Yale en EE UU, basan sus observaciones en entrevistas con 35 actores clave y en numerosos documentos [3], algunos de los cuales se obtuvieron mediante una solicitud de acceso a la información al gobierno canadiense.

El centro es una iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Banco de Patentes de Medicamentos (Medicines Patent Pool o MPP). Ante la incapacidad de los países de ingresos altos para compartir sus vacunas covid-19, en un momento de extrema necesidad, la OMS y el Banco de Patentes de Medicamentos seleccionaron a un consorcio sudafricano formado por la empresa biofarmacéutica Afrigen Biologics, el fabricante de vacunas Biovac y el Consejo de Investigación Médica de Sudáfrica como su socio para poner en marcha una instalación capaz de desarrollar y producir vacunas de ARNm en países de medianos y bajos ingresos.

Una vez hecho esto, debían enseñar a otros grupos establecidos de países de medianos y bajos ingresos de todo el mundo (spoke countries) a hacer lo mismo.

El programa de ARNm incluye actualmente al consorcio sudafricano y a otros 14 socios procedentes de países de medianos y bajos ingresos.

Los socios actuales del programa ARNm

Defender la transferencia voluntaria de propiedad intelectual
Pero, según los autores, la forma en que se dirige y funciona el centro no transfiere suficientemente poder y capacidad a los países de ingresos medianos y bajos.

“Los creadores del programa operan dentro del sistema existente de producción biofarmacéutica y, al mismo tiempo, preservan su propio control sobre el diseño del programa y las medidas preferidas para remediar las deficiencias en el acceso equitativo a las intervenciones basadas en el ARNm”, afirman.

“En particular, el Banco de Patentes de Medicamentos sigue defendiendo la concesión voluntaria de licencias (de propiedad intelectual) como medio óptimo para mejorar la capacidad de producción local en los países de medianos y bajos ingresos, a pesar de que ese mecanismo no atrajo la colaboración de los fabricantes de ARNm más establecidos en el contexto de covid-19, y de que frenó la adopción de una estrategia integral más transformadora de la I+D y la manufactura”.

Los autores también sostienen que los “resultados tecnológicos” del programa son inciertos a menos que se produzca “una reforma significativa y un esfuerzo concertado para redistribuir no solo la propiedad intelectual, sino también cierto control a los actores de los países de medianos y bajos ingresos”.

Sin ellos “existe un riesgo significativo de que el programa, que según la OMS y el Banco de Patentes de Medicamentos es un esfuerzo colectivo para mejorar la capacidad de fabricación en los países de medianos y bajos ingresos para beneficio de estos mismos países, no resuelva el problema del acceso equitativo a la innovación biofarmacéutica”.

“En línea con el statu quo”
Aunque el programa de ARNm puede mejorar el intercambio de conocimientos, observan los autores, se ha desarrollado “en consonancia con el statu quo” de la producción biofarmacéutica mundial.

Esto incluye “condiciones débiles en torno a la asequibilidad de los productos, la libertad de los participantes para establecer acuerdos con terceros y la aceptación de la competencia basada en el mercado”, afirman.

La OMS y el Banco de Patentes de Medicamentos también ejercen un “control riguroso sobre el programa”, lo que “evoca la dinámica que suele estar en juego en la salud global, en detrimento de la capacitación para que los fabricantes de los países de medianos y bajos ingresos generen productos de ARNm, en respuesta a las necesidades locales en materia de salud”, afirman.

Por ejemplo, el Banco de Patentes de Medicamentos ha creado su propia unidad de transferencia de tecnología para gestionarla en el marco del programa de ARNm. Pero normalmente, la tecnología se transfiere de quien tenga experiencia directa utilizándola a otra entidad, mediante el intercambio de conocimientos prácticos.

“He trabajado más de 30 años en la industria. No hay ningún grupo a distancia que transfiera tecnología. Si un grupo va a hacer transferencia de tecnología, tiene que estar en la instalación que va a compartir la tecnología”, dijo un participante a los autores.

Los donantes del centro —Francia, la Comisión Europea, Alemania, Noruega, Bélgica, Canadá, Sudáfrica y la Unión Africana— han destinado US$117 millones al programa (de los cuales hasta el momento se han recibido US$89 millones).

Pero algunos de los países de ingresos altos que han invertido en el programa de ARNm también han planteado exigencias que han dado forma al programa. Canadá, por ejemplo, estipuló que su financiación se destinara únicamente al centro de Ciudad del Cabo y a otros cuatro países: Senegal, Nigeria, Kenia y Bangladesh.

“Según uno de los participantes en la entrevista, aunque los países de ingresos altos apoyan la transferencia de tecnología a los países de medianos y bajos ingresos, preferirían que dichas transferencias no incluyeran las aspectos tecnológicos más fundamentales de la producción de vacunas de ARNm, incluyendo las novedosas nanopartículas lipídicas y antígenos”, señalan los autores.

Acuerdos jurídicos contradictorios y silencio sobre los precios
El informe señala que el Banco de Patentes de Medicamentos ha elaborado una serie de acuerdos jurídicos que incluyen un modelo de transferencia de tecnología en el que se concede a los países de medianos y bajos ingresos una “licencia no exclusiva, exenta de regalías, no sublicenciable, notransferible, irrevocable y totalmente pagada” sobre la tecnología.

También obtienen acceso a cualquier derecho que posean Afrigen y Biovac “para fabricar, o hacer fabricar, utilizar, poner a la venta, vender, hacer vender, exportar o importar” productos en sus respectivos territorios y en otros países de medianos y bajos ingresos.

A cambio, los países de medianos y bajos ingresos deben conceder al Banco de Patentes de Medicamentos una licencia mundial, no exclusiva y libre de regalías sobre los datos y las invenciones, para “facilitar el desarrollo y el acceso equitativo a las tecnologías para la salud”.

La empresa brasileña Bio-Manguinhos ha rechazado la idea de que la tecnología que ha desarrollado con financiación del gobierno brasileño “pase a fabricantes de los países de medianos y bajos ingresos participantes —que, en algunos casos, son entidades comerciales con ánimo de lucro— sin recibir nada a cambio”, y su responsable, Patricia Neves, lo ha calificado como una “injusticia”.

Sudáfrica también impugnó la ausencia de regalías, y su acuerdo con el Banco de Patentes de Medicamentos establece que cualquier licencia puede incluir un “sacrificio de regalías”.

Por su parte, la empresa indonesia BioFarma negoció el derecho a vender productos a países de ingresos altos.

“El Banco de Patentes de Medicamentos tampoco exigió que los productos de ARNm resultantes tuvieran un precio asequible para las poblaciones necesitadas, salvo en el caso de una emergencia de salud pública de importancia internacional (ESPII))”, señalan los autores.

Si un producto de ARNm desarrollado por un socio de un país de medianos y bajos ingresos se destina a una ESPII, no puede cobrar más que el gasto de producción más un aumento de precio del 20%.

“Hasta ahora, el Banco de Patentes de Medicamentos no ha intervenido en la fijación de precios. Nuestro modelo se basa en la competencia, y está claro que posiblemente se lo estemos dando a 15 empresas de todo el mundo”, declaró Charles Gore, director ejecutivo del Banco de Patentes de Medicamentos, a los autores.

En respuesta, los autores observan que el Banco de Patentes de Medicamentos “parece sentirse cómodo confiando en la libre competencia de mercado entre los fabricantes de los países de medianos y bajos ingresos, en lugar de imponer cláusulas de asequibilidad cuando se trata de productos generados gracias a la participación en el programa de ARNm”.

Más allá de la covid
La profesora Petro Terblanche de Afrigen solo tardó dos meses en desarrollar una vacuna de ARNm contra la covid-19, basándose en gran medida en una “receta” de Moderna publicada en línea [4]. Desde entonces ha transferido estos conocimientos a instalaciones de países como Bangladesh, Serbia y Brasil.

Pero la urgencia relacionada con la covid-19 ha pasado. Ahora se considera crucial para la sostenibilidad general del programa ampliar el interés hacia las fases iniciales, dado que la demanda de vacunas contra la covid-19 es limitada.

En una reunión celebrada en Bangkok a finales de 2023, funcionarios de la OMS y del Banco de Patentes de Medicamentos esbozaron “posibles subconsorcios —con la participación de socios tanto dentro como fuera del programa— centrados en la I+D en torno a patógenos de interés compartido en la región”, según los autores.

Afrigen se está centrando cada vez más en el desarrollo de tecnologías de segunda generación, que son importantes para la producción de ARNm —como las nuevas nanopartículas lipídicas— y en nuevas enfermedades de interés —como la tuberculosis, la malaria y el VIH—.

“La cuestión crítica es si la financiación que se ha conseguido para el programa, y que apoya el desarrollo de estas tecnologías de ARNm de segunda generación, se ha convertido en un conjunto compartido de compromisos orientados a mejorar el acceso equitativo”, señalan los autores.

Aunque Afrigen se centró en el desarrollo de productos de ARNm para potencialmente 11 enfermedades, sus propuestas centradas en la fiebre de Lassa, el virus respiratorio sincitial (VRS) y otras enfermedades han sido rechazadas por diversos financiadores.

Terblanche ha admitido que “ahora se verá obligada a priorizar” en favor de las recompensas del mercado, sobre todo teniendo en cuenta que el Banco de Patentes de Medicamentos espera que el programa sea “autosostenible” en el 2026 [5].

Pero en Sudáfrica, y otros países de medianos y bajos ingresos, se están presentando cada vez más “patentes de uso” que reivindican la propiedad intelectual sobre el uso de la tecnología del ARNm, y que amenazan con bloquear los planes de I+D de Afrigen y sus socios.

Martin Friede, de la OMS, recuerda cómo algunas de las empresas que participaron en el centro de vacunas contra la gripe cancelaron posteriormente la producción, y estima que, si un grupo de fabricantes de países de medianos y bajos ingresos consiguen fabricar vacunas de ARNm, el programa será – en términos generales – un éxito.

Por su parte, Gore, del Banco de Patentes de Medicamentos, señaló: “estamos financiando (a Afrigen) para que desarrolle y luego difunda (la tecnología)”, pero “no tienen (todavía) un modelo de negocio”.

Marie-Paule Kieny, del Banco de Patentes de Medicamentos, cree que, probablemente, Afrigen acabará cediendo a las fuerzas del mercado: “Realmente, el centro está ahí para mejorar y establecer una primera plataforma, y para ayudar con una primera línea de producción. Después de eso, somos plenamente conscientes de que Afrigen es una empresa privada; en un momento dado tratarán de encontrar a alguien que los compre y obtendrán las ganancias”, dijo a los autores.

Falta de imaginación
Pero los autores describen que la “salida casi inevitable de Afrigen a los ojos de quienes diseñaron el programa” es un indicio del “fracaso subyacente para imaginar cómo se gestiona un programa de ARNm”.

Contar con estructuras de gobernanza más “inclusivas y descentralizadas” podría “proteger iniciativas, como el programa de ARNm, de los riesgos y limitaciones que representan los actores que dominan el mercado”.

Esta estructura descentralizada podría involucrar a “representantes de los países participantes de medianos y bajos ingresos, con capacidad para dirigir la I+D del programa hacia la población local”, en la gobernanza general y en la toma de decisiones cotidianas, argumentan.

“En segundo lugar, múltiples actores tendrían que convertirse en centros regionales de ARNm —como se planeó originalmente— para mitigar el riesgo de que el fracaso de una organización (o su adquisición por un actor externo) pudiera poner en riesgo el programa completo”, argumentan.

“En su lugar, la OMS y el Banco de Patentes de Medicamentos internalizaron la toma de decisiones del programa en dos comités elegidos cuidadosamente (el Comité de Revisión Científica y Técnica y el Comité Asesor Científico del ARNm), contaron con actores privados como Afrigen para desempeñar roles cruciales, mantuvieron su criterio sobre los proyectos y las asociaciones con otras entidades y limitaron las aportaciones de los gobiernos de los países de medianos y bajos ingresos y de la sociedad civil durante los dos primeros años de funcionamiento del programa”, señalan.

“Queda por ver si el Banco de Patentes de Medicamentos —que ha escalado posiciones en la esfera de la salud global durante la pandemia gracias a su papel como lider de todo el programa de ARNm— cederá con el tiempo parte de su control y tomará las medidas necesarias para facultar verdaderamente a los fabricantes de países de medianos y bajos ingresos”, observan.

Health Policy Watch publicará próximamente una entrevista con el Banco de Patentes de Medicamentos responidendo a estas conclusiones.

Nota de Salud y Fármacos: Brook Baker al comentar este articulo hizo las siguientes aclaraciones:

Hay una gran cantidad de ideas valiosas en esta evaluación crítica del Programa de Transferencia de Tecnología de ARNm, incluyendo muchos elementos (analizados insuficientemente) de sus distintos acuerdos legales. Su análisis del control operativo por parte de la OMS y, especialmente, por el Banco de Patentes de Medicamentos, incluyendo —innecesariamente— el control sobre la transferencia de tecnología, es convincente. Asimismo, su crítica referente a la ausencia de condiciones de acceso asequible es acertada, al igual que sus demandas en pro de una mayor transparencia y uniformidad en los acuerdos de licencia. No obstante, estoy en desacuerdo principalmente con cuatro elementos del análisis.

En primer lugar, el análisis parece sugerir que los creadores de las iniciativas han dejado de lado, hasta cierto punto, a los países de medianos y bajos ingresos. Puede que haya algo de verdad en ello, pero también es cierto que los gobiernos se han excluido a sí mismos. Los países miembros, en general, no están invirtiendo en el Programa, aunque algunos pueden estar subvencionando a entidades colaboradoras, ya sea porque son de propiedad pública, como Brasil, o porque la política industrial y las preocupaciones en materia de salud les impulsan a hacerlo. Sin embargo, no están aportando financiación básica, ni se han comprometido públicamente a realizar adquisiciones, ni han anunciado todavía algún programa de políticas e inversiones para contribuir a garantizar el éxito del Programa.

Igual de problemático es el hecho de que los países aún no han mostrado su firme determinación de ayudar a garantizar la libertad de acción, apoyando a los países socios (spoke countries) con licencias obligatorias que les permitan abrirse paso a través de la maraña de perennización de patentes que las grandes empresas biofarmacéuticas están erigiendo en torno a sus imperios de patentes de ARNm preexistentes. Del mismo modo, no están haciendo esfuerzos para superar las barreras del secreto comercial que ralentizan el camino hacia el desarrollo y la comercialización del producto. Sin embargo, los países podrían ir aún más lejos; podrían comprometer recursos públicos y determinación política y políticas para convertirse en socios de pleno derecho en el esfuerzo por desarrollar las tecnologías y productos de ARNm necesarios, y garantizar un acceso equitativo y asequible en sus propios países y, con suerte, en agrupaciones regionales más amplias. No creo que sean el Banco de Patentes de Medicamentos o la OMS los que impiden que se cumplan los compromisos de los países de medianos y bajos ingresos. Es su propia falta de visión de futuro y su apego ideológico al fundamentalismo neoliberal de mercado lo que les aleja de construir un proyecto basado en los resultados en materia de salud y no en una política industrial centrada en el sector privado.

En segundo lugar, la crítica sugiere que se debería dar más libertad a las entidades de los países socios (spoke partners) y que ellos mismos crearían un sistema armonioso para compartir los resultados de I+D y garantizar el acceso equitativo y asequible. Afrigen, bajo su actual dirección, parece personificar esta ética, pero hay pocas razones para pensar que no todos los socios estén motivados por objetivos y rendimientos comerciales. Por mucho que queramos que este proyecto tenga éxito, no podemos idealizar a las empresas que están involucradas. Por sí solas ¿podrían o habrían ideado algo siquiera remotamente parecido al Programa? ¿aceptarían una fijación de precios asequibles, en lugar de una fijación de precios escalonados y depredadores en función de lo que podrían tolerar los mercados locales/regionales y privados/públicos? Incluso, si de algún modo hubieran conseguido reunirse en la misma sala para negociar un acuerdo a partes iguales, ¿sería notablemente diferente de lo que ideó el Banco de Patentes de Medicamentos?

En tercer lugar, en la crítica se muestra una preocupación excesiva porque los socios conservan el derecho (valioso desde el punto de vista comercial) a conceder licencias de propiedad intelectual fuera del Programa a las grandes empresas farmacéuticas de los países de altos ingresos. Si alguna de estas empresas detuviera su propia producción para venderla a nivel nacional, regional o a todos los países de medianos y bajos ingresos, esto supondría sin duda una gran pérdida y, en la medida de lo posible, se debería evitar. Pero, de todos modos, la mayoría de los socios conservan el derecho a vender sus “invenciones” de ARNm en los países de ingresos altos. El hecho de que les resulte más rentable “recortar” regalías o vender en los países de ingresos altos no perjudica directamente a otros socios que, de todos modos, están excluidos de vender en los mercados de países de ingresos altos en virtud de los términos vigentes en el Banco de Patentes de Medicamentos. Puede que esté pasando por alto algún aspecto de lo que preocupa a los autores, pero no considero que conceder licencias sobre el derecho a producir y vender en los países de ingresos altos sea un defecto grave de diseño.

En cuarto lugar, el documento critica al Banco de Patentes de Medicamentos por defender las licencias voluntarias. El Banco de Patentes de Medicamentos ciertamente lo hace, aunque sus licencias voluntarias sean a menudo imperfectas. Pero el Banco de Patentes de Medicamentos nunca ha sugerido que las licencias voluntarias sean la única solución, especialmente para los países que suelen quedar excluidos. Aunque no “defiende” las licencias obligatorias, sí suele reconocer que pueden ser necesarios otros mecanismos, incluyendo medidas involuntarias. Más concretamente, el Banco de Patentes de Medicamentos, al contribuir a la creación del Programa no ha recurrido a las licencias voluntarias con las grandes empresas farmacéuticas, sino que ha contribuido a diseñar, también de forma imperfecta, un nuevo modelo para el intercambio de I+D en los países de medianos y bajos ingresos, y una solución parcial para generar capacidad local/regional de I+D y fabricación, mediante una serie de acuerdos estructurales. El defecto de diseño de no imponer condiciones de acceso asequibles y equitativas se atribuye acertadamente al Banco de Patentes de Medicamentos, pero no se trata tanto de una característica de su apoyo a las licencias voluntarias sino más bien de su timidez en cuanto a su capacidad para atraer a licenciatarios de genéricos.

Mi última inquietud es que las preocupaciones legítimas sobre las características del diseño, la participación y la gobernanza del Programa sugieran erróneamente que su éxito no debería contar con el apoyo de la comunidad que trabaja por el acceso. El Programa, incluso tal y como está diseñado, se aleja sustancialmente de la I+D aislada y del control unilateral de la producción y la distribución que caracteriza al modelo de las grandes empresas farmacéuticas. Se trata de un importante experimento en materia de cooperación Sur-Sur. Deberíamos esforzarnos por reformarlo y mejorarlo, pero esos esfuerzos no deberían dar lugar a que se sacrifique lo bueno para conseguir la perfección.

Brook K. Baker, Profesor Emérito, Facultad de Derecho de la Northeastern University
Analista principal de políticas, Health GAP (Health Global Access Project o Proyecto de Acceso Global a la Salud)